哈爾濱醫(yī)科大學(xué)(150081)

孟 文 栗景坤 王 超 劉美娜△

【提 要】 目的 分析2011-2017年慢性心力衰竭(HF)治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率變化趨勢，計(jì)算HF治療質(zhì)量綜合得分，獲得綜合質(zhì)量變化趨勢及變異，為提高HF治療質(zhì)量提供依據(jù)。方法 選擇HF治療指南I類推薦的治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)12項(xiàng)，在單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)中提取數(shù)據(jù)，計(jì)算HF評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率，基于分母權(quán)重法計(jì)算每年治療質(zhì)量綜合得分及變異，并進(jìn)行趨勢性檢驗(yàn)。結(jié)果 與2011年相比，12項(xiàng)治療質(zhì)量指標(biāo)中，左心室功能評(píng)價(jià)使用率增幅最大，健康教育使用率下降最大，趨勢性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年至2017年間，醫(yī)院綜合得分中位數(shù)隨時(shí)間增大(0.77～0.81)，四分位數(shù)間距隨時(shí)間有增加趨勢。結(jié)論 2011-2017年間，我國HF的多數(shù)治療質(zhì)量指標(biāo)使用率有顯著上升趨勢，少數(shù)指標(biāo)使用率下降，醫(yī)院治療質(zhì)量綜合得分升高，但醫(yī)院間變異擴(kuò)大，提示進(jìn)一步提升HF治療質(zhì)量同時(shí)應(yīng)關(guān)注醫(yī)院間的質(zhì)量差異。

我國在2000-2017年間全民健康覆蓋率方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)步；2009-2010年進(jìn)行了更全面的醫(yī)療改革[1]，體現(xiàn)出政府為提高醫(yī)療衛(wèi)生可及性和治療質(zhì)量所付出的巨大努力。然而一些研究顯示，在地方各級(jí)水平上個(gè)人醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量方面仍有較大差異[2]，醫(yī)療質(zhì)量被認(rèn)為是衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施過程的重要問題。因此，需要在公平有效、安全可及和以患者為中心的維度尋求醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)提升，最大限度地利用資源、避免浪費(fèi)、減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療質(zhì)量[3]。我國于2009年開啟了治療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，在全國開展單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立了單病種質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測單病種質(zhì)控指標(biāo)并發(fā)布質(zhì)控結(jié)果；通過運(yùn)用精細(xì)化管理和信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)特定(單)病種質(zhì)量控制，在提升醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化、管理水平科學(xué)化，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)揮了重要作用；該監(jiān)測系統(tǒng)包含心力衰竭(heart failure，HF)在內(nèi)的11種疾病，由權(quán)威專家制定各病種的質(zhì)量監(jiān)測評(píng)價(jià)指標(biāo)[4-5]。本文關(guān)注HF的治療質(zhì)量，利用HF評(píng)價(jià)指標(biāo)和綜合質(zhì)量得分，分析2011年至2017年HF治療質(zhì)量的宏觀概況、微觀趨勢及變異，為改善提高HF治療質(zhì)量提供參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)來源于國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(www.ncis.cn)中的單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)，提取2011年至2017年HF患者的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①每年上報(bào)患者數(shù)少于20的醫(yī)院；②在登記醫(yī)院接受治療前曾于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受初步檢查和治療的患者；③診斷年齡小于7歲的患者；④住院時(shí)長超過170天或少于1天的患者。數(shù)據(jù)來源的醫(yī)院基本屬性見表1。

表1 數(shù)據(jù)來源醫(yī)院基本屬性N(%)

2.治療質(zhì)量指標(biāo)

本研究的治療質(zhì)量指標(biāo)來源：《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》中HF治療指南I類推薦的HF質(zhì)量檢測核心指標(biāo)，12項(xiàng)HF治療質(zhì)量指標(biāo)見表2。

表2 HF治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)算HF治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用率：分母為具有該指標(biāo)的適癥且沒有禁忌證的患者數(shù)，分子為滿足分母定義的患者實(shí)際完成該指標(biāo)的患者數(shù)；使用率隨時(shí)間變化的趨勢采用Cochran-Armitage test進(jìn)行檢驗(yàn)。

