羅 盛 王求禹 張 錦 李 偉△ 于慧慧 秘玉清 徐景菊 王夢(mèng)雪

【提 要】 目的 分析全科團(tuán)隊(duì)成員社區(qū)老年慢性病管理現(xiàn)狀，找出全科團(tuán)隊(duì)成員在社區(qū)老年慢性病管理過程中存在的問題并識(shí)別其影響因素，為提升慢性病管理水平提供依據(jù)。方法 運(yùn)用率、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)描述性分析全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理現(xiàn)狀；運(yùn)用多重線性回歸和路徑分析識(shí)別全科團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)老年慢性病管理的影響因素及作用機(jī)制。結(jié)果 全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目總體開展情況得分為(68.88±16.20)分。各維度服務(wù)項(xiàng)目的得分情況從高到低依次為健康教育與促進(jìn)維度、慢病診斷與治療維度、慢病護(hù)理與康復(fù)維度。多因素分析結(jié)果顯示，全科團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工、知識(shí)技能、崗位培訓(xùn)、居民健康素養(yǎng)、聘用類型5個(gè)指標(biāo)是全科團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)老年慢性病管理的主要影響因素。結(jié)論 樣本地區(qū)已采取全科團(tuán)隊(duì)管理模式進(jìn)行社區(qū)老年慢性病管理，慢性病管理情況總體處于中等水平。需從制度層面、管理層面、個(gè)體層面實(shí)行改善措施，以優(yōu)化全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病管理。

國務(wù)院印發(fā)的《健康中國行動(dòng)(2019-2030年) 》顯示，我國60歲及以上老年人口達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，近1.8億老年人患有慢性病，且一人身患多種慢性病現(xiàn)象嚴(yán)重。慢性病的發(fā)病率及死亡率較高，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康，也成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。隨著慢性疾病嚴(yán)重程度的增加，實(shí)施科學(xué)有效的慢性病管理變得十分重要。世界衛(wèi)生組織提出，開展以社區(qū)為單位的綜合防治是防控慢性病的有效策略之一[3]。預(yù)防和減少慢性病的發(fā)生及降低慢性疾病負(fù)擔(dān)，已成為當(dāng)前社區(qū)慢性病管理工作的重點(diǎn)[4]。然而，目前的社區(qū)老年慢性病管理受碎片化管理模式及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的影響，存在管理信息系統(tǒng)還不健全、預(yù)防保健效果差、心理健康問題嚴(yán)重、醫(yī)療資源不足、服務(wù)項(xiàng)目不全面、居民自我健康管理意識(shí)差等問題[5-6]。為提高社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索開展的以全科醫(yī)生為核心，輔以社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師的全科團(tuán)隊(duì)管理模式，成為我國基層衛(wèi)生服務(wù)的主要形式之一[7]。本研究依據(jù)慢性病三級(jí)預(yù)防理論，從健康教育與促進(jìn)、慢病診斷與治療、慢病護(hù)理與康復(fù)三個(gè)維度，探究全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理現(xiàn)狀及優(yōu)化策略，為提高全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病管理水平提供理論與實(shí)證依據(jù)，以強(qiáng)化慢性病防控效果，降低慢性疾病負(fù)擔(dān)，提高慢病老年人的生存質(zhì)量。

