馬雪祺 王惠萍 呂 軍 湯偉琴 袁 紅 張一英 向 芳 鄭繼翠 勵曉紅△

【提 要】 目的 了解家長知識、意識對兒童乘車行為的影響，探索上海市嘉定區(qū)0～3歲兒童乘車安全行為與危險行為的影響因素并加以比較。方法 采取分層目的抽樣方法，于2018年9-10月，通過自擬問卷分別于上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道和菊園新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對0～3歲兒童家長共計476人開展調(diào)查，利用Stata 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 本研究對象中79.0%家庭有車；其中安全座椅配備率達(dá)78.7%。乘車安全相關(guān)知識滿分率為64.5%；兒童總是使用安全座椅的占27.7%；相關(guān)分析結(jié)果表明，意識及知識因素在各年齡段均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；有序logistic回歸分析結(jié)果顯示，是否配置安全座椅的影響因素是兒童年齡和母親文化程度，安全座椅使用頻率的影響因素是母親文化程度和“意外傷害是可以預(yù)防的”意識，“讓/抱孩子坐副駕駛”的影響因素是安全知識總得分。結(jié)論 安全行為主要與意識相關(guān)，危險行為主要與知識相關(guān)；社區(qū)應(yīng)利用基層工作優(yōu)勢，針對不同行為及相應(yīng)影響因素進(jìn)行針對性干預(yù)。

意外傷害嚴(yán)重威脅著兒童健康，道路交通傷害是兒童常見并多發(fā)的意外傷害[1]，位列兒童意外傷害死因第二位。我國每年由道路交通傷害造成的兒童死亡達(dá)25000例[2]，更多兒童因傷害發(fā)生殘疾，給兒童以及家庭留下嚴(yán)重心理創(chuàng)傷、造成經(jīng)濟(jì)壓力[3]。兒童道路交通傷害的影響因素眾多，相關(guān)研究表明，配置和正確使用兒童安全座椅等兒童約束裝置是有效保護(hù)兒童的安全行為，能預(yù)防和減少傷害的發(fā)生，使兒童因道路交通傷害死亡率降低70%[4]，相比于歐美發(fā)達(dá)國家兒童安全座椅高覆蓋率[5]，我國兒童座椅配備率和使用率較低。

近年來，國內(nèi)也出現(xiàn)了關(guān)于兒童乘車行為的研究，多數(shù)是以中小學(xué)生為研究對象，從知識、意識角度分析行為，有些研究表明這些因素與行為相關(guān)[6]，有些則顯示無關(guān)。不同行為可能存在不同的影響因素，兒童乘車行為可以分為兩大類，即主動采取安全措施的行為(簡稱安全行為)，和主動采取危險措施的行為(簡稱危險行為)。但由于0～3歲兒童自身生長發(fā)育不成熟，安全意識和規(guī)避風(fēng)險能力薄弱，主要依賴于父母的監(jiān)管，父母關(guān)于兒童乘車的行為對兒童是否會發(fā)生道路交通傷害至關(guān)重要。本研究探索兒童乘車的安全行為與危險行為的影響因素，并分析家長知識、家長意識與行為的相關(guān)性，為研制更有效的社區(qū)干預(yù)措施提供依據(jù)。

資料來源與方法

1.研究對象

于2018年9-10月，按照兒童年齡0～1歲、1～2歲、2～3歲組進(jìn)行分層，采取目的抽樣的方法，按照各年齡段人數(shù)1：1：1的比例，在上海市嘉定區(qū)和菊園新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童門診開展調(diào)查，調(diào)查對象為0～3歲兒童的父親或母親。開展調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，確保調(diào)查員具備調(diào)查能力，根據(jù)自行設(shè)計的問卷進(jìn)行一對一調(diào)查。本調(diào)查共發(fā)放問卷488份，回收有效問卷476份，回收率97.5%。

