楊孔賀 繆必成 張益 潘達靜 孔暉

隨著中國人口老齡化的加劇，老年骨質疏松患者的數(shù)量也在增加。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF)是老年性骨質疏松的常見并發(fā)癥，可引起劇烈的胸腰背痛，嚴重影響老年患者的生活質量，如治療不及時，可進展為駝背畸形，損害患者的心肺功能，是常見的致殘和病死原因，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔[1]。對OVCF患者采取保守治療，患者通常需要臥床休養(yǎng)，腰背痛緩解慢，生活質量差；老年患者長時間臥床，易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓甚至肺栓塞等并發(fā)癥，因此目前對老年OVCF患者更傾向于采取手術治療[2]。對老年胸腰椎OVCF患者，臨床上普遍選擇經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)或經(jīng)皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebro-plasty，PVP)。在采用該類技術治療中重度壓縮骨折時，由于使用經(jīng)皮穿刺，僅依靠球囊撐開的力量復位，常常無法使傷椎復位至滿意高度，也無法糾正畸形的脊柱曲度和力線，導致患者術后腰背痛緩解不明顯，殘留后凸畸形等后遺癥，也可能發(fā)生術后骨水泥再移位導致手術失敗[3]。對部分外傷引起的胸腰椎OVCF患者，因暴力引起明顯的椎管占位而無法行PKP術[4]。采用后路釘棒系統(tǒng)可通過間接撐開復位較好地恢復傷椎高度，但無法使受損的椎體骨小梁立即恢復，致使傷椎發(fā)生“蛋殼樣”改變；老年患者成骨能力較差，術后遠期易出現(xiàn)骨折不愈合、內固定松動和螺釘滑出等并發(fā)癥[5]。采用椎弓根釘棒復位嚴重畸形骨折，恢復脊柱序列，再向傷椎內注入聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylacrylate，PMMA)骨水泥，早期恢復椎體的強度和剛度，達到早期三柱穩(wěn)定，這一方法在臨床取得了較好的效果，國內外均有學者報道，但手術方法和效果有所差別[6-9]。本研究采用后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術治療老年中重度胸腰椎OVCF患者23例，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：①年齡≥60歲；②診斷為老年胸腰椎OVCF，不伴有神經(jīng)癥狀；③X線提示前緣壓縮程度>1/3，CT提示椎管狹窄程度<1/3，無需椎管減壓；④患者拒絕長期臥床，要求手術治療；⑤雙能X線骨密度儀檢查結果符合骨質疏松診斷標準：骨密度T值<-2.5。(2)病例排除標準：①非骨質疏松原因如多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤、結核及感染等引起的病理性椎體骨折；②存在絕對手術禁忌證如凝血功能障礙、嚴重心功能不全和呼吸衰竭等，或無法耐受手術麻醉。

2.一般臨床資料：對2018年1月至2020年1月溫州醫(yī)科大學附屬蒼南醫(yī)院骨科采用后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術治療的符合本研究病例納入與排除標準的老年中重度胸腰椎OVCF患者23例的臨床資料進行回顧性分析。其中男7例，女16例；年齡(70.9±5.7)(65～81)歲。所有患者均有明確外傷或彎腰提物、搬物病史。受傷椎體為3例T11,5例T12,9例L1,3例L2,2例L3和1例L4。所有病例均屬于脊柱AO骨折分型A型骨折，其中A1型15例，A3型8例；其中加行骨水泥釘?shù)缽娀?例，長節(jié)段固定2例。

二、方法

1.診斷：入院后行常規(guī)檢查，排除腫瘤和炎癥等可能引起病理性骨折的病因。依照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》中的診斷標準，患者有外傷病史并伴有胸腰背部疼痛，X線、CT和MRI證實有胸腰椎壓縮骨折或壓縮爆裂骨折，則診斷為胸腰椎OVCF[10]。

