毛 靈,王立暉

江蘇省丹陽市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇丹陽 212300

胃癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，病死率較高，研究發(fā)現(xiàn)80%以上的患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，且伴隨廣泛侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過手術(shù)根治機(jī)會[1]?；熆梢跃徑馔砥谖赴┗颊叩陌Y狀，其中紫杉烷類細(xì)胞毒藥物聯(lián)合其他化療藥(鉑類、氟尿嘧啶類)是治療中晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化療手段[2]。腫瘤細(xì)胞的基因多態(tài)性使得腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)異質(zhì)性，導(dǎo)致化療藥物療效存在較大的個(gè)體差異，因此針對基因多態(tài)性調(diào)整化療方案對于臨床開展精準(zhǔn)治療具有重要指導(dǎo)意義。乙醛脫氫酶(ALDH2)、FOS樣抗原1(FOSL1)均在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要調(diào)控作用，如FOSL1為原癌基因c-Jun、KRAS的下游效應(yīng)分子，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、分化，ALDH2基因多態(tài)性與胃癌易感性存在相關(guān)性，突變可導(dǎo)致乙醛代謝異常，乙醛是嚴(yán)重致癌物質(zhì)，在長期飲酒、食用辛辣和腌制食物的人群中ALDH2基因突變者具有更高的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。細(xì)胞色素酶2A6(CYP2A6)基因多態(tài)性影響CYP2A6肝藥酶的表達(dá)、酶活性，可影響腫瘤化療藥物(5-氟尿嘧啶)的血藥濃度，從而影響化療藥物的治療效果[6]。本研究通過檢測ALDH2、FOSL1、CYP2A6基因多態(tài)性，并研究其與胃癌患者紫杉烷類基礎(chǔ)化療臨床效果的相關(guān)性，探討3者在胃癌治療中的臨床意義，為胃癌精準(zhǔn)醫(yī)療探尋理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年4月于本院接受治療的152例胃癌患者為研究對象，均接受紫杉烷類基礎(chǔ)化療。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過病理切片、影像學(xué)檢測確診；(2)病理學(xué)分期為Ⅲ～Ⅳ期，不適合手術(shù)切除，至少有1個(gè)可測量病灶；(3)機(jī)體狀況可耐受化療，Karnofsky評分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；(4)接受化療后均可完成1年隨訪，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，如神經(jīng)毒性、中性粒細(xì)胞降低、外周神經(jīng)炎等，危及患者生命安全；(2)入組前接受過化療；(3)合并其他危及生命的疾病；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(5)哺乳期或孕產(chǎn)期婦女；(6)藥物過敏或者不耐受。

1.2治療方法 紫杉烷類基礎(chǔ)化療，對于存在基因突變的患者，可聯(lián)合靶向治療，具體用藥方案參照《胃癌的規(guī)范化治療》[8]中的常規(guī)推薦劑量。

1.3基因型分析方法 治療前抽取患者外周靜脈血3 mL，EDTA抗凝處理，3 000 r/min離心5 min，取上清保存-20 ℃待測。通過QIAAMP DNA Blood Mini Kit試劑盒提取血漿DNA，根據(jù)Genebank發(fā)布的人CYP2A6、ALDH2、FOSL1基因序列，采用Primer 5.0軟件分別對相關(guān)位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)反應(yīng)體系為25.0 μL，其中含10×buffer 2.5 μL、 dNTPS 1.0 μL、DNA模板1.0 μL、引物1.0 μL、Taq DNA聚合酶0.4 μL、ddH20補(bǔ)足。擴(kuò)增方法：95 ℃條件下預(yù)變性5 min，94 ℃變性0.5 min，55 ℃退火0.5 min，72 ℃延伸10 min，共40個(gè)循環(huán)。通過試劑盒回收目標(biāo)片段，處理后通過DNA測序儀完成測定。