研究對象納入排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)0～3歲兒童的家長；(2)父母為其主要照顧人之一；(3)父母經(jīng)常使用微信；(4)識字且文化程度是初中或初中以上；(5)兒童身心健康、未見明顯疾病或殘疾；(6)兒童父母對本課題知情同意，自愿簽署知情同意書；(7)近一年內(nèi)無搬遷計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)排除資料不全者；(3)存在智力問題者；(4)不愿意或無法提供知情同意；(5)正在參與其他兒童意外傷害干預(yù)研究。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會同意，所有調(diào)查對象已簽署知情同意書。

2.研究工具

參照國內(nèi)外兒童意外傷害相關(guān)評估問卷及文獻(xiàn)，如Maternal Childhood injuries Health Beliefs[7]、兒童危險行為核查表(IBC)[8]、C-PSAPQ量表[9]、傷害風(fēng)險評估[10]等，結(jié)合我國兒童道路交通傷害實際發(fā)生情況，課題組自行擬定問卷，研制期間邀請兒童保健、兒科臨床、疾病與控制預(yù)防中心、婦保所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專家開展咨詢會，確保調(diào)查問卷的有效性。正式調(diào)查開始前進(jìn)行預(yù)調(diào)查完善。調(diào)查問卷主要包括兩部分：

(1)兒童及家庭基本情況調(diào)查問卷

包括兒童年齡、母親年齡、母親文化程度、母親職業(yè)、父親年齡、父親文化程度、父親職業(yè)、家庭總收入。

(2)乘車安全意識、知識、行為問卷

內(nèi)容包括意識類5個條目、知識類4個條目、行為類6個條目。(1)意識類：回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次記為“1分、2分、3分、4分”，其中“孩子發(fā)生意外傷害是因為運氣不好”為反向問題，即回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次記為“4分、3分、2分、1分”。(2)知識類：回答正確計1分，未答對0分。(3)行為類：安全行為由1個安全座椅配置情況、3個安全座椅使用情況組成，“是否配置安全座椅”回答“否、是”記為“1分、5分”；“使用安全座椅的頻率”由“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”依次記為“1分、2分、3分、4分、5分”；“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”及“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”為反向問題，即由“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”依次記為“5分、4分、3分、2分、1分”。危險行為由“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”依次記為“5分、4分、3分、2分、1分”。分?jǐn)?shù)越高，代表乘車行為越好。安全意識、知識、行為問卷內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85、0.78、0.81。

3.調(diào)查方法

項目調(diào)查員在調(diào)查開始前向社區(qū)0～3歲兒童家長介紹本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及研究意義，在取得理解與支持的基礎(chǔ)上，使用同一指導(dǎo)語向其闡述問卷填寫方法與注意事項。研究對象填寫完畢后立即收回，并核對檢查是否存在信息錯誤、題目漏項等情況，便于及時修正、補(bǔ)充。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，Stata 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性分析、Spearman相關(guān)分析、χ2檢驗。對于有序多分類的應(yīng)變量，采用有序logistic回歸分析解釋變量之間的聯(lián)系，當(dāng)模型無法通過平行性檢驗(Brant檢驗)時，使用廣義有序logistic回歸(gologit)[11]。此外，該方法打破了二元回歸分析的局限，進(jìn)行多分類變量分析，同時可以根據(jù)實際情況排除人為因素進(jìn)行模擬和分析。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兒童及其家庭基本情況

本次研究共調(diào)查476名0～3歲兒童的家長，其中居住嘉定鎮(zhèn)的249例(52.31%)，居住菊園新區(qū)的227例(47.69%)；年齡0～1歲168例(35.29%)，1～2歲151例(31.72%)，2～3歲157例(32.98%)；母親年齡25歲以下39例(8.2%)，25～29歲203例(42.9%)，30～35歲162例(34.2%)，35歲以上69例(14.6%)；母親文化程度高中及以下75例(15.75%)，大專103例(21.64%)，本科及以上298例(62.61%)；母親在機(jī)關(guān)、國有企事業(yè)單位工作的120例(25.21%)，外資、民營等企業(yè)的183例(38.45%)，其他173例(36.34%)；父親年齡18歲以下39例(3.8%)，25～29歲163例(34.4%)，30～35歲182例(38.4%)，35歲以上111例(23.4%)；父親文化高中及以下18例(13.92%)，大專90例(18.99%)，本科及以上318例(67.09%)；父親在機(jī)關(guān)、國有企事業(yè)單位工作的148例(31.16%)，外資、民營等企業(yè)的228例(48.00%)，其他99例(20.84%)；家庭總收入<10萬的46例(10.00%)，10～19萬167例(36.50%)，20～29萬143例(31.20%)，≥30萬102例(22.30%)；有車376例(78.99%)，無車100例(21.01%)。

