唐亮，陳曉晴，譚偉強(qiáng)

早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，在缺血缺氧和感染等因素影響下容易出現(xiàn)腦損傷及遠(yuǎn)期不良預(yù)后，表現(xiàn)為精神運(yùn)動發(fā)育遲緩、認(rèn)知缺陷、視聽覺障礙和腦性癱瘓(簡稱腦癱)等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1-2]。全球每年約有1 500萬名早產(chǎn)兒出生，且呈逐年升高趨勢[3]。因此，研究和探索早期干預(yù)措施以促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，提高生存質(zhì)量，是重大的公共衛(wèi)生問題。

促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)是一種多效性細(xì)胞生長因子，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種細(xì)胞中，具有神經(jīng)保護(hù)和損傷后細(xì)胞修復(fù)效應(yīng)，是防治早產(chǎn)兒腦損傷和改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最有前途的藥物之一[4-5]。臨床研究顯示，早期應(yīng)用EPO不僅可以為早產(chǎn)兒提供短期的神經(jīng)保護(hù)作用，顯著減少腦損傷發(fā)生率，同時能降低早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期不良預(yù)后風(fēng)險[6-7]。然而，目前EPO的治療方案不同，各研究結(jié)果差異較大，并且EPO發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用的同時是否有短期或長期的不良反應(yīng)尚不清楚。因此，本文系統(tǒng)評價生后早期應(yīng)用EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)的有效性和安全性，為EPO臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCTs)。(2)研究對象：胎齡<37周的早產(chǎn)兒，其種族、國籍不限。(3)干預(yù)措施：治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上早期(生后≤7 d)應(yīng)用EPO治療；對照組：接受常規(guī)治療。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)無法獲取全文；(3)數(shù)據(jù)不完整或無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)；(4)實(shí)驗(yàn)設(shè)計或分組不嚴(yán)謹(jǐn)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo) (1)療效評價：①主要結(jié)局指標(biāo)：校正年齡12～24個月時智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)、運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)及MDI<70、PDI<70的發(fā)生率；②次要結(jié)局指標(biāo)：腦癱、視力損害、聽力損害以及其他神經(jīng)發(fā)育障礙。(2)安全性評價：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、≥Ⅲ期早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy in prematurity，ROP)、Ⅲ/Ⅳ度腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)的發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)的臨床RCTs，檢索時限均從建庫到2020年12月31日。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：神經(jīng)發(fā)育、早產(chǎn)兒、極低出生體重兒、促紅細(xì)胞生成素、隨機(jī)對照試驗(yàn)等；英文檢索詞包括：neurodevelopment，prematue infants，preterm infants，very low birth weight，erythropoietin，EPO、randomized controlled trials等。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份等；(2)研究對象的性別、胎齡、出生體質(zhì)量等；(3)干預(yù)措施、治療時間和隨訪時間等；(4)偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵因素；(5)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)，臨床有效性、安全性等。

1.6 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCTs偏倚風(fēng)險評價工具。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，并提供其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共327篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)得到172篇，閱讀文題和摘要后得到文獻(xiàn)34篇，通過閱讀全文復(fù)篩，排除無主要結(jié)局指標(biāo)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后得到文獻(xiàn)16篇，最終納入16個RCTs[8-23]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 見圖2、3。

圖2 納入研究文獻(xiàn)偏倚所占比例

圖3 納入研究文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效性分析

2.3.1.1 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時MDI、PDI評分 分別納入8項(xiàng)[10，15，16，18-23]和7項(xiàng)[10，16，18-22]RCTs，各項(xiàng)研究間差異有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2≥50%，P≤0.10)，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，EPO組MDI評分[MD=7.26，95%CI(2.99，11.53)，P=0.000 9]和PDI評分[MD=4.88，95%CI(1.76，7.99)，P=0.002]均高于對照組。亞組分析結(jié)果顯示，小劑量EPO組MDI評分[MD=8.73，95%CI(3.88，13.58)，P=0.000 4]、PDI評分[MD=6.72，95%CI(2.85，10.59)，P=0.000 7]均高于對照組，但大劑量EPO組與對照組MDI和PDI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4、5。