1.4療效評價(jià) 所有患者均接受紫杉烷類基礎(chǔ)化療8周，臨床效果分為完全好轉(zhuǎn)(CR)、部分好轉(zhuǎn)(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。CR：腫瘤病灶消失，生命體征指標(biāo)正常，且持續(xù)時(shí)間至少4周；PR：病灶面積縮小≥30%，持續(xù)時(shí)間至少4周；SD：病灶面積增加≤20%，減少<30%；PD：病灶面積增加≥20%，或者出現(xiàn)新發(fā)病灶[8]?？傮w客觀緩解率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用Log-rank檢驗(yàn)比較不同基因型的生存情況，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估各因素對化療效果的影響。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CYP2A6、ALDH2、FOSL1的基因型及等位基因頻率分布情況 CYP2A6基因有3個(gè)位點(diǎn)存在基因多態(tài)性，rs28399433(TT型96例、TG型48例、GG型8例)、rs8192720(CC型110例、CT型38例、TT型4例)、rs8192725(CC型105例、CT型42例、TT型5例)。ALDH2基因rs671位點(diǎn)GG型124例、GA型18例、AA型10例。FOSL1基因有2個(gè)位點(diǎn)存在基因多態(tài)性，rs1892901(GG型94例、GA型40例、AA型18例)、rs637571(GG型78例、GA型62例、AA型12例)。以上各基因位點(diǎn)基因型的觀測值、期望值符合Hardy-Weinberg平衡定律。

2.2臨床療效 152例患者中CR 24例、PR 62例、SD 44例、PD 22例，總體客觀緩解率(CR+PR)為56.58%(86例)。

2.3化療療效的單因素分析 依據(jù)治療效果對患者進(jìn)行分組，CR和PR為化療有效組(86例)，SD和PD為化療無效組(66例)。兩組患者的TNM分期、CYP2A6 rs8192725、ALDH2 rs671、FOSL1 rs1892901基因型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 化療療效的單因素分析(n/n或n)

續(xù)表1 化療療效的單因素分析(n/n或n)

2.4影響化療結(jié)局的多變量Cox模型 經(jīng)過多變量校正，TNM分期(HR值為2.654)、CYP2A6 rs8192725基因型(HR值為2.085)、ALDH2 rs671基因型(HR值為2.960)以FOSL1 rs1892901基因型(HR值為1.823)影響化療結(jié)局(P<0.05)，見表2。

表2 影響化療結(jié)局的多變量Cox模型

2.5CYP2A6、ALDH2、FOSL1基因多態(tài)性對預(yù)后的影響 化療結(jié)束后隨訪1年，死亡36例。CYP2A6 rs8192725基因型CC、其他(CT、TT)死亡人數(shù)分別為20、16例，生存曲線見圖1，不同基因型死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039,P=0.045)。ALDH2 rs671基因型GG、其他(GA、AA)死亡人數(shù)分別為25、11例，生存曲線見圖2，不同基因型病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.622,P=0.032)。FOSL1 rs1892901基因型GG、其他(GA、AA)死亡人數(shù)分別為16、20例，生存曲線見圖3，不同基因型病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.051,P=0.014)。

圖1 CYP2A6基因rs8192725位點(diǎn)CC基因型、其他基因型的生存曲線

圖2 ALDH2基因rs671位點(diǎn)GG基因型、其他基因型的生存曲線

圖3 FOSL1基因rs1892901位點(diǎn)GG基因型、其他基因型的生存曲線

3 討 論

化療是中晚期胃癌的常見治療手段，其中紫杉醇聯(lián)合鉑類、氟尿嘧啶類藥物已廣泛用于晚期胃癌的治療[9]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，晚期胃癌患者接受以紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案，隨訪3～5年，病死率均較高，因此研究影響患者療效的相關(guān)因素對于個(gè)性化治療具有重要意義[10-11]?；蚨鄳B(tài)性已成為影響化療藥物療效、毒性等的重要因素，如CYP2A6突變導(dǎo)致肝藥酶CYP2A6活性改變，突變型胃癌患者相對野生型患者具有更低的5-氟尿嘧啶血藥濃度，從而降低化療藥療效[12]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CYP2A6基因有3個(gè)位點(diǎn)存在基因多態(tài)性，rs28399433、rs8192720、rs8192725，其中CYP2A6 rs8192725基因型(HR值為2.085)是影響化療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，攜帶突變等位基因的雜合子(TC)及突變純合子(TT)對含紫杉烷類基礎(chǔ)化療方案的敏感率均低于野生純合子(CC)，且隨訪1年，CYP2A6 rs8192725位點(diǎn)CC基因型的病死率顯著低于其他基因型(TC、TT)，表明等位基因T→C突變會降低化療效果。楊鐵健等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CYP2A6 rs8192725位點(diǎn)基因突變可影響CYP2A6 mRNA的表達(dá)，從而影響胃癌患者術(shù)后接受以替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療的預(yù)后，因此可基于個(gè)體基因組差異而指導(dǎo)臨床化療方案的制訂，從而實(shí)現(xiàn)化療的最大生存獲益。