2.兒童家長對兒童乘車安全意識及知識得分情況

從總體來看意識較差，其中對“意外傷害是可以預(yù)防的”家長意識最差，三個年齡組中家長安全意識獲得4分的比例分別為33.33%、37.29%、34.11%；認(rèn)為“父母是幫助孩子建立安全意識的首要責(zé)任人”的情況相對較好，三個年齡組中0～1歲組和2～3歲組家長安全意識獲得4分的比例分別為50.39%和54.69%。從家長乘車知識知曉總分來看，有240人回答滿分(即4分)，滿分率為64.5%，2～3歲組滿分率最高，達(dá)67.97%。通過Spearman相關(guān)分析，意識及知識維度在各年齡段均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

3.兒童家長乘車行為情況

有車家庭的安全行為中，安全座椅配備率最高的是2～3歲組，為88.37%；從使用情況看，使用安全座椅頻率得5分的占27.66%，最高的1～2歲組僅31.36%；0～1歲組、1～2歲組和2～3歲組“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”得5分的占比分別為49.43%、32.58%和36.70%；危險行為中，“讓/抱孩子坐副駕駛”相對多發(fā)，1～2歲組得2分和得3分的占比分別為2.08%和4.17%。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，除配備安全座椅外，其他乘車行為在各年齡段的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

4.兒童家長配置安全座椅及乘車行為有序logistic回歸分析

由于不使用安全座椅和發(fā)生危險行為的情況較少，分析時將使用安全座椅的和發(fā)生危險行為的情況按照“5分”、 “4分、3分”和“2分、1分”分為3組，分別賦值為“3”、“2”、“1”。通過對以乘車行為作為應(yīng)變量，對兒童年齡、母親年齡、母親文化程度、母親職業(yè)、父親年齡、父親文化程度、父親職業(yè)、家庭總收入進(jìn)行單因素分析后，將單因素分析中有意義的兒童年齡、父母文化程度以及安全意識和知識總得分作為自變量進(jìn)行有序logistic回歸分析。結(jié)果顯示，兒童年齡、母親文化程度為是否配置安全座椅的影響因素(P<0.05)；母親文化、“意外傷害是可以預(yù)防的”為使用安全座椅頻率的影響因素(P<0.05)，所有因素中知識總得分未通過平行性檢驗；知識總得分為“讓/抱孩子坐副駕駛”行為發(fā)生的影響因素(P<0.05)(表3)。乘車行為“將孩子短暫單獨留在車?yán)铩?、“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”及“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”未發(fā)現(xiàn)影響因素(P>0.05)，且所有因素均通過平行性檢驗(表格略)。

表1 家長對兒童乘車安全意識及知識得分情況(n=376)

表2 兒童乘車安全行為與危險行為情況

表3 兒童乘車安全行為有序logistic回歸分析

討 論

1.兒童乘車安全行為較差，危險行為仍然存在

本研究顯示，兒童乘車配備情況較好，但使用情況較差，存在一定的危險行為。有車家庭中安全座椅配置率達(dá)78.7%，略高于上海市黃浦區(qū)兒童安全座椅使用率67.1%[12]，但低于美國的91%和瑞典的96%[13]，和發(fā)達(dá)國家間存在一定差距。本研究發(fā)現(xiàn)，安全座椅存在“配而不用”的現(xiàn)象，從不發(fā)生“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”和“因為路程較近、車速不快就沒有使用安全座椅”的分別占46.0%和39.3%，比例較低?！白?抱孩子坐副駕駛”、“將孩子短暫單獨留在車內(nèi)”的情況較少，行為明顯比2016年課題組在昆山調(diào)研情況好[14]，但各個年齡段發(fā)生危險行為的比例依然有10%左右。

