中國人民大學社會與人口學院(100872)

耿 蕊 杜本峰△

【提 要】 目的 探討童年逆境以及童年累積逆境對慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等健康結果的影響。方法 基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)2013、2014年數(shù)據(jù)，利用卡方檢驗分析童年逆境、童年累積逆境、老年人慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等健康結果的現(xiàn)狀，利用回歸模型分析童年困境以及累積困境對老年人健康結果的影響。結果 老年人在0～17歲經歷母親未接受過正式教育、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差、父母死亡、父母關系差、父母長期臥病在床、女性撫養(yǎng)人務農、父母身體殘疾等童年逆境的比例從高到低依次是84.46%、81.22%、46.74%、31.18%、26.96%、13.27%、7.00%、3.08%；59.49%的老年人遭受過四種及以上童年逆境，未經歷過任何童年逆境的老年人僅為0.85%；老年人的童年逆境、童年累積逆境和健康結果在城鄉(xiāng)分布上的差異有統(tǒng)計學意義；父母死亡、心理健康狀況差、母親未接受過正式教育、女性撫養(yǎng)人務農等童年逆境是老年人患慢性肺部疾患的主要壓力源(P<0.05)；童年父母長期臥病的老年人更容易罹患心血管疾病(P<0.01)；父母死亡、父母關系差、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差等童年逆境是老年人患關節(jié)炎的重要影響因素(P<0.05)。結論 童年逆境和累積逆境增加了老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等疾病的風險。

兒童期作為個體重要的發(fā)展時期，在這一階段暴露于不良的環(huán)境事件或者人際關系中會對生命后期的發(fā)展和健康產生重大的影響[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織心理健康調查的結果顯示，兒童期經歷過一次及以上的不幸或者逆境事件的比例約為40%，可見童年期逆境是普遍存在的。生命歷程理論指出，生命早期的事件或經歷會影響后期資源的積累，從而形成個體的生命歷程的軌跡[3]；健康與疾病的發(fā)展起源假說[4]也指出，早期生活的環(huán)境壓力會通過生理、免疫以及血管功能的改變作用于健康和疾病。目前國外的研究表明，童年逆境會影響免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)，對個體的身心健康造成或長或短的負面影響[5-11]。國內的研究缺乏基于生命歷程理論和健康與疾病的發(fā)展起源假說探討早年逆境對后期健康結果的影響，致使我國目前關于老年人慢性病的預防以及干預措施也局限于篩查或阻斷當下的影響因素。本研究基于生命歷程理論和健康與疾病的發(fā)展起源假說，探討童年逆境和童年累積逆境與晚年健康結果之間的關系，為多方面、廣角度地改善我國老年人的身體健康狀況提供數(shù)據(jù)支持和實證依據(jù)，有助于為我國慢性病的防控工作提供又一全新的視角。

資料與方法

1.資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)2013年全國追蹤調查數(shù)據(jù)和2014年中國居民生命歷程調查數(shù)據(jù)。2013年全國追蹤調查數(shù)據(jù)包含了豐富的個人和家庭各方面的信息，涉及到個人基本信息，家庭結構和經濟支持，健康狀況，工作、退休和養(yǎng)老金、收入、消費、資產，以及社區(qū)基本情況等；2014年中國居民生命歷程調查數(shù)據(jù)包括調查對象早年的基本信息，家庭信息，教育、健康、財富和工作史等內容。

2.方法

本文從2013年中國居民生命歷程調查數(shù)據(jù)中選擇60歲及以上老年人，統(tǒng)計性別、婚姻狀況、城鄉(xiāng)、受教育程度、相對經濟狀況、身體鍛煉、醫(yī)保參與情況、慢性病患病情況的相關數(shù)據(jù)；從2014年中國居民生命歷程調查數(shù)據(jù)選取父母死亡、父母身體殘疾、父母長期臥病、父母關系、忍饑挨餓、父母心理健康狀況、母親是否接受過正式教育、女性撫養(yǎng)人職業(yè)等相關數(shù)據(jù)。剔除缺失的樣本數(shù)據(jù)后，最終納入研究對象3668名。