資料與方法

1.研究對(duì)象

2.研究方法

根據(jù)課題組前期研究成果，在查閱國內(nèi)外與社區(qū)老年慢性病管理相關(guān)的文獻(xiàn)、法律法規(guī)、政策文件等，以及咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液蜕鐓^(qū)工作者的基礎(chǔ)上，科學(xué)地進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)與修正。問卷內(nèi)容包括：(1)全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)調(diào)查表，包括基本情況(性別、年齡、文化程度、職稱等)、工作情況(培訓(xùn)與教育情況、工作意向及福利待遇等情況)、全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)現(xiàn)狀(理論掌握能力評(píng)價(jià)、實(shí)踐操作能力評(píng)價(jià)、項(xiàng)目開展程度)；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理開展現(xiàn)狀調(diào)查表，包括機(jī)構(gòu)人員、基礎(chǔ)設(shè)施等基本情況、社區(qū)老年慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀。采用Cronbach′α系數(shù)、因子分析進(jìn)行問卷的信效度檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach′α=0.874，表明本問卷內(nèi)部一致性較好。KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.632>0.5，Bartlett 的球形檢驗(yàn)χ2=8673.16，P<0.001，主因子解釋了總變異的76.42%，表明本問卷結(jié)構(gòu)效度較好。(3)社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系：依據(jù)慢性病三級(jí)預(yù)防理論，將社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目劃分為健康教育與促進(jìn)、慢病診斷與治療、慢病護(hù)理與康復(fù)三個(gè)維度。經(jīng)過兩輪德爾菲專家咨詢，最終形成包括健康教育與促進(jìn)維度8項(xiàng)指標(biāo)、慢病診斷與治療維度6項(xiàng)指標(biāo)、慢病護(hù)理與康復(fù)維度6項(xiàng)指標(biāo)，共20項(xiàng)指標(biāo)的社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目指標(biāo)體系。經(jīng)檢驗(yàn)，Cronbach′α=0.853，表明項(xiàng)目指標(biāo)體系內(nèi)部一致性較好。KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.685>0.5，Bartlett的球形檢驗(yàn)χ2=8793.17，P<0.001，因子解釋了總變異的75.21%，表明本問卷結(jié)構(gòu)效度較好。依據(jù)構(gòu)建的指標(biāo)體系，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由全科團(tuán)隊(duì)成員對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行打分，開展程度從低到高為1～5分，得分范圍為20～100分。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0、AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用率、構(gòu)成比等指標(biāo)描述性分析全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理現(xiàn)狀；運(yùn)用多重線性回歸和路徑分析定量識(shí)別全科團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)老年慢性病管理的影響因素及作用機(jī)制。

結(jié) 果

1.基本情況

本研究共調(diào)查某市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)83所，從事社區(qū)老年慢性病管理工作的全科團(tuán)隊(duì)成員394名。其中，男性75人(19.00%)，女性319人(81.00%)，男女比為1：4.25；年齡最小為19歲，年齡最大為66歲，平均年齡為(35.27±9.3)歲，25～45歲年齡段的醫(yī)護(hù)人員居多；在婚289人(73.40%)，非在婚105人(26.60%)；本科及以上學(xué)歷者所占比重最大，占48.50%，高中及以下學(xué)歷者所占比重最?。?1.60%的衛(wèi)生人員所學(xué)專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)，135人(34.30%)為護(hù)理學(xué)，30人(7.60%)為公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)；正式在編人員192人(48.70%)，合同制員工160人(40.60%)，臨時(shí)員工42人(10.70%)；初級(jí)職稱人員占比最高，為172人(43.70%)，中級(jí)職稱人員115人(29.20%)，高級(jí)職稱人員占比最少，僅為11人(2.80%)。所調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的月工資收入主要集中在2000～4000元；在社區(qū)工作5年以上的醫(yī)護(hù)人員居多，為191人(48.50%)。大部分社區(qū)衛(wèi)生人員是由公立醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，296人(75.10%)在從事社區(qū)工作之前任職于各級(jí)公立醫(yī)院，而有98人(24.90%)在畢業(yè)后直接到社區(qū)機(jī)構(gòu)工作。

2.全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理開展情況

調(diào)查結(jié)果顯示，全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理服務(wù)項(xiàng)目總體開展情況得分為(68.88±16.20)分。各維度服務(wù)項(xiàng)目的得分情況從高到低依次為：健康教育與促進(jìn)、慢病診斷與治療、慢病護(hù)理與康復(fù)。具體如表1所示。

