●岳 巖 李晨昕 岳春芬

《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）中指出，要利用信息技術，優(yōu)化服務流程，提高醫(yī)院管理和便民服務水平，文件要求公立醫(yī)院普遍提供分時段預約診療、診間結算、移動支付等線上服務。在“互聯網+醫(yī)療健康”模式下，各家醫(yī)院積極探索收退方式的多元化，推廣移動支付，使移動支付的資金量逐步提升。多元的收退方式在為患者提供便利的同時，也給醫(yī)院帶來新的風險，對醫(yī)院的內部控制提出新的要求。在此形勢下，如何做好風險防控工作顯得尤為重要。

安康市中醫(yī)院陳林、廖靜和寇婷婷三位老師發(fā)表的《醫(yī)院移動支付下的風險防范和內部控制》中提出移動支付九個方面的風險點，本文也從這九個方面提出目前A醫(yī)院的應對方案，同時提出搭建聚合對賬系統的原因及如何在醫(yī)院構建聚合對賬系統。

一、A醫(yī)院當前應對風險點的措施

（一）刷信用卡套取現金的風險

信用卡套現是指持卡人不是通過正常合法手續(xù)(ATM或柜臺)提取現金,而通過其他手段將卡中信用額度內的資金以現金的方式套取,同時又不支付銀行提現費用的行為?；颊咴谧≡浩陂g刷卡套現主要是由信用卡收預交金，出院結算以其他方式退款產生，如常見的信用卡交預交金入院，出院以現金方式或借記卡等其他方式退款。

首先，信用卡套現行為的產生主要是醫(yī)院的流程問題。在POS收單模式下，預交金以銀聯方式收取時，無論該銀聯卡是否是信用卡，HIS系統中必須將入院押金錄入為“銀聯支付”，出院結算時系統依舊默認以銀聯卡結算，退回原賬戶，同時按照內部控制制度要求，出院結算和退款人員不能為同一個人，結算員與退款人員相互監(jiān)督，會計稽核再分別對結算員的賬務和退款人員的實際退款金額分別進行核對，這就從根本上避免了套現行為的產生。

其次，以單筆收入限額的方式來控制信用卡套現行為不現實。預交金交多少是患者的自由，且目前醫(yī)院在大力推廣“無陪護”措施，“住院無陪護”也將是未來的趨勢，在此基礎上，患者信用卡一筆刷較大金額，住院期間少往返醫(yī)院或在不欠費的情況下不想來回往返醫(yī)院交款，這類理由合情合理，醫(yī)院沒有拒刷的理由。

最后，打造一體化的聚合對賬系統可以從根本上解決信用卡套現問題。其解決的原理是通過系統管控實現原渠道退款，但是聚合對賬系統更為重要的目的是解決資金安全問題。由于對聚合對賬的分析會對很多方面產生影響，本文將在九個風險論述完畢后，就醫(yī)院的收支集成平臺的構建提出系統化的建議。

（二）收費員重新打印銀行POS小票問題

在重復打印POS小票問題上，在A醫(yī)院并不會產生多開的問題。目前A醫(yī)院對賬圍繞的是一個收費員在HIS系統中的數據是多少，POS小票數據是多少，這兩個數字是要進行核對的。采取的方式首先是對總數據的一個控制，在此基礎上HIS數據再與銀行回款數據核對。如：當日張三收款3筆，金額分別為5000元，10000元和20000元，但是張三重復打印了5000元那筆的POS小票并在系統中重新開票5000元，則在本地HIS中張三共計發(fā)生4筆記錄，合計40000元，但是銀行POS小票和銀行回款匯總均為3筆記錄，合計為35000元，其結果是金額與筆數均不同，可以及時發(fā)現問題。

以上日常核對是針對一個收費員的查詢方式，收費員人數較多時需要通過以下方式定位差異：（1）核對總數據。即銀行回款總數據與本地HIS數據是否相同；（2）如果不同，則根據銀行提供的明細定位到是哪個POS機產生的數據不同，并定位到收費員，再根據收費員的HIS明細數據與銀行訂單進行核對。