3.相關變量定義

調查使用CHARLS中的慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎來界定老年人的健康結果。根據(jù)CHARLS中“曾被醫(yī)生診斷為患有慢性肺部疾患如慢性支氣管炎或肺氣腫、肺心病(不包括腫瘤或癌)”、“曾發(fā)作過慢性肺部疾患”為納入標準界定老年人是否罹患肺部疾患；以“曾被醫(yī)生診斷為患有心臟病(包括心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟病)”、“曾發(fā)作過心臟病”為納入標準界定老年人是否罹患心血管疾病；以“曾被醫(yī)生診斷為患有關節(jié)炎或風濕病”、“曾發(fā)作過關節(jié)炎” 為納入標準界定老年人是否罹患關節(jié)炎。

研究從解體家庭、問題家庭、困境家庭以及照料者特點等方面來界定童年逆境。通過被調查者在0～17歲之間經歷父母一方或者雙方死亡來反映家庭解體情況；利用父母身體殘疾、父母長期臥病、父母關系來界定問題家庭；利用在1958-1962 年間你或你的親人(包括祖父母、父母、兄弟姐妹、子女等)是否有忍饑挨餓的情況來衡量困境家庭；照料者特點的衡量標準是父母心理健康狀況、母親受教育程度、女性撫養(yǎng)人職業(yè)等變量。父母的心理健康狀況通過4個問題衡量，包括男女撫養(yǎng)人感到緊張和著急、容易感覺難過或害怕的頻率，分別將選項逆向計分，加和得到父母心理健康狀況總分，將總分=0定義為父母心理健康狀況好，將總分>0定義為父母心理健康狀況差。同時將被調查經歷的童年逆境加和獲得童年累積逆境，得到童年累積逆境的總分為0～7分，將童年逆境得分劃分為0、1、2、3和4種及以上。

協(xié)變量包括社會人口學特征、社會經濟狀況、健康行為、社會保障情況等四個層面。其中社會人口學特征包括性別、年齡、婚姻狀況；社會經濟狀況包括城鄉(xiāng)、受教育程度、相對經濟狀況；健康行為包括身體鍛煉。身體鍛煉量一級的標準為每周1次以上，每次不少于30分鐘的高強度體力活動或每周3次以上，每次不少于30分鐘的中等強度體力活動或每周5次以上，每次不少于30分鐘的走路；二級標準為每周3次以下，每次不少于30分鐘的中等強度體力活動或每周4～5次，每次不少于30分鐘普通步行；三級標準為每周3次以下，每次不少于30分鐘普通步行；0級標準為不進行任何身體鍛煉。社會保障情況包括醫(yī)療保險參保情況。

4.統(tǒng)計分析

應用stata 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分類資料采用“例數(shù)(百分比)”的方式描述，組間比較采用卡方檢驗；多因素分析采用logistic回歸模型，設定基本檢驗水準為a=0.05。

結 果

1.描述性統(tǒng)計

本研究共納入3668個調查對象，年齡最小為60歲，年齡最大為86歲，平均年齡為66.03(95%CI：65.93～66.14)歲；其中女性共1993人(54.33%)，男性共1675人(45.67%)；城市老年人為1311人(35.64%)，農村老年人共2357人(64.26%)；無配偶老年人數(shù)為502人(13.69%)，有配偶的老年人數(shù)為3165人(86.31%)；未受過正式教育的老年人為817人(22.27%)，小學畢業(yè)的老年人為1473人(40.16%)，中學畢業(yè)的老年人為1223人(33.34%)，大學及以上的老年人為155人(4.23%)；相對經濟狀況好的老年人為335人(9.14%)，相對經濟狀況一般的老年人為1944人(53.01%)，相對經濟狀況差的老年人共1388人(37.85%)；身體鍛煉量為一級、二級、三級的老年人分別有897人(24.45%)、75人(2.04%)、22人(0.60%)，不進行任何身體鍛煉的老年人有2674人(72.90%)；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的老年人為340人(9.27%)，參加居民醫(yī)療保險的老年人為2974人(81.08%)，參加其他醫(yī)療保險的老年人為354人(9.65%)。