基于分母權(quán)重法計(jì)算醫(yī)院每年治療質(zhì)量的綜合得分：計(jì)算第h家醫(yī)院綜合得分時(shí)，先計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重，nhk為第h家醫(yī)院適合使用第k個(gè)指標(biāo)的患者數(shù)，即分母數(shù)，k=1，2，…，K，mhk為第h家醫(yī)院實(shí)際使用第k個(gè)指標(biāo)的患者數(shù)，即分子數(shù)。

則第k個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重為：

通過加權(quán)求和，第h家醫(yī)院的綜合得分(composite score，CS)為：

利用中位數(shù)(median)和四分位數(shù)間距(IQR)描述HF治療質(zhì)量的平均水平及醫(yī)院間的變異；以2011年平均綜合得分作為參照組，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行綜合得分的比較，并用Dunnett法校正P值。統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0軟件處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.納入醫(yī)院和患者情況

2011-2017年醫(yī)院和患者數(shù)見表3，2011年納入的醫(yī)院數(shù)及患者數(shù)較少，分別為219家醫(yī)院和19300例患者；2013年納入醫(yī)院和患者數(shù)最多，316家醫(yī)院和37604例患者；由于提取數(shù)據(jù)時(shí)間截至2017年6月，2017年納入醫(yī)院及患者數(shù)最少，分別為180家醫(yī)院和15746例患者。

表3 納入醫(yī)院數(shù)和患者人數(shù)

2.HF治療質(zhì)量指標(biāo)使用率

在HF的12項(xiàng)指標(biāo)使用率中，所有指標(biāo)趨勢性檢驗(yàn)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中5項(xiàng)指標(biāo)使用率有下降趨勢，7項(xiàng)指標(biāo)使用率呈顯著上升趨勢，結(jié)果見表4。使用率呈升高趨勢的7項(xiàng)指標(biāo)中，左心室功能評(píng)價(jià)(HF-1)增幅最大，2017年達(dá)到了70.99%，相比2011年增加了18.45%；其次為住院期間ACEI/ARB(HF-5)，相比2011年使用率增加了16.71%；住院期間β受體阻滯劑(HF-6)、住院24小時(shí)β受體阻斷劑(HF-3)、出院期間β受體阻滯劑(HF-10)、住院期間醛固酮拮抗劑(HF-7)以及出院期間醛固酮拮抗劑(HF-11)的使用率分別上升5.63%、4.29%、4.26%、3.45%以及2.7%。在使用率下降的5項(xiàng)指標(biāo)中，健康教育(HF-12)降幅最大，從2011年的68.13%降至2017年的56.76%，下降了11.37%；其次為出院期間ACEI/ARB(HF-9)，相比2011年使用率下降了7.6%；住院24小時(shí)ACEI或ARB(HF-2)使用率下降了6.68%；住院期間利尿劑+鉀劑(HF-4)的使用率和出院期間利尿劑+鉀劑(HF-8)均有下降，但幅度較小。

表4 2011-2017年HF質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)使用率

3.HF治療質(zhì)量綜合得分的趨勢與變異

HF治療質(zhì)量綜合得分在2011年到2013年間上升，在2014年略有下降，但仍維持在較高水平且比2011年及2012年高，2014年至2017年持續(xù)上升。以2011年平均綜合得分為參照，HF治療質(zhì)量綜合得分在2016年及2017年有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年到2013年醫(yī)院HF綜合得分變異程度逐漸增大，IQR分別為0.16、0.18和0.18；自2014年開始綜合得分差異程度縮小，2015年IQR減少至0.16；2016年變異程度增大IQR升高至0.20；結(jié)果見表5。