醛類物質(zhì)是嚴(yán)重的致癌物質(zhì)，ALDH2可促進(jìn)乙醛、其他脂肪族醛轉(zhuǎn)變成非毒性的乙酸鹽，ALDH2基因突變可影響轉(zhuǎn)變效率，進(jìn)而調(diào)控腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，且研究已證實(shí)ALDH2基因多態(tài)性與胃癌易感性存在相關(guān)性[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，ALDH2 rs671基因型(HR值為2.960)是影響化療結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，攜帶突變等位基因的雜合子(GA)及突變純合子(AA)對含紫杉烷類基礎(chǔ)化療方案的總體客觀緩解率均低于野生純合子(GG)，且隨訪1年，ALDH2 rs671位點(diǎn)GG基因型的病死率顯著低于其他基因型(GA、AA)，表明突變等位基因A會降低化療效果。ALDH2 rs671位點(diǎn)的野生純合子(GG)具有正常的催化乙醛活性，突變雜合子型GA的催化乙醛活性下降，而純合突變則失去催化乙醛活性，乙醛可進(jìn)一步導(dǎo)致DNA損傷，其中N(2)-亞乙基-2，-脫氧鳥苷為DNA損傷產(chǎn)物，故而突變型具有更高的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究認(rèn)為[15]，ALDH2 rs671位點(diǎn)的等位基因G突變?yōu)锳，使得谷氨酸突變成賴氨酸，導(dǎo)致相應(yīng)蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)功能域發(fā)生改變，增加了DNA損傷修復(fù)能力，故而此類患者對含紫杉烷類基礎(chǔ)化療藥物的敏感性明顯降低。

FOSL1 mRNA可在胃癌、乳腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤中異常表達(dá)，體外研究證實(shí)鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞系中FOSL1基因高表達(dá)，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長、增殖、侵襲等[16]，其中胃癌高表達(dá)可調(diào)節(jié)PI3k/Akt 、p53信號通路而促進(jìn)胃癌的發(fā)生、發(fā)展。本次研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OSL1基因的rs1892901、rs637571位點(diǎn)存在基因多態(tài)性，其中FOSL1 rs1892901基因型(HR值為1.823)與化療結(jié)局密切關(guān)聯(lián)，該位點(diǎn)純合突變基因型(GG)病死率均低于其他基因型(P<0.05)，表明純合突變可降低紫杉烷類基礎(chǔ)化療療效，增加胃癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。FOSL1基因編碼的亮氨酸拉鏈蛋白參與JUN家族蛋白形成異聚體，調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、分化，盧敏瑩等[17]和劉凱華等[18]通過體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)經(jīng)miR-200c-3p靶向野生型FOSL1可增加乳腺癌對化療的敏感度，過表達(dá)的FOSL1可上調(diào)乳腺癌細(xì)胞對化療藥物的耐受程度，結(jié)合本次研究結(jié)果可推測FOSL1基因rs1892901位點(diǎn)多態(tài)性影響胃癌對含紫杉烷類基礎(chǔ)化療藥的靈敏度，從而影響胃癌患者的療效。另外，本次研究存在一定局限性，納入樣本量有限，研究結(jié)果可能存在一定程度偏倚。ALDH2、FOSL1、CYP2A6基因多態(tài)性在化療靈敏度方面的相互作用尚不明確，所以下一步應(yīng)該擴(kuò)大樣本量、多樣性進(jìn)行充分論證。

綜上所述，胃癌患者CYP2A6、ALDH2、FOSL1基因多態(tài)性可影響紫杉烷類基礎(chǔ)化療的療效以及生存率，提示可根據(jù)患者基因型來指導(dǎo)個(gè)體化治療。