2.老年人童年逆境狀況

從總體上看，老年人在很大比例上曾遭受過童年逆境，并且老年人童年逆境在城鄉(xiāng)分布上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。老年人在0～17歲間經歷父母死亡者1144人，占比31.18%；父母身體殘疾、長期臥病在床、關系差的比例分別是3.08%、13.27%、26.96%；在早年曾忍饑挨餓的老年人2980名，占比81.22%；父母心理健康狀況差、母親未接受過正式教育、女性撫養(yǎng)人務農的老年人的比例分別是46.74%、84.46%、7.01%。從城鄉(xiāng)的差異來看，農村老年人在0～17歲之間經歷父母死亡、父母身體殘疾、長期臥病在床、父母關系差、曾忍饑挨餓、父母心理健康狀況差、母親未接受過正式教育、女性撫養(yǎng)人務農等童年逆境的比例均高于城市老年人，分別高出43.36%、53.21%、44.97%、35.49%、30.51%、38.62%、35.83%、36.56%。

表1 老年人的童年逆境狀況(n(%))

3.老年人的累積逆境狀況

從總體上看，僅有31名(0.85%)老年人未遭受過童年逆境，經歷過一種、兩種和三種童年逆境的老年人比例分別是2.64%、11.42%、25.6%，2182名(59.49%)老年人遭受過四種及以上童年逆境，且老年人童年累積逆境在城鄉(xiāng)分布上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表2 老年人的累積逆境狀況(n(%))

4.老年人健康結果

表3展示了老年人的總體健康狀況以及在城鄉(xiāng)上的分布。結果顯示，罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的老年人分別為330(9.00%)、349(9.51%)、1240(33.81%)名，健康結果在城鄉(xiāng)分布上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。農村老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的比例均高于城市老年人患有相應疾病的比例。

表3 老年人的健康結果狀況(n(%))

5.童年逆境對老年人健康結果的影響

調整性別、年齡、婚姻狀況、城鄉(xiāng)、受教育程度、相對經濟狀況、身體鍛煉、醫(yī)保參與情況等因素后，父母死亡、父母心理健康狀況差、母親未接受過正式教育等變量正向預測老年人罹患慢性肺部疾患的風險，女性撫養(yǎng)人務農負向預測老年人罹患慢性肺部疾患的風險；父母長期臥床對老年人罹患心血管疾病產生正向的影響，即與未經歷過父母長期臥床這一童年逆境的老年人相比，經歷過父母長期臥床的老年人患心血管疾病的風險上升。父母死亡、父母關系差、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差正向作用于老年人患關節(jié)炎的風險。具體來看，父母死亡、心理健康狀況差、母親未接受過正式教育的老年人患慢性肺部疾患的風險分別是早年未經歷父母死亡、父母心理健康狀況好、母親接受過正式教育的老年人患慢性肺部疾患的風險的1.690、1.321、1.565倍，女性撫養(yǎng)人務農的老年人患慢性肺部疾患的風險是女性撫養(yǎng)人非務農老年人患慢性肺部疾患風險的0.588倍。父母長期臥病的老年人患心血管疾病的風險上升1.545倍。經歷過父母死亡、父母關系差、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差等童年逆境的老年人患關節(jié)炎的風險分別是未經歷過父母死亡、父母關系好、未遭受忍饑挨餓、父母心理健康狀況好的老年人患關節(jié)炎的1.641、1.205、1.237、1.209倍。童年經歷父母死亡是老年人罹患慢性肺部疾患(OR=1.690)和關節(jié)炎(OR=1.641)的最重要的影響因素，童年父母長期臥病(OR=1.545)對老年人罹患心血管疾病的影響最大，見表4。

6.累積逆境對老年人健康結果的影響

童年累積逆境的老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的風險分別是1.300、1.166、1.312倍，見表5。