2.乘車安全行為與危險行為的影響因素不同

結(jié)果顯示，對于安全行為，兒童年齡越大、母親文化程度越高越傾向于配備安全座椅；母親文化程度越高、“意外傷害是可以預(yù)防的”安全意識越好，安全座椅的使用頻率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童年齡與母親文化程度對兒童乘車行為有影響，與李為翔等人的研究結(jié)果一致[15]。此外還發(fā)現(xiàn)家長安全意識對采取安全行為十分重要，家長在掌握復(fù)雜知識前需要意識的支持，樹立意外傷害預(yù)防意識能提高安全座椅的使用頻率，而家長抱有僥幸心理時會降低安全座椅的使用頻率。此外并沒有發(fā)現(xiàn)“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”和“因為路程較近、車速不快就沒有使用安全座椅”的影響因素，可能因為家長不主動采取安全行為已成為一種普遍現(xiàn)象，針對安全座椅使用情況不好的情況，需要探索其他的干預(yù)方式。

對于危險行為，家長安全知識掌握越好，存在“讓/抱孩子坐副駕駛”的危險行為越少。本次研究中家長安全知識總分滿分率達(dá)64.5%，高于上海長寧區(qū)0～3歲兒童家長乘車安全知識應(yīng)答正確率[16]，相比其他意外傷害知識知曉率低[17]，乘車安全知識成為干預(yù)的重點。而沒有發(fā)現(xiàn)“將孩子短暫單獨留在車?yán)铩钡挠绊懸蛩?，可能由于目前危險行為發(fā)生較少，需要進(jìn)一步降低時將面臨更大的困難。

3.建議及對策

在擬定干預(yù)措施時，既要關(guān)注行為的發(fā)生情況，也要重視其影響因素。上述研究結(jié)果顯示，不同行為的發(fā)生率和影響因素之間存在很大差異，為干預(yù)提供了重點。比如危險行為雖然發(fā)生率較低，但危害性極大，給兒童及其家庭造成不可逆的傷害，應(yīng)采取相應(yīng)措施消除危險行為；而復(fù)雜的安全行為則需要多層次的干預(yù)，不僅僅是簡單的知識普及。

Haddon模型[18]提供了從兒童自身、中介物、物理和社會環(huán)境的角度進(jìn)行總體干預(yù)的框架。為預(yù)防傷害采取的干預(yù)措施應(yīng)結(jié)合該人群的特征[19]，對于0～3歲兒童，除了家長主動學(xué)習(xí)外，還可以依托社區(qū)兒保門診，結(jié)合安全座椅的使用對其開展相關(guān)教育。目前廣覆蓋的社區(qū)兒童保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建成，《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》也提出“預(yù)防傷害”是重要的任務(wù)，因此社區(qū)應(yīng)充分發(fā)揮在兒保健康管理和安全普及工作的優(yōu)勢，結(jié)合行為的發(fā)生情況和影響因素，對不同行為采取側(cè)重點不同的干預(yù)措施。對于主動采取安全行為的干預(yù)，應(yīng)從兒童及家長自身特征和安全意識入手；對于避免危險行為的干預(yù)，應(yīng)重點關(guān)注安全知識普及；但對于未發(fā)現(xiàn)影響因素的行為(如“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”)，現(xiàn)有知識和意識難以發(fā)揮作用，可能需要更具有針對性的知識(尤其是與傷害嚴(yán)重程度及風(fēng)險相關(guān)的知識)和一些強(qiáng)制性的干預(yù)措施，例如深圳市出臺的《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)道路交通安全違法行為處罰條例》明確規(guī)定了對于4歲以下兒童未使用安全座椅的處罰[20]。但本研究存在一定局限性，由于對兒童年齡進(jìn)行分層，在一定時間段內(nèi)采取目的抽樣方法，調(diào)查結(jié)果存在偏倚。

綜上所述，干預(yù)應(yīng)考慮不同乘車行為的發(fā)生情況及其影響因素，通過社區(qū)兒保人員的干預(yù)來促進(jìn)家長有效監(jiān)管兒童，有針對性采取相應(yīng)措施，從而促使其主動增加安全行為、減少危險行為。