表1 社區(qū)老年慢性病管理項(xiàng)目開展情況

3.全科團(tuán)隊(duì)成員社區(qū)老年慢性病管理影響因素的單因素和多因素分析

以全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病管理開展總得分作為因變量，以全科團(tuán)隊(duì)成員的性別、年齡、婚姻狀況、職稱、文化程度、聘用類型、月收入、社區(qū)工作年限、崗位培訓(xùn)情況、收入滿意度、福利滿意度、激勵(lì)滿意度、績(jī)效考核滿意度、繼續(xù)工作意愿、社區(qū)慢性病管理發(fā)展前景、工作制約條件(衛(wèi)生人力資源缺乏、全科團(tuán)隊(duì)專業(yè)知識(shí)和技能欠缺、居民健康素養(yǎng)不高、衛(wèi)生資金不足、缺少業(yè)務(wù)場(chǎng)所)、全科團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)認(rèn)知總評(píng)價(jià)(職責(zé)分工明確、服務(wù)內(nèi)容熟悉、服務(wù)能力滿意)作為自變量，按照α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行方差分析或t檢驗(yàn)，共篩選出17個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(P<0.05)(見表2)。以全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理開展程度評(píng)價(jià)總得分作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的17個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行多重逐步線性回歸分析，其中無序多分類變量(聘用類型)以啞變量引入方程，設(shè)置變量進(jìn)入方程的納入標(biāo)準(zhǔn)sle=0.05，移除方程的排除標(biāo)準(zhǔn)sls=0.10。多重線性回歸模型的F統(tǒng)計(jì)量值為24.664，P<0.001，說明模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)共線性診斷，TOL>0.9，VIF<1.1，說明本回歸方程不存在共線性問題。結(jié)果顯示，職責(zé)分工、全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能、崗位培訓(xùn)、居民健康素養(yǎng)、聘用類型5個(gè)指標(biāo)進(jìn)入回歸方程，是影響全科團(tuán)隊(duì)成員開展社區(qū)老年慢性病管理的主要因素。其中，職責(zé)分工、知識(shí)技能和崗位培訓(xùn)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理開展程度的影響程度較大。變量賦值見表3，參數(shù)估計(jì)值如表4所示。

表2 單因素分析結(jié)果

表3 變量賦值說明

4.全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理影響因素路徑分析

利用AMOS 24.0軟件對(duì)上述具有相關(guān)性的因素進(jìn)行路徑分析，由效應(yīng)分解表可知，全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能、居民健康素養(yǎng)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理的開展產(chǎn)生直接影響，路徑系數(shù)分別為-0.23、-0.14。職責(zé)分工可直接對(duì)全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理的開展產(chǎn)生影響(-0.17)，還可通過全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能產(chǎn)生影響(-0.04)，總效應(yīng)為-0.21。崗位培訓(xùn)可直接對(duì)全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理的開展產(chǎn)生影響(-0.09)，還可通過全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能產(chǎn)生影響(-0.02)，總效應(yīng)為-0.11。根據(jù)變量矩陣與相關(guān)專業(yè)知識(shí)構(gòu)建模型，繪制模型圖。采用最大似然法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?，并通過修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，最終得到修正后的模型見圖1。

表4 多重逐步線性回歸分析參數(shù)估計(jì)值

圖1 全科團(tuán)隊(duì)成員社區(qū)老年慢性病管理影響因素路徑圖

討 論

1.全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理開展情況

本次研究結(jié)果顯示，在社區(qū)老年慢性病管理的健康教育與促進(jìn)、慢病診斷與治療、慢病護(hù)理與康復(fù)三個(gè)維度上，健康教育與促進(jìn)維度的服務(wù)項(xiàng)目開展程度最高，在此項(xiàng)目上慢病服務(wù)人員對(duì)居民的營養(yǎng)飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)和慢性病知識(shí)宣教開展程度較好；心理健康咨詢與指導(dǎo)、環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)、睡眠與休息指導(dǎo)是健康教育與促進(jìn)維度開展程度最低的三項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。由心理問題導(dǎo)致的慢性疾病發(fā)病率有上升趨勢(shì)，如抑郁癥、腦衰弱綜合征等[9]。而目前社區(qū)對(duì)于居民的心理健康管理，沒有制定具有針對(duì)性的實(shí)施方案，對(duì)居民心理問題重視不足，導(dǎo)致由心理問題引起的慢性疾病防治效果不佳。