圖4 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時MDI評分的Meta分析森林圖

圖5 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時PDI評分的Meta分析森林圖

2.3.1.2 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時MDI<70、PDI<70的發(fā)生率 分別納入6項(xiàng)[8-10，15-17]和4項(xiàng)[8，10，16-17]RCTs，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性好(I2<50%，P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，EPO組MDI<70發(fā)生率[OR=0.52，95%CI(0.37，0.71)，P<0.000 1]低于對照組，但PDI<70發(fā)生率[OR=1.30，95%CI(0.88，1.92)，P=0.19]與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示，僅小劑量EPO亞組MDI<70發(fā)生率[OR=0.41，95%CI(0.27，0.64)，P<0.000 1]低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，無論大劑量EPO亞組[OR=1.14，95%CI(0.74，1.75)，P=0.56]或小劑量EPO亞組[OR=2.46，95%CI(0.94，6.45)，P=0.07]，PDI<70發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖6、7。

圖6 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時MDI<70發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖7 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時PDI<70發(fā)生率的Meta分析森林圖

2.3.1.3 早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結(jié)局比較 包括腦癱、聽力損害、視力損害的影響，分別納入6項(xiàng)[8-10，15-17]、5項(xiàng)[9-10，15-17]、5項(xiàng)[9-10，15-17]RCTs，各研究間同質(zhì)性好(I2≤50%，P≥0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。其他神經(jīng)發(fā)育障礙發(fā)生率的影響納入5項(xiàng)[9-10，15-17]RCTs，各研究異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,腦癱[OR=0.72，95%CI(0.44，1.18)，P=0.19]、聽力損害[OR=0.40，95%CI(0.13，1.23)，P=0.11]、視力損害[OR=0.92，95%CI(0.21，4.11)，P=0.91]、其他神經(jīng)發(fā)育障礙[OR=0.53，95%CI(0.28，0.99)，P=0.05]，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局發(fā)生率影響的Meta分析

2.3.2 安全性分析 本Meta分析針對EPO治療后PVL、ROP(≥Ⅲ期)、BPD、NEC的發(fā)生情況進(jìn)行比較，分別納入4項(xiàng)[8-11]、8項(xiàng)[8，10-13，15-17]、9項(xiàng)[8-12，14-17]、9項(xiàng)[8-12，14-17]RCTs，各項(xiàng)研究間同質(zhì)性好(I2≤50%，P≥0.10)，采用固定效應(yīng)模型分析。IVH(Ⅲ/Ⅳ度)納入8項(xiàng)[8-11，14-17]RCTs，各研究異質(zhì)性較大(I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，EPO組NEC[OR=0.50，95%CI(0.34，0.73)，P=0.000 3]、IVH[OR=0.71，95%CI(0.55，0.91)，P=0.007]和PVL[OR=0.66，95%CI(0.49，0.88)，P=0.006]的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；BPD[OR=0.98，95%CI(0.82，1.16)，P=0.78]和ROP[OR=0.93，95%CI(0.65，1.33)，P=0.69]發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 早產(chǎn)兒應(yīng)用EPO安全性的Meta分析