表5 童年累積逆境對老年人健康結果的影響

討 論

本研究利用CHARLS的2013年全國追蹤調查數(shù)據(jù)和2014年中國居民生命歷程調查數(shù)據(jù)，基于生命歷程理論和健康與疾病的發(fā)展起源假說，探討解體家庭、問題家庭、困境家庭以及早年照料者的特點等方面的童年逆境以及累積逆境對老年人健康結果的影響，為確定童年逆境以及童年累積逆境與晚年期罹患慢性病的關系提供數(shù)據(jù)支持，為從生命早期經歷防控慢性病提供參考依據(jù)。

提示我國有較大比例的老年人曾遭受過童年逆境。在0～17歲間經歷各種類型童年逆境的農村老年人均明顯高于城鎮(zhèn)老年人，說明我國的農村老年人更容易暴露于童年逆境中。在累積逆境方面，59.49%的老年人遭受過四種及以上童年逆境，未經歷過任何童年逆境的老年人僅為0.85%，且經歷過三種及以上的農村老年人比例均遠高于城市老年人比例，提示有99%的老年人曾經歷過童年逆境，農村老年人更容易遭受累積逆境。在老年人的健康結果方面，大約三分之一的老年人罹患關節(jié)炎、接近10%的老年人罹患慢性肺部疾患和心血管疾?。磺肄r村老年人更易暴露于以上三種疾病。

本研究的結果證實，父母死亡、心理健康狀況差、母親未接受過正式教育的老年人患慢性肺部疾患的概率高于早年未經歷父母死亡、父母心理健康狀況好、母親接受過正式教育的老年人；父母長期臥病的老年人患心血管疾病的概率更高；經歷過父母死亡、父母關系差、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差等童年逆境的老年人患關節(jié)炎的概率高于未經歷過父母死亡、父母關系好、未遭受忍饑挨餓、父母心理健康狀況好的老年人。父母死亡、心理健康狀況差、母親未接受過正式教育等童年逆境是老年人患慢性肺部疾患的主要壓力源；父母長期臥病的老年人更容易罹患心血管疾??；父母死亡、父母關系差、忍饑挨餓、父母心理健康狀況差等童年逆境增加了老年人患關節(jié)炎的風險，這與已有的研究結論相一致，童年經歷對人群健康產生直接的影響，早年不幸直接減少人群的健康存量[12]。童年逆境對心血管代謝健康、心血管疾病的發(fā)生和死亡均有影響[13-16]。研究結果還表明童年經歷父母死亡是老年人罹患慢性肺部疾患和關節(jié)炎的重要的影響因素，童年父母長期臥病對老年人罹患心血管疾病的影響最大，可以發(fā)現(xiàn)童年經歷家庭解體以及照料者的身體健康狀況差對老年人健康結果有重要影響，因此需要采取恰當?shù)拇胧洑v家庭解體的兒童進行有針對性的幫扶和引導，并增加社會照料的投入以彌補童年期家庭照料的缺失。

童年累積逆境對老年人健康結果影響的分析顯示，老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的風險隨著童年累積逆境的增加而增加，提示經歷的童年逆境越多，老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的風險越大。先前的研究也發(fā)現(xiàn)，累積的童年逆境暴露對成年期的負面身心健康結果有影響[17]。

綜上，基于生命歷程理論和健康與疾病的發(fā)展起源假說，本研究通過實證數(shù)據(jù)驗證了童年逆境以及童年累積逆境對老年人罹患慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等健康結果的影響，為有針對性地進行老年人慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等疾病的防治提供數(shù)據(jù)的支持。目前針對防控慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎的政策措施多停留在工作史、行為方式、飲食方式等方面的危險因素[18-21]，盡管這些因素對于防控慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等慢性病至關重要，但本文的研究重點將影響健康結果的因素追溯到童年期，強調將童年逆境納入防控慢性肺部疾患、心血管疾病、關節(jié)炎等評估措施的重要性。關注童年期逆境有利于相關政策的制定，以減少童年期逆境的發(fā)生，從而減少童年逆境和累積逆境對晚年期健康結果的影響，這對于兒童的健康成長以及老年人慢性病的防控都具有非常重要的意義。