表5 2011-2017年HF治療質(zhì)量綜合得分

討 論

根據(jù)2011到2017年HF單指標(biāo)的使用率結(jié)果顯示，HF多數(shù)質(zhì)量指標(biāo)有顯著上升趨勢，其中左心室功能評(píng)價(jià)(HF-1)在所有質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)中增幅最大。近年研究表明評(píng)估心衰患者的左心室射血分?jǐn)?shù)可提供指導(dǎo)治療所需的重要信息，盡管大多數(shù)患者都有左心室射血分?jǐn)?shù)的記錄，但仍需強(qiáng)調(diào)其重要性，從而指導(dǎo)是否需要進(jìn)一步治療[6]。2007年慢性心力衰竭診斷治療指南指出，在臨床評(píng)估和治療評(píng)估中都需要進(jìn)行左心室功能的評(píng)價(jià)[7]。2014年在更新的指南中，依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，將心衰分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)，且慢性HF-REF和慢性HF-PEF兩者的治療要點(diǎn)均依據(jù)左心室功能的評(píng)價(jià)結(jié)果而制定[8]。此外監(jiān)測指標(biāo)使用率增幅較高的還有住院期間ACEI/ARB(HF-5)。ACEI一直被公認(rèn)是治療心衰的基石[7]，有大量的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其可有效降低心衰患者的死亡率[9-12]。近年來隨著ARB臨床觀察證據(jù)的積累，大大提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位[7]。少數(shù)指標(biāo)有明顯的下降趨勢，其中健康教育(HF-12)降幅最大；流行病學(xué)研究表明我國心衰患者數(shù)量不斷增加，發(fā)病率和患病率也在逐年上升[13]，這直接導(dǎo)致醫(yī)院診治壓力增大。我國社會(huì)人口老齡化嚴(yán)重，心衰發(fā)病率隨著年齡的增長而升高[14]，導(dǎo)致心衰患者中老年人的比例增大，然而針對(duì)老年心衰患者的健康教育相對(duì)繁瑣復(fù)雜[15]，且老人對(duì)信息的接受能力及依從性較差，致使醫(yī)務(wù)人員不愿消耗更多的精力和時(shí)間在健康教育上。

HF治療質(zhì)量的綜合得分從2011年到2017年間上升，且維持在較高水平，但醫(yī)院間變異擴(kuò)大?？赡茉蚴牵旱谝唬覈t(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)經(jīng)歷了三個(gè)階段，2001年至2005年的探索研究階段、2006年至2010年的重點(diǎn)突破階段以及2011年至2015年的快速發(fā)展階段。本研究正處于醫(yī)院信息化的快速發(fā)展階段，全國各級(jí)醫(yī)院電子病案信息系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析能力得到逐步提升，促使治療質(zhì)量的綜合得分提高；第二，自2012年6月國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)開始推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)符合性測試以來，截至2016年2月，已有23家醫(yī)院通過三級(jí)以上測評(píng)，醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平普遍較高，且醫(yī)院醫(yī)療工作者對(duì)心力衰竭指南推薦的指標(biāo)理解深刻，能夠及時(shí)地分析、上報(bào)和反饋循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這些都使得治療質(zhì)量的綜合得分維持在較高的水平[16]；第三，各醫(yī)院在信息化建設(shè)的規(guī)模和應(yīng)用水平方面參差不齊，存在兩極分化現(xiàn)象，信息化基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備及人力水平、區(qū)域衛(wèi)生信息化參與程度及互聯(lián)互通性等方面均呈現(xiàn)發(fā)展不平衡的問題[17]，這在很大程度上導(dǎo)致醫(yī)院治療質(zhì)量綜合得分在醫(yī)院間變異程度增大。

綜上，提高HF治療質(zhì)量需要做到：在醫(yī)院管理層面，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高質(zhì)量管理意識(shí)，規(guī)范診療行為，定期評(píng)估培訓(xùn)效果，縮小臨床實(shí)踐與治療指南之間的差距；從國家政策法規(guī)方面，強(qiáng)調(diào)單病種質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的重要性，從制度上加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療質(zhì)量指標(biāo)收集上報(bào)的要求和管理，定期針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)情況進(jìn)行考核評(píng)估、監(jiān)管督查；從信息技術(shù)層面，縮小我國不同地區(qū)醫(yī)院信息化水平的差距，提高通過衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合型測試三級(jí)以上測評(píng)醫(yī)院的數(shù)量，且在集成化、智能化、移動(dòng)化等方面改進(jìn)醫(yī)院的信息平臺(tái)，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、便捷、有效地收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為全面快速提升HF治療水平助力。