能進行核對的前提如下：（1）收費員在收款后第一時間會開票。這個是流程規(guī)定，且需要給患者提供導診單，一方面讓患者看到自己的預交金合計數，一方面也保證HIS系統已錄入患者預交金。（2）有相關的HIS本地明細。本地設計了關于每個收費員的總合計數和收費員的明細合計數兩類報表。（3）銀行賬單會實時推送。目前銀行為門診、住院均提供了微信、支付寶的對賬平臺，對賬平臺上可以看到當日實時發(fā)生的交易，當日賬單匯總約次日的上午11點會出賬單匯總及明細；銀聯的賬單目前本地是無法實時查詢的，但銀聯合并賬單和明細賬單在三個工作日內會推送給出納。

（三）資金到賬的風險

關于資金到賬問題安康醫(yī)院提到了兩點，一是銀聯到賬問題；二是第三方機構的到賬問題，如A醫(yī)院的健康山西、微信和支付寶等。

1.在銀聯的到賬問題。雖然目前在3日內出具賬單并回款，有一定的延遲，但是銀行提供的賬單依舊會明確標識賬單的業(yè)務發(fā)生日期，如銀行賬單會標識“業(yè)務日期3月5日”“打印賬單日期3月8日”這類信息。

A醫(yī)院目前采取的應對方式如下：（1）當日核對POS小票匯總和本地匯總是否相同，杜絕收錢不開票或多開票的行為。（2）出納在銀行取到合并賬單和明細后，核對合并賬單金額是否與POS小票金額一致，防范因為網絡原因扣款成功POS機顯示未成功問題。（3）如果出現不一致則根據之前提到的定位差異的方式查詢。

2.關于第三方機構的到賬問題。目前情況下微信、支付寶是實時到賬，健康山西目前尚未推廣到住院，但是通過健康山西等平臺實現線上繳費也是未來的趨勢。

針對該種趨勢，修改到賬方式為實時到賬會起到很大的作用。但通過開戶銀行與第三方訂立協議的方式會起到更好的效果，能夠實現風險的轉嫁，如：微信、支付寶目前均通過銀行與微信、支付寶簽訂協議的方式，使用的設備均為開戶銀行的設備，如果設備報錯，當日交易金額未到賬，則由銀行查明原因并回款，風險轉嫁給銀行。同樣的道理，無論通過哪個第三方平臺進行收退款，都只與銀行簽訂協議，由銀行負責對資金到賬的風險進行把控，未到賬的特殊情況，醫(yī)院只需由銀行進行核實解決即可。

（四）票據使用的風險

由于山西省各醫(yī)院已實行電子發(fā)票，發(fā)票在本省均通過“電子票夾”來獲取發(fā)票，在患者綁定一個手機號之后，所有的門診發(fā)票和出院發(fā)票都會推送到綁定手機，由患者自行獲取，即使是第三方交款數據依舊會同步到院內，院內發(fā)起電子發(fā)票開票申請，并將發(fā)票推送到患者綁定手機號中?；颊呤种谐钟械膶г\單僅作參考使用，出院時導診單不再收回，實際數據均以HIS系統數據作為標準。

（五）單邊賬的問題

安康市中醫(yī)醫(yī)院提到的單邊賬問題主要針對的是第三方平臺數據傳輸到本地平臺異常的情況，該情況需要判斷訂單是否成功及后續(xù)的解決。

目前住院尚未接入第三方平臺續(xù)繳住院押金，但移動支付是未來的趨勢，建議A醫(yī)院通過以下方式進行：（1）與銀行簽訂協議，通過銀行引入第三方平臺，可以保證資金安全。（2）當前微信、支付寶在銀行是實時到賬的，銀行需與第三方平臺進行對接，實現第三方平臺入賬也為實時進賬。（3）銀行提供對賬平臺，在單邊時獲取到訂單支付信息，目前微信、支付寶均有對賬平臺。（4）確定是扣款成功未開票的，不通過第三方接口重新開票，由人工口重新開票或退款，本地需設置為開票失敗后禁止第三方平臺訪問并重新開票。

（六）HIS系統與第三方數據無法實時核對問題

該問題可以合并為單邊賬的問題，HIS系統與第三方無法實時核對是因為缺少一個標準來判斷款項是否到賬，所以在實現第三方收款時通過銀行發(fā)起、實時到賬和對賬平臺的建設缺一不可。