2.手術：采用全身麻醉；患者取俯臥位。在“C”型臂X線機透視下以折彎鐵絲條定位器定位傷椎及相鄰椎體，在皮膚上標記。術區(qū)行常規(guī)碘伏消毒，鋪巾。以傷椎棘突為中心，向上下延長作10～12 cm直行切口；逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，顯露多裂肌及最長肌肌間隙，顯露“人字嵴”頂點；采用“人字嵴”定位法置釘，必要時結合多種進釘點方法；用開口器在進釘點鉆孔，用開路器擴孔，用探針探查釘?shù)浪谋?；植入適合直徑和長度的椎弓根釘；預留傷椎壓縮相對嚴重一側的椎弓根孔道，暫不予絲攻、植入螺釘。將棒預彎至合適角度，套入雙側螺釘尾部，后行撐開復位；再次透視確認傷椎復位滿意，脊柱序列恢復，椎弓根釘位置良好；去除傷椎壓縮相對嚴重一側的棒，使用椎體穿刺針經(jīng)預留椎弓根建立通道，使穿刺針位于椎體后1/4處，透視確認位置及深度滿意后以螺旋鉆擴張骨道至椎體前中1/4。調配PMMA骨水泥，置套管至傷椎前、中1/4交界處，當骨水泥至拉絲狀態(tài)末期，透視下利用推桿將骨水泥推注至傷椎內(圖1A)，每推注約0.5 ml骨水泥透視1次，以確定骨水泥無滲漏，直至骨水泥充盈滿意無滲漏。骨水泥用量為胸椎3～6 ml，腰椎6～9 ml。推注骨水泥完畢后拔除穿刺針，置入傷椎椎弓根釘，上連接棒，擰緊，釋放另一側椎弓根釘棒壓力，擰緊。對椎體壓縮嚴重且后凸畸形明顯的患者，通常采用長節(jié)段椎弓根釘以達到穩(wěn)定作用，降低螺釘拔出率；若骨水泥堆積于椎體一側，而對側充盈不滿意，可額外采取另一側穿刺推注骨水泥；若患者骨質疏松嚴重，術中發(fā)現(xiàn)釘棒系統(tǒng)固定不牢，可予加行上下端椎骨水泥椎弓根釘?shù)缽娀g。再次通過“C”型臂X線機透視確認狀態(tài)理想后(圖1B)，徹底止血、沖洗，逐層縫合，關閉切口。僅對少數(shù)創(chuàng)面較大且滲血多的患者留置引流管。

圖1 術中操作及X線像 A 術中切口及推桿位置 B “C”型臂X線機透視示內固定物位置滿意

3.術后處理：對留置引流管的患者，術后1～2 d當24 h引流量<50 ml時拔除引流管；使用抗生素24～48 h預防切口感染；如無禁忌，對血栓風險大的患者手術12 h后予以皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓；對所有患者行長期抗骨質疏松治療，一般方法為口服碳酸鈣D3咀嚼片1片/次，2次/d和阿法骨化醇2片/次，1次/d，聯(lián)合鮭魚降鈣素肌注或阿侖磷酸鈉口服或唑來膦酸靜脈滴注；術后第2天患者即可在床上進行雙下肢以及腰背肌的功能鍛煉；術后第3天患者即可佩戴胸腰段支具起身下床活動。術后2 d對患者疼痛程度進行評估；復查X線并測量記錄椎體前緣高度比及后凸Cobb角。術后1～2周視患者恢復情況予以出院。囑患者佩戴胸腰段支具3個月，其間注意加強腰背部和下肢肌肉的功能鍛煉；術后1個月內注意休息，適當增加日曬，6個月內禁止彎腰提物和勞動。囑咐患者定期門診隨訪，并接受規(guī)律的抗骨質疏松治療。

4.隨訪：術后1，3，6和12個月行門診隨訪，復查X線并對患者疼痛程度進行評價。之后每年行門診或電話隨訪1次。

5.觀察指標：記錄患者一般情況，包括手術時間、術中出血量、骨水泥使用量、住院時間和隨訪時間等；測量并記錄影像學數(shù)據(jù)，包括患者術前、術后2 d及末次隨訪時傷椎前緣壓縮程度和后凸Cobb角，傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/下位椎體前緣高度，后凸Cobb角為側位X線像中傷椎上鄰椎上緣與傷椎下鄰椎下緣延長線的成角；采用疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)對患者術前、術后2 d和末次隨訪的疼痛程度進行評估；記錄并發(fā)癥，包括骨水泥滲漏，術后切口皮膚壞死，創(chuàng)口感染和深部組織感染，術后釘棒系統(tǒng)松動、斷裂和脫出以及骨水泥移位等情況。

結 果

全部患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為(13.5±2.6)(12～26)個月。全部患者手術時間為(157±88.3)(90～225)min，術中出血量為(113±77.8)(30～300)ml。術后2 d傷椎前緣高度比、Cobb角和NRS評分較術前均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；末次隨訪的傷椎前緣高度比和Cobb角較術后2 d均有輕微丟失，差異均有統(tǒng)計學意義(均P=0.001)，NRS評分較術后2 d繼續(xù)下降(P<0.01)。見表1。術后發(fā)生骨水泥滲漏1例，少量骨水泥滲漏至椎體前緣，未進入椎管，未導致脊髓壓迫；未見內固定失敗及神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

