王曉妹，羅 超，劉雅琳，朱文秀，王福剛，宋興勃，何 訸△

1.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(人民醫(yī)院)檢驗科，新疆克拉瑪依 834000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041

評估生育力依靠傳統(tǒng)指標(biāo)如年齡、基礎(chǔ)性激素水平如促卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)、抑制素(INH)、卵泡計數(shù)(AFC)等面臨很多弊端：由于采集時間窗局限(月經(jīng)第2～4天采集)、青春期無法經(jīng)陰道測量AFC、性激素檢測標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間長等導(dǎo)致患者依從性差；AFC受操作者主觀因素影響結(jié)果一致性，不能準(zhǔn)確反映卵巢的狀態(tài)等。抗繆勒管激素(AMH)是由卵泡顆粒細胞分泌的二聚體糖蛋白，是反映卵巢儲備功能的指標(biāo)，它的水平不受下丘腦-垂體-性腺軸干擾，不隨性激素波動而影響,在月經(jīng)周期中分泌量相對穩(wěn)定,可隨時采集檢測[1]。AMH能夠精準(zhǔn)反映卵巢儲備能力，因相對穩(wěn)定的分泌量，能夠在卵巢輕度受損時及早評估[2]。

目前AMH采用的參考區(qū)間，大多參照試劑供應(yīng)者提供的海外人群數(shù)據(jù)，不適合本土人群，本項目與試劑說明書中位數(shù)及參考區(qū)間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。第五版《臨床檢驗操作規(guī)程》暫未提供血清AMH參考區(qū)間，根據(jù)ISO15189：2003(E)標(biāo)準(zhǔn)的要求，實驗室必須為臨床診療提供適宜本地區(qū)檢驗項目的參考區(qū)間，這是本研究開展的前提。參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)C28～A3文件和我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》(WS/T 402.2012)要求[3]初步建立本地AMH參考區(qū)間，探討AMH與其他多種性激素之間關(guān)系，為臨床輔助生殖、內(nèi)分泌疾病診治等提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年3月至2021年10月來自新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(下稱本院)健康體檢的1 594例育齡期婦女為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血脂、血糖水平均正常的健康未孕婦女；(2)月經(jīng)規(guī)律、月經(jīng)周期 21～35 d；(3)克拉瑪依地區(qū)生活時間達到1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個月服用激素類藥物(如避孕藥)；患有婦科疾病(子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、卵巢功能低下等)；有卵巢手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)等婦科類手術(shù)史；肝腎疾病、消化道疾??；患有多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾??；有放射治療或化學(xué)治療史。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除96例，最終納入1 498例，年齡20～54歲，平均( 32.7±3.6)歲；以其中處于月經(jīng)周期第2～3天223例受試者作為檢測對象，年齡25～49歲，平均(35.1±2.9)歲。本研究取得本院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會的批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2材料

1.2.1檢測項目 1 498例均檢測AMH;其中223例月經(jīng)周期第2～3天檢測性激素六項：E2、FSH、泌乳素(PRL)、促黃體生成素(LH)、睪酮(Test)、孕酮(Prog)

1.2.2儀器與試劑 羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Cobas e601,Roche,Germany)定期校準(zhǔn)，檢測項目通過國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心室間質(zhì)評，室內(nèi)質(zhì)控在控。兩家檢測實驗室(克拉瑪依市人民醫(yī)院和克拉瑪依市中心醫(yī)院)檢測項目通過相關(guān)偏移評估，AMH重復(fù)性CV<3.9%,室間不精密度<6.2%，符合CLSI中EP5-A2偏移評估要求。AMH、FSH、E2、PRL、LH、Test和Prog檢測試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均為羅氏原裝配套。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集與處理 干燥真空管采空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，4 h內(nèi)上機檢測。

1.3.2建立AMH參考區(qū)間 將1 498例研究對象按每間隔5歲為一組，共分為7組：20～24歲、>24～29歲、>29～34歲、>34～39歲、>39～44歲、>44～49歲和>49歲。檢測血清AMH水平，選擇第2.5百分位數(shù)(P2.5)和第97.5百分位數(shù)(P97.5)為參考區(qū)間上下限。

1.3.3相關(guān)性分析 AMH與性激素E2、PRL、FSH、LH、Test、Prog水平各年齡組進行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1血清AMH水平與年齡相關(guān)性趨勢 以年齡為X軸，AMH水平為Y軸做箱式圖，結(jié)果顯示AMH水平隨年齡增大呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 AMH各年齡段水平分布

2.2本項目各年齡段參考區(qū)間水平與試劑廠商供給的參考區(qū)間比較 除>24～29歲年齡段外，余各年齡段AMH水平均低于廠商所供參考區(qū)間，各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 本項目與試劑說明書參考區(qū)間比較(ng/mL)

2.3月經(jīng)期223例受試者各年齡段AMH和性激素水平檢測結(jié)果及AMH水平與性激素的相關(guān)性 月經(jīng)期AMH水平隨著年齡增長逐漸降低，見表2。AMH與LH在>24～29歲年齡段呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，在>39～44歲年齡段呈顯著負相關(guān)；AMH與FSH在>29～34歲、>39～44歲年齡段均呈顯著負相關(guān)；AMH與Test在>24～29歲、>29～34歲年齡段均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。AMH與六項性激素在>34～39歲、>44～49歲年齡段均無相關(guān)性(P>0.05)，與E2、PRL、Prog在所有年齡段均無相關(guān)性(P>0.05)。見表2、3，圖2。

表2 月經(jīng)期AMH和性激素水平在各年齡段檢測結(jié)果[M(P2.5～P97.5)]