在慢病診斷與治療維度的服務(wù)項(xiàng)目中，開展程度較高的服務(wù)項(xiàng)目分別為健康體檢、建檔信息動(dòng)態(tài)管理、隨訪評(píng)估，開展程度較低的服務(wù)項(xiàng)目依次為分類干預(yù)、疾病篩檢、社區(qū)衛(wèi)生診斷。經(jīng)調(diào)查，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)均能夠按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求每年組織居民健康體檢，每季度進(jìn)行上門隨訪，為居民測(cè)量血壓、血糖，指導(dǎo)生活方式，觀察病情，進(jìn)行用藥指導(dǎo)等。而分類干預(yù)開展情況不理想，沒有較為細(xì)化的分類標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)規(guī)范，部分管理人員專業(yè)知識(shí)技能缺乏，同時(shí)缺少專業(yè)的統(tǒng)計(jì)工作人員，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生診斷工作開展程度低。

慢病護(hù)理與康復(fù)是社區(qū)開展程度最低的慢性病管理項(xiàng)目，其中開展程度較高的服務(wù)項(xiàng)目分別為用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，開展程度較低的服務(wù)項(xiàng)目依次為照護(hù)者指導(dǎo)、心理調(diào)適、中醫(yī)護(hù)理。由于政府財(cái)政投入不足，社區(qū)人力資源相對(duì)缺乏，儀器設(shè)備配備不全，影響了護(hù)理與康復(fù)工作的開展[10]。慢性病患者在經(jīng)受身體病痛的同時(shí)，心理壓力也會(huì)越來越大，在長(zhǎng)期的治療過程中對(duì)抗疾病的信心逐漸降低，這就需要社區(qū)能夠及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理問題診斷和調(diào)適。而目前對(duì)于患者的心理調(diào)適，社區(qū)沒有完整的解決方案，相對(duì)忽視患者的心理問題管理。

2.全科團(tuán)隊(duì)成員社區(qū)老年慢性病管理影響因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，職責(zé)分工、全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能、崗位培訓(xùn)、居民健康素養(yǎng)、聘用類型是影響全科團(tuán)隊(duì)成員開展社區(qū)老年慢性病管理的主要因素。其中，職責(zé)分工與服務(wù)開展程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即職責(zé)分工越明確，服務(wù)開展程度越高。在實(shí)際調(diào)查過程中，不清楚自己職能定位的全科團(tuán)隊(duì)成員占29.5%，相比職能定位明確的衛(wèi)生人員，其慢性病管理開展程度較差。結(jié)果說明，目前基層管理機(jī)制存在缺陷，全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職能定位模糊，沒有明確的分工體系，缺乏有效的工作溝通機(jī)制，導(dǎo)致績(jī)效考核不盡合理，不能根據(jù)實(shí)際工作量和工作內(nèi)容進(jìn)行績(jī)效管理，從而影響全科團(tuán)隊(duì)的工作積極性，降低了全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)老年慢性病管理質(zhì)量和效率。

全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)技能與服務(wù)開展程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即全科團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)和技能水平越高，服務(wù)開展程度越高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，47.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為全科團(tuán)隊(duì)知識(shí)和技能缺乏，42.1%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性疾病防治知識(shí)不夠了解，34.0%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范不夠了解，33.8%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性疾病人群分類不明確，33.2%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性病管理服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程不夠了解，29.2%的醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性病管理各項(xiàng)操作不熟練。樣本地區(qū)全科團(tuán)隊(duì)專業(yè)知識(shí)缺乏，技術(shù)水平不高，這與相關(guān)研究[11]結(jié)論一致。原因可能是基層崗位培訓(xùn)落實(shí)不到位，局限于理論知識(shí)培訓(xùn)，忽視理論知識(shí)與實(shí)踐技能培訓(xùn)的結(jié)合，不能滿足基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展要求。目前，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的合作大多流于形式，大型綜合醫(yī)院沒有發(fā)揮好對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的推動(dòng)作用[12]，不能為基層醫(yī)療衛(wèi)生提供健全的人才培養(yǎng)體系，不利于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。