表1 術前與術后各項觀察指標的比

典型病例見圖2。

圖2 患者，女，76歲。頭暈后摔倒致腰背痛6 h入院。體格檢查：T12棘突局部壓痛(+)，叩擊痛(+)，無神經(jīng)損害癥狀，四肢感覺及肌力正常。診斷：骨質疏松伴T12椎體爆裂骨折(A3 型)，行后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術治療 A 術前側位X線提示T12椎體骨折，前緣壓縮程度>2/3，后凸Cobb角約為20° B～D 術前CT與CT三維重建提示椎管內占位，占位程度<1/3 E，F(xiàn) 術后第2天復查正側位X線提示椎體高度基本恢復，脊柱序列良好

討 論

老年人胸腰椎OVCF病因以低能量損傷為主，如走路滑倒等，通常壓縮輕微，椎管占位不嚴重。目前對這類患者常用的手術治療方式為PKP和PVP術，可以早期緩解疼痛，避免患者長期臥床，手術創(chuàng)傷小，出血少，療效令人滿意。但是，對外傷暴力較大且存在嚴重錯位的老年胸腰椎OVCF患者，臨床治療較為棘手。目前，對非骨質疏松胸腰椎骨折及損傷輕微或無暴力的OVCF研究較充分。在合并嚴重畸形的老年胸腰椎OVCF患者的治療中，嚴重骨質疏松給復位和固定增加了難度，而良好的復位和固定是良好的中遠期效果的前提。單純使用釘棒，可以使存在畸形的OVCF得到恢復，但嚴重的骨質疏松導致釘?shù)腊殉至η芳?，傷椎椎體“空殼”效應會加重釘棒的壓力。同時由于存在嚴重骨質疏松，患者成骨愈合能力較差，出現(xiàn)遠期骨折不愈合的可能性較大，最終可能出現(xiàn)斷釘或退釘，導致手術失敗。

部分醫(yī)生也將PKP術應用于重度胸腰椎OVCF患者的治療。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)PKP手術可在一定程度上糾正椎體壓縮及脊柱后凸畸形，可早期緩解患者疼痛，但無法將椎體高度和后凸畸形矯正至理想狀態(tài)[11-12]。在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)，對外傷引起的嚴重胸腰椎OVCF患者，行單獨PKP術無法完全矯正畸形，甚至難以恢復理想的傷椎高度和脊柱力線，隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者存在慢性腰背痛，考慮與殘留椎體壓縮和脊柱后凸畸形相關，也有學者認為與患者骨質疏松及術中對關節(jié)突關節(jié)的侵擾等因素有關[13]。

本研究組患者大多由外傷引起骨折，既往身體和生活狀況均較好，能從事一定的工作及生活勞作，對術后恢復正常生活能力有一定要求。目前，對外傷引起的中重度胸腰椎OVCF患者需要接受何種手術治療尚存爭議，需結合患者的受傷機制、年齡、既往身體狀態(tài)和活動能力等因素進行綜合考量后抉擇。如果患者受傷暴力較大，年紀相對較輕(<75歲)，行動能力較好，而椎體壓縮和脊柱后凸畸形嚴重，同時合并骨質疏松，建議采用本研究術式，早期恢復椎體高度和脊柱力線，穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，有助于后期患者脊柱功能的恢復。而對年紀較大，身體狀況較差，活動能力較弱且合并多種內科疾病的患者，結合患者的要求，可姑息予PKP及PVP手術治療，亦能取得一定的療效。

有生物力學研究結果提示，采取椎弓根釘棒固定聯(lián)合傷椎椎體成形術可顯著增強椎體的剛度和強度，早期穩(wěn)定骨折，較單純椎弓根釘棒固定和單純PKP術均有明顯優(yōu)勢[14]。通過對本研究組 23 例患者的隨訪可見，后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術矯正椎體畸形的成效顯著，釘棒松動和折斷等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，術后遠期椎體高度無明顯丟失。

雖然后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術在老年中重度胸腰椎OVCF患者的治療中具有明顯優(yōu)勢，但該術式需對患者行全身麻醉，開放手術，手術風險較PKP術增加，因此需嚴格把握其手術適應證。該術式適應證包括(1)外傷導致的椎體骨折，椎體壓縮較嚴重(通常以超過1/3為判斷標準)；(2)患者年齡>60歲；(3)患者無神經(jīng)損傷癥狀，椎管占位<1/3，無需椎管減壓；(4)病程<1個月；(5)不存在脊柱強直，預計可通過釘棒恢復傷椎高度和脊柱序列。