（七）退費的風險

安康市中醫(yī)醫(yī)院提到的是門診退費的風險，但是就退費的金額和頻率而言，住院退款是要超過門診的，住院的退款安全問題依舊十分重要。

就門診退費而言，A醫(yī)院門診收費系統已有很多科室引入了“確費系統”，在科室不撤銷確費的情況下是無法完成退款的，但是有極少部分科室因為一些原因未安裝確費系統，是存在一定的風險的。

就住院退費而言，無費退院需要科室撤銷所有醫(yī)囑和費用才能進行；正常退費根據HIS退費情況和銀行退款數據進行核對，核對的方式與預交金核對方式類似，先用HIS整體退款數據和銀行數據進行核對，出現錯誤時再進行明細定位查詢。

就退款安全性而言，原渠道退款在很大程度上保證了退款的安全性，也使醫(yī)院免除第三方糾紛。

（八）系統及平臺自身的風險

這種風險主要在新系統的上線之初會發(fā)生，這就要求在系統上線之初要做好測試工作，將特殊情況均考慮到，在出現問題時，根據HIS系統數據和實時對賬平臺及時查找問題、修復問題。

（九）收入核對賬務風險

為避免因為刷卡時間節(jié)點導致到賬數據產生偏差，一方面讓銀行進行了結賬系統的時間點核對，另一方面在窗口實行的是23:55—00:05如無特別緊急的情況則停止收款，該措施實施至今尚未出現時點問題。

二、聚合對賬系統的搭建

（一）什么是聚合對賬系統

簡單來說聚合對賬系統建立是為了實現對每一筆訂單的準確監(jiān)控，即該筆金額是“怎么來的”（確定支付方式為銀聯、微信和支付寶等支付方式中的哪類及卡號等識別信息）——“使用狀態(tài)”（預交金是否大于住院費用）——“怎么走的”（通過哪種方式退的，退款的卡號等識別信息是否與交款信息一致），通過這種系統監(jiān)控方式來規(guī)避風險，保證醫(yī)院的資金安全。

（二）搭建聚合對賬系統的原因

搭建聚合對賬系統的目的是為實現每一筆數據的精準監(jiān)控，通過信息化的方式完善內部控制流程，保證資金安全。其原理是醫(yī)院HIS系統中先將收取的金額錄入，銀行收款成功后將其訂單數據相關信息回寫到HIS系統中，退款時只能根據已成功的訂單信息向銀行發(fā)起退款申請，實現原渠道退款。

通過搭建聚合對賬系統可以將醫(yī)院HIS系統數據與銀行實際收退款數據放置于同一平臺，實時對數據進行比對，在出現異常訂單時，信息可以及時反饋，通過信息化水平的提升保證醫(yī)院資金安全。

在當前多元化支付的形勢下，自助機、微信、支付寶、銀聯和線上支付等移動支付方式的推廣普及是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢，聚合對賬系統的搭建可以在多種支付渠道的基礎上，有效實現多種支付方式的統一核對，減少對賬負擔。

（三）實現聚合對賬平臺需要考慮的因素

1.將住院商編合一。目前A醫(yī)院住院部存在兩個商編，分別是銀聯卡的商編和微信、支付寶的商編，由于銀聯賬單是三天內回款出賬單，有一定的延遲，而微信、支付寶為實時到賬，銀行目前還未實現商編合一。

在搭建聚合對賬系統時，需要保障該商編下所有的業(yè)務到賬時間是統一的，建議將銀聯到賬修改為實時到賬，該步驟需要銀行來完成。

只有實現商編合一，自助機才能在植入一個商編的基礎上實現多種收費方式。在商編合一的前提下，銀行才能與第三方平臺簽訂協議按統一規(guī)則將款項打回醫(yī)院賬戶，信息傳輸等問題由銀行與第三方協調解決，常見的第三方平臺目前有健康山西、晉醫(yī)通等。