3 討論

3.1 EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的保護(hù)作用 本Meta分析共納入了16篇國內(nèi)外RCTs研究，結(jié)果顯示，早期應(yīng)用EPO可顯著提高早產(chǎn)兒校正年齡12～24個月時MDI和PDI評分，并且可降低MDI<70分的發(fā)生率，提示EPO可有效改善早產(chǎn)兒認(rèn)知及運(yùn)動發(fā)育水平。然而，亞組分析結(jié)果顯示，小劑量EPO神經(jīng)保護(hù)效果良好，但大劑量EPO治療組MDI、PDI評分以及MDI<70、PDI<70發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析可能的原因有：(1)在校正年齡24月齡內(nèi)評估神經(jīng)發(fā)育預(yù)后可能為時尚早，EPO的潛在神經(jīng)保護(hù)作用尚未完全發(fā)揮出來，需要更長期的隨訪來進(jìn)一步評估其療效。(2)可能與納入文獻(xiàn)的樣本量較少有關(guān)。(3)可能與大劑量亞組中相關(guān)研究應(yīng)用EPO單次劑量或累積劑量超過有效濃度范圍有關(guān)。Statler等[24]在新生小鼠腦損傷模型藥代動力學(xué)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，EPO的神經(jīng)保護(hù)作用呈U形曲線，劑量過高或過低均可導(dǎo)致療效下降。Kellert等[25]研究顯示大劑量EPO在新生兒缺氧缺血性腦損傷模型中具有神經(jīng)保護(hù)作用，可抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞增生并減輕腦損傷，但并未因劑量及給藥次數(shù)的增加而獲得更大的效益，甚至在極高濃度下可產(chǎn)生神經(jīng)毒性[26]。說明大劑量EPO療效可能存在安全有效上限，在高濃度下會失去神經(jīng)保護(hù)作用。因此，EPO的最佳使用劑量及治療時間窗、有效濃度范圍、總療程等仍需更多的高質(zhì)量、大樣本RCTs以及長期隨訪的評估數(shù)據(jù)來進(jìn)一步明確。

此外，Meta分析結(jié)果顯示，EPO組神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結(jié)局，包括腦癱、聽力損害、視力損害以及其他神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能在于納入文獻(xiàn)的樣本量較少。另外，納入相關(guān)文獻(xiàn)中均以小劑量EPO治療為主，也可能與單次使用劑量較小有關(guān)。

3.2 早產(chǎn)兒應(yīng)用EPO的安全性 早產(chǎn)兒生后早期應(yīng)用EPO的安全性也是一個重要問題。有研究指出[27-28]，成人在使用EPO治療期間可能會導(dǎo)致深靜脈血栓形成、癲癇發(fā)作、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、腦實(shí)質(zhì)或Ⅲ/Ⅳ級IVH，甚至意外死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。動物模型試驗(yàn)也顯示，早期使用大劑量EPO(5 000 U/kg)治療可能會放大機(jī)械通氣誘導(dǎo)的肺部炎癥和損傷，并增加呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[29]。此外，EPO促進(jìn)新生血管的形成過程可能參與了ROP的發(fā)病機(jī)制。然而，一項(xiàng)納入了41項(xiàng)RCTs的綜述評價顯示，3 003例早產(chǎn)兒在接受EPO治療后并沒有出現(xiàn)上述藥物不良反應(yīng)[30]。本Meta分析結(jié)果也顯示，EPO組與對照組在整個治療過程中BPD和ROP(≥Ⅲ期)的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明EPO發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用的同時具有較好的安全性，并不會增加BPD和嚴(yán)重ROP的發(fā)生風(fēng)險，并且能夠降低嚴(yán)重IVH(Ⅲ/Ⅳ)、PVL和NEC的發(fā)生率，考慮與EPO的抗炎、抗凋亡、促進(jìn)新生血管形成并增加腦血流灌注從而減輕腦組織缺血缺氧性損傷等神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)機(jī)制有關(guān)[31-32]。此外，EPO可在炎癥應(yīng)激狀態(tài)下通過激活肌醇磷脂-3-激酶/蘇氨酸激酶(phosphateidylinositol 3 kinase/serine-threonine kinase,PI3K/Akt)通路維持緊密連接蛋白(zonula occludens-1,ZO-1)的表達(dá)從而促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)胞成熟來發(fā)揮腸黏膜屏障保護(hù)功能，降低NEC的發(fā)病率[33]。因此，EPO發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用的同時具有良好的耐受性，可安全用于臨床。

本Meta分析還存在一定的局限性，(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量總體一般，大部分中文文獻(xiàn)未報告具體的隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法，存在一定的偏倚風(fēng)險，影響結(jié)果的可信度；(2)納入研究中EPO的用藥劑量及治療時間窗、總療程以及神經(jīng)發(fā)育評估時間均未完全一致，可能會給Meta分析結(jié)果造成偏倚；(3)需進(jìn)一步延長隨訪時間以評估EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)保護(hù)作用的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，早期應(yīng)用小劑量EPO對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用且安全，大劑量EPO的神經(jīng)保護(hù)作用需進(jìn)一步探討。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。