后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術治療中重度OVCF的操作要點包括(1)傷椎復位后，椎體內往往產生較大裂隙，當穿刺針尖突破椎體后緣進入裂隙內時，常有“落空感”，此時應注意控制穿針力度，避免因力度過大穿破椎體前緣導致血管損傷等嚴重并發(fā)癥?；蚩捎美祁^緩慢錘擊穿刺針獲得理想深度。(2)因患者存在骨質疏松，術中應避免過撐，待骨水泥灌注完畢，可松開螺釘釋放撐開的壓力，以增加釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性，防止后期出現(xiàn)內固定松動及拔出。(3)如復位后傷椎“空殼”效應明顯，為使骨水泥與周圍骨質充分結合，避免骨水泥后期發(fā)生移位，可在稍早于骨水泥拉絲末期進行灌注，使骨水泥進入疏松的骨小梁內，或在即將注射完畢時再注入少量骨水泥于椎體后緣，形成拖尾，使骨水泥與椎弓根附近骨小梁及螺釘連結。(4)行骨水泥灌注時，可單側推注骨水泥，使進針點適當偏外，以增加內傾角，使穿刺針開口接近正中，往往能實現(xiàn)雙側均勻灌注。

關于應用后路椎弓根釘棒聯(lián)合椎體成形術治療中重度OVCF患者，目前仍有以下問題需要討論和解決。

1.短節(jié)段與長節(jié)段釘棒的選擇：對非骨質疏松胸腰椎骨折患者，主要依據(jù)致傷暴力的大小及椎體損傷程度進行選擇?？墒褂幂d荷評分方法，通過評估椎體壓縮程度、碎裂程度及后凸成角來輔助選擇。對于嚴重骨質疏松患者，輕微暴力即可導致嚴重的OVCF而不導致明顯的椎管爆裂及后方韌帶復合體損傷，載荷評分一般不高，因此載荷評分只能作為參考。使用長節(jié)段釘棒可以增加釘?shù)陌殉至?，從而增加釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少螺釘滑出和固定失敗的發(fā)生率，但同時會導致脊柱活動的喪失，骨折愈合后取除釘棒固定系統(tǒng)可恢復脊柱活動功能[15]。做選擇時應權衡穩(wěn)定性與功能的需求，患者的骨質疏松程度也可以作為選擇的參考依據(jù)之一。但是，骨質疏松程度有時較難判斷，目前可利用骨密度檢查輔助評估，X線及CT中骨小梁的疏松程度也可作為判斷的依據(jù)，但無法定量。術中置釘操作的手感以及釘棒的牢固程度也可以幫助術者判斷患者骨質疏松的程度，但主觀感受的誤差較大。

2.是否存在更好的植入材料：PMMA有超強的可塑性、快速自固性和強惰性，因而被廣泛使用于關節(jié)假體的固定和OVCF傷椎的填充等骨科領域。然而，PMMA缺乏生物活性，無法通過成骨和再生成為人體的一部分，因此不適用于年輕患者。PMMA具有高于正常骨質的剛度，會增加術后傷椎鄰椎發(fā)生骨折的風險，且植入后存在發(fā)生脫離和移位的風險。同時，PMMA在凝固過程中會產生50°～60°高熱，可損傷周圍骨質，一旦發(fā)生滲漏，嚴重者可引起周圍神經(jīng)和脊髓的灼傷和壓迫。有諸多學者在探索新型植入材料，理想的材料應有PMMA的良好可塑性及快速自固性，同時又兼具生物活性或提供基質，允許骨細胞長入，最終實現(xiàn)與人體結合。Sun等[16]與Zhu等[17]將PMMA與生物活性硅酸鈣、礦化膠原等物質結合，制成改性骨水泥，利用PMMA的早期可塑性和自固性實現(xiàn)早期穩(wěn)定，同時其存留于孔內的硅酸鈣等生物活性物質允許骨細胞長入。自體骨和同種異體骨也被用于充填骨折復位后產生的間隙，以實現(xiàn)最終愈合。但是，通過椎弓根孔道植骨較困難，也無法提供早期支撐的穩(wěn)定性[18]。可注射磷酸鈣和硫酸鈣人工骨，均可調成糊狀，通過注射工具注入需要修復的部位，繼而在人體內固化，被人體利用，逐漸重建成為可承重骨，但其固化時間長，早期機械強度有限，不能滿足骨科微創(chuàng)手術的要求[19]。改變磷酸鈣和硫酸鈣等植骨材料的早期承重性也是目前研究的方向。

本研究存在一定的局限性：為回顧性研究，存在某些不可避免的偏倚；樣本量較?。蝗狈φ战M；隨訪時間較短。雖然本研究組患者術后早中期安全且療效令人滿意，但遠期療效以及骨水泥移位等并發(fā)癥的發(fā)生情況尚需要進一步隨訪觀察，結果亟需大樣本隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，后路椎弓根釘棒聯(lián)合傷椎椎體成形術可明顯緩解患者疼痛，有效恢復椎體高度及脊柱序列，改善脊柱功能，通過微創(chuàng)肌間隙入路，減少手術創(chuàng)傷及術中出血，是治療老年中重度胸腰椎OVCF的有效方法。