2.將銀行實時數據回寫醫(yī)院HIS系統。銀行可以通過對隱私信息加密的方式將數據回寫醫(yī)院HIS系統，如患者的卡號只顯示前四位和后四位，中間以“*”顯示，戶名顯示姓氏加“*”。銀行的賬單數據可以選擇性回寫，如：銀行卡號、戶名、參考號等，回寫的目的是為患者原渠道退款做鋪墊。

實現銀行數據回寫，首先，需要銀行同意；其次，需要醫(yī)院信息科對數據回寫的風險進行評估，查證是否會對醫(yī)院業(yè)務產生影響；最后，需要對回寫哪些數據、放在什么位置，銀行和醫(yī)院信息科、財務科進行協商。

3.出院原渠道退款的前提。出院退款需要調取到回寫醫(yī)院的預交金相關信息，如患者交款類型過多可根據患者需求選擇退款方式進行原渠道退款。該步驟需要醫(yī)院HIS系統對已回寫的退款信息進行同步，信息同步到本地是實現本地自動退款的前提，本步驟同時可以使患者在POS小票丟失或二維碼無法調取的情況下根據HIS回寫的銀行數據進行退款。如：退款回寫的參考號是銀聯退款的必要信息。

4.如何實現出院原渠道退款。在銀行信息同步到醫(yī)院的前提下通過醫(yī)院HIS調取銀行接口自動退款。本步驟建議由銀行開發(fā)系統完成，由醫(yī)院與銀行簽訂安全等方面的相關協議。原渠道退款是保證退款資金安全的根本，這樣可以實現在HIS系統中對患者整個款項來龍去脈的整體把控，避免退費風險。

據了解目前本省B醫(yī)院實現了系統自動退款，但是并不是原渠道退款，在不論患者是何種方式交款的情況下，患者均可通過提供卡號等信息實現退款；本省C醫(yī)院則是通過院內小程序進行原渠道退款。

B醫(yī)院未按原渠道退款一方面無法避免信用卡套現風險，如使用信用卡轉賬到借記卡也屬于套現行為，更重要的是無法規(guī)避退款風險，如：本院工作人員提供自己的卡號信息退患者余款；本省C醫(yī)院院內開發(fā)小程序關聯HIS和銀行系統，雖然實現原渠道退款，但在不是銀行開發(fā)的前提下，一旦發(fā)生大規(guī)模單邊多退款的現象責任將難以界定。

5.關于第三方平臺的收退問題。第三方平臺如健康山西等可以由銀行與平臺簽訂協議對進賬事項進行敲定，醫(yī)院與銀行簽訂協議約定第三方平臺發(fā)生的交易實時到達醫(yī)院賬戶，異常交易由銀行與第三方平臺查明原因協調解決，這樣可以將第三方平臺視為銀行開發(fā)的新收付方式，進行風險轉嫁。

這種情況目前是轉嫁風險的理想情況，如果銀行拒絕提供新平臺，本地又確實需要接入的，異常交易造成的風險將由醫(yī)院承擔。

6.關于對賬報表的構建。對賬報表及對賬系統的構建可以由銀行提供，但是對賬信息一定是要在院內的，而不是將院內信息推送給銀行，由銀行完成對賬后反饋回醫(yī)院。

數據不推送銀行是因為患者的在院信息涉及患者隱私，單獨推送信息給銀行對賬系統又無法對信息進行加密，相反，銀行回寫給院內的信息大部分已做過加密處理，本地只能起到核對作用，不會獲取到付款人隱私。

三、結語

在“互聯網+醫(yī)療健康”政策的指導下，醫(yī)院在大力推廣多元化支付，在方便患者的同時給醫(yī)院的資金安全帶來一定的挑戰(zhàn)，全面建設內控信息化管理機制，是公立醫(yī)院內部控制發(fā)展的必然趨勢。多元化支付作為醫(yī)院內部控制的重要組成部分，需要通過規(guī)范的信息化建設將內部控制落實到實處，提升醫(yī)院的綜合運營水平，實現運營的規(guī)范化、標準化、精細化和智能化，保證醫(yī)院經濟活動合法合規(guī)，保證財務信息真實完整，提高服務效率和患者滿意度。這不僅有利于醫(yī)院內控水平的提升，同時也保證了醫(yī)院的持續(xù)、健康和穩(wěn)定的發(fā)展。