表3 月經(jīng)期各年齡段AMH水平與性激素的相關(guān)性

圖2 AMH與FSH、LH、Testo各項分析

2.4各年齡段AMH參考區(qū)間值 正態(tài)性檢驗顯示AMH數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，呈偏態(tài)分布故采用雙側(cè)限值[M(P2.5～P97.5)]建立本地區(qū)健康育齡女性AMH參考區(qū)間。各年齡組女性AMH水平分布均為偏態(tài)分布，20～24歲、>24～29歲、>29～34歲、>34～39歲、>39～44歲、>44～49歲、>50歲血清AMH參考區(qū)間分別為1.16～10.95、1.03～10.53、0.49～7.98、0.25～6.41、0.12～4.91、0.01～2.23、<0.01～0.74 ng/mL，見表4。

表4 育齡女性AMH各百分位數(shù)水平、參考區(qū)間(ng/mL)

3 討 論

實驗室制定適宜本地區(qū)的參考區(qū)間是臨床診斷、評估、治療及預(yù)后評判的重要依據(jù)。國內(nèi)部分地區(qū)已建立符合當(dāng)?shù)卦\斷要求的參考區(qū)間[4-6]，既往報道AMH因為年齡、種族、遺傳基因及地區(qū)差異而顯示不同的變化[7-8]?？死斠朗且粋€多民族聚居的地區(qū)，少數(shù)民族人口占比為25.20%，年齡分布中15～59歲占比為71.60%，因此建立適宜本地區(qū)AMH參考區(qū)間很有必要的。

研究證明，AMH是抑制靜態(tài)卵泡募集和幼稚卵泡發(fā)育的主要因子之一，可以預(yù)測生長卵泡數(shù)量。臨床使用AMH作為功能性卵巢儲備力的標(biāo)志物，可以更靈敏、準(zhǔn)確地預(yù)測婦女卵巢儲備的變化[9-10]，本研究結(jié)果顯示，AMH衰退速度較FSH增高的速度更快，能夠更早、更快地反映出卵巢功能的變化，這與魏景蕊等報道[11]一致，即ROC曲線分析顯示，單一指標(biāo)預(yù)測卵巢反應(yīng)性時AMH的曲線下面積最大。

本研究中AMH水平各年齡段分布，顯示年齡與女性生育力標(biāo)志AMH呈負相關(guān)。這與國內(nèi)多省報道及國外部分研究報道結(jié)論一致[2,12-13]。另外，AMH水平也存在顯著個體差異，研究中存在29歲體檢者AMH 0.88 ng/mL及48歲體檢者AMH 5.21 ng/mL的情況。各年齡段AMH水平差異均明顯，與朱童等[4]報道一致。本研究顯示25～39歲年齡階段女性生育力評估達72.63%，這可能與當(dāng)前生育政策的調(diào)控相關(guān)。本研究中參考區(qū)間的年齡劃分方式(每組間隔5歲)，與楊永俊等[1]報道的河南地區(qū)參考區(qū)間劃分方式相一致，較豐琳等[14]報道的黃岡市區(qū)參考區(qū)間劃分(每組間隔10歲)方式更細致，方便臨床應(yīng)用。依據(jù)CLSI C28-A3文件規(guī)定，建立參考區(qū)間各亞組例數(shù)應(yīng)大于120例，而本研究中>44～49歲組僅69例、>49歲組74例，均未達到120例，可能會導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏差。本研究各年齡段AMH參考區(qū)間水平均低于上海地區(qū)人群AMH參考區(qū)間水平[15]，這可能與地域、族別、生活水平、飲食習(xí)慣與營養(yǎng)狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異相關(guān)，同時因抽樣人群分布偏差、檢測方法不同也可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異。本研究使用電化學(xué)發(fā)光法檢測各項目，說明書中描述對常見干擾因素如黃疸、溶血、乳糜血等物質(zhì)抗干擾能力較強。國外有文獻報道[16-17]一些口服避孕藥(COC)會造成AMH檢測水平一過性降低，不建議在使用COC期間及停藥2個月內(nèi)檢測AMH。

本研究結(jié)果顯示，不同年齡段Test水平有差異，月經(jīng)期各年齡段AMH水平與E2、PRL和Prog無相關(guān)性，而與LH、Test在>24～29歲年齡段均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；僅>29～34歲年齡段，AMH與FSH呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，AMH與Test呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；在>39～44歲年齡段AMH與FSH、LH均呈顯著負相關(guān)(P<0.05)，這與賀俠琴等報道的“正常對照組AMH水平與睪酮、LH、FSH和 E2 水平無相關(guān)性”[18]及徐慧玉等報道“AMH水平與E2和Test負相關(guān)”[19]結(jié)果均不同。這可能是因為不同報道中劃分年齡段差異所致，故更精細的年齡段是本研究的優(yōu)勢。同時，因克拉瑪依地區(qū)是依托油田而形成的城市，屬多民族聚居，人群中存在地域、基因(民族)差異、生活習(xí)俗差異，這也可能導(dǎo)致研究對象的激素基礎(chǔ)水平不同，從而導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)不一致。

綜上所述，本研究顯示女性AMH水平與年齡呈負相關(guān)。使用電化學(xué)發(fā)光法建立的克拉瑪依地區(qū)育齡女性AMH參考區(qū)間、AMH與性激素不同年齡段相關(guān)性分析，有助于客觀評估本地區(qū)健康育齡期婦女卵巢儲備能力，為臨床診療提供依據(jù)，也為其他地區(qū)建立AMH參考區(qū)間提供借鑒依據(jù)。