崗位培訓(xùn)與服務(wù)開展程度呈負(fù)相關(guān)，即對(duì)于未參加崗位培訓(xùn)的衛(wèi)生人員，參加培訓(xùn)的人員其服務(wù)開展程度較高。經(jīng)調(diào)查，75.90%的全科團(tuán)隊(duì)成員參加過慢性病相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，而大多數(shù)團(tuán)隊(duì)成員平均一年內(nèi)參加崗位培訓(xùn)的時(shí)間低于10小時(shí)(占43.10%)，參加崗位培訓(xùn)的次數(shù)低于5次(占52.30%)。大多數(shù)參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為培訓(xùn)效果較好，對(duì)工作很有幫助。工作太忙、缺少培訓(xùn)機(jī)會(huì)、缺少培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)是阻礙衛(wèi)生人員參加崗位培訓(xùn)的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生人員的文化程度越高，其崗位培訓(xùn)效果越好，服務(wù)開展程度越高。其原因可能是文化程度高的衛(wèi)生人員，其提升專業(yè)素養(yǎng)和工作能力的需求較高，學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)，對(duì)于培訓(xùn)知識(shí)的接受程度更高，能夠更好地利用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐[13]。

居民健康素養(yǎng)與服務(wù)開展程度呈負(fù)相關(guān)，即居民健康素養(yǎng)越高，服務(wù)開展程度越高。經(jīng)調(diào)查，73.4%的衛(wèi)生人員認(rèn)為社區(qū)居民健康素養(yǎng)較低，32.3%的衛(wèi)生人員認(rèn)為社區(qū)居民對(duì)自己提供的服務(wù)不夠信任。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民的健康素養(yǎng)處于較低水平，自我健康管理意識(shí)較差，慢性疾病預(yù)防保健知識(shí)匱乏。相關(guān)研究[14]表明，慢性疾病的發(fā)生與不良的行為生活方式有密切聯(lián)系，只憑治療手段無法有效控制慢性疾病的發(fā)展，必須與健康管理相結(jié)合。只有對(duì)居民的不良行為生活方式進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，才能有效控制慢性疾病的發(fā)生發(fā)展。在慢性病管理過程中，開展健康教育，進(jìn)行慢性病防治知識(shí)宣教，提高居民健康素養(yǎng)，才能有效改善不良行為生活方式，強(qiáng)化慢性病防控效果[15]。

聘用類型與服務(wù)開展程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即正式員工的服務(wù)開展程度比臨時(shí)工和合同工更高。經(jīng)調(diào)查，正式在編人員有192人(48.70%)，合同制員工和臨時(shí)員工所占比重較大，為51.3%?；鶎尤藛T“缺編”問題持續(xù)存在，編制標(biāo)準(zhǔn)一直沿用上世紀(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，已不能滿足當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展要求，嚴(yán)重影響了健康服務(wù)的開展[16]。原因可能是為應(yīng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求與衛(wèi)生人員短缺之間的矛盾，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大量招聘合同工和臨時(shí)工。由于編制緊缺，工資標(biāo)準(zhǔn)較低，嚴(yán)重降低了衛(wèi)生人員的工作積極性，導(dǎo)致人才流動(dòng)問題突出。

總之，目前的社區(qū)老年慢性病管理仍存在諸多問題，為提高全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病管理水平可以采取以下措施：(1)在制度層面上，加強(qiáng)基層慢性病防治的政策支持及經(jīng)費(fèi)投入；推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)，科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體系；加強(qiáng)人才培養(yǎng)，建立社區(qū)老年慢性病管理學(xué)術(shù)體系。(2)在管理層面上，深化融入健康管理理念，促進(jìn)“醫(yī)防協(xié)作” 慢性病管理；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力；實(shí)施激勵(lì)性薪酬制度，完善績(jī)效考核機(jī)制；細(xì)化社區(qū)老年慢性病服務(wù)內(nèi)容，明確全科團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工；發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，探索中西醫(yī)結(jié)合的慢性病防治路徑。(3)在居民層面上，通過多樣化的健康教育和定期家庭隨訪提高居民健康素養(yǎng)，改善不良行為生活方式；加強(qiáng)居民自我健康管理指導(dǎo)，積極應(yīng)對(duì)慢性疾病挑戰(zhàn)。