康群軍 唐晶 胡安根 劉禮平 曾志剛 朱鵬

燒傷一般指由于熱力，如沸液（水、油、湯）、熾熱金屬（液體或固體）、火焰、蒸汽和高溫氣體等所致的體表組織損傷，主要是皮膚[1]。燒傷后患者的表皮被破壞，無法發(fā)揮皮膚的保護屏障作用，外界環(huán)境中的病菌附著于燒傷創(chuàng)面，不斷增殖、分化，侵入皮下組織，破壞燒傷創(chuàng)面周圍完好組織，并不斷向機體內部入侵，如不及時處理，隨時可能危及患者的生命健康[2-3]?？咕幬锸穷A防、控制燒傷感染的重要方法，但是燒傷感染致病菌多種多樣、耐藥性強，臨床中的控制效果并不好[4-5]。本研究以燒傷患者為研究對象，分析燒傷患者病原菌分布特點及耐藥性，以期為燒傷感染的臨床救治提供科學指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2020 年6 月在吉安市中心人民醫(yī)院燒傷整形科接受治療的1 913 例燒傷患者。納入標準：燒傷患者。排除標準：（1）入院前伴有呼吸道感染或泌尿系感染，或發(fā)生其他感染性疾?。唬?）伴心、肝、脾、肺、腎等重要臟器功能障礙；（3）伴免疫性疾病或內分泌代謝性疾病。男1 009 例，女904 例，年齡5 個月～83 歲，平均（28.64±2.37）歲；燒傷面積（TBSA）5%～91%，平均35%。由患者的燒傷創(chuàng)面（切口）分泌物、血液、痰液、深靜脈導管中分離病原菌，共分離506 株病原菌，病原菌來源：燒傷創(chuàng)面（切口）分泌物標本488 份（96.44%）、血液標本14 份（2.77%）、痰標本3 份（0.59%）、深靜脈導管標本1 份（0.20%）。以獲取的菌株為標本展開研究分析。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 對細菌標本按文獻[6]《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）進行培養(yǎng)及分離，菌種的鑒定和藥敏使用珠海美華MA120 全自動細菌鑒定儀進行鑒定及藥敏實驗（MIC 法）。按文獻[7]中2016年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準細菌藥敏結果判斷。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計每種菌株檢出率，分析燒傷患者病原菌的分布特征，并對主要菌株的耐藥性情況進行分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率（%）表示。

2 結果

2.1 燒傷患者病原菌分布構成特點分析 本研究共在1 913 例患者中檢出506 株病原菌，506 株菌株中革蘭陰性菌有221 株，所占百分比為43.68%，主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌有283 株，所占百分比為55.93%，主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、中間葡萄球菌；真菌2 株，為熱帶假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌，所占百分比為0.40%。具體分布構成情況見表1。

表1 燒傷患者病原菌分布構成特點分析

2.2 五種主要革蘭陰性菌耐藥性分析 對五種主要革蘭陰性菌的耐藥性情況進行分析，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對阿米卡星、多粘菌素B、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素的耐藥率均低于10%；陰溝腸桿菌阿米卡星、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星藥物耐藥率均低于10%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、美羅培南、亞胺培南（泰能）、左氧氟沙星、厄他培南的耐藥率均低于10%；大腸埃希菌對阿米卡星、氨曲南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、頭孢西丁、亞胺培南（泰能）、厄他培南耐藥率均低于10%；鮑曼不動桿菌對多粘菌素B、米諾環(huán)素耐藥率均為0。見表2。

表2 五種主要革蘭陰性菌耐藥性分析[株（%）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 五種主要革蘭陽性菌耐藥性分析 對五種主要革蘭陽性菌的耐藥性進行分析，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對利福平、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達托霉素的耐藥率均低于5%；溶血葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達托霉素的耐藥率均為0；表皮葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、利福平的耐藥率均低于5%；糞腸球菌對達托霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的耐藥率均為0；中間葡萄球菌對慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥率均為0。見表3。

表3 五種主要革蘭陽性菌耐藥性分析[株（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

3 討論

燒傷感染一直是燒傷領域的熱點問題。皮膚保護層的缺失，燒傷感染成為影響創(chuàng)面愈合、直接威脅患者生命的最重要因素[8-9]。如何及時、有效控制感染，尤其在臨床細菌培養(yǎng)結果之前，經驗性選擇用藥對于燒傷感染蔓延的控制，顯得尤為關鍵[10]。

曾勇等[11]研究中嚴重燒傷患者血流感染發(fā)生率高達67.8%，且與死亡獨立相關；美國辛辛那提燒傷中心報道，感染占死亡原因中的75%[12]。幾十年來，燒傷感染的病原菌經歷著明顯的變化，菌種也日趨復雜多樣。包括單一感染變?yōu)槎嘀馗腥?，弱勢感染變?yōu)閮?yōu)勢感染。

3.1 燒傷中心細菌感染的變遷 以革蘭陰性細菌感染為主 抗生素時代以前，感染病原菌以革蘭陽性球菌為主，包括溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。隨著青霉素的問世，耐藥性金黃色葡萄球菌問題日趨突出[13]。近年來一些高端抗生素如碳氫霉烯類（如泰能）的應用，革蘭陰性菌感染增加，并成為優(yōu)勢感染[14]。比如沙雷菌、克雷伯菌、變形桿菌，特別是銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌等已經成為燒傷病房感染的常見細菌[15]。黎明等[16]分析2003-2005 年北京積水潭醫(yī)院燒傷患者標本中分離出的682 株病原菌，其中革蘭陽性球菌292株（42.8%），以金黃色葡萄球菌為首，檢出率為16.7%；革蘭陰性桿菌372 株（54.5%），以銅綠假單胞菌為首，檢出率為12.5%。第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院彭代智等[17]從燒傷病房分離出2 748 株病原菌，其中革蘭陽性球菌628 株（22.85%），以金黃色葡萄球菌為首，為495 株（18.01%）；革蘭陰性桿菌1 879 株（68.38%），以銅綠假單胞菌為首，為996 株（36.24%）。昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院魏迪南等[18]從燒傷患者創(chuàng)面共檢出2 151 株病原菌，其中革蘭陽性球菌696 株（32.36%），以金黃色葡萄球菌為首，為389 株；革蘭陰性桿菌1 455 株（67.64%），以銅綠假單胞菌最多，共529 株。劉軍等[19]報道，燒傷病房檢出率較高的前10 種細菌革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌，占總檢出菌的86.63%；革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，占13.37%。革蘭陰性菌數(shù)量明顯多于革蘭陽性菌。徐錦雄等[20]從燒傷病房分離出1 437 株菌株，其中革蘭陰性菌944 株（65.69%），以銅綠假單胞菌為首，為375 株（26.10%），其次為鮑曼不動桿菌228 株（15.87%）及大腸埃希菌143 株（9.95%）；革蘭陽性球菌493 株（34.31%），以金黃色葡萄球菌為首，為298 株（20.74%），其次為表皮葡萄球菌，為133 株（9.26%）。以上結果均表明：燒傷病房的細菌感染逐漸以革蘭陰性菌感染為主，陰性桿菌和弱勢細菌成為大多數(shù)較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心的優(yōu)勢感染。另外，燒傷病房廣譜抗生素的應用和長期應用，導致菌群失調，促使真菌感染的發(fā)生率顯著增加。首先是念珠菌類感染。文獻[21]報道，15 例大面積燒傷患者真菌感染病例與長時間應用抗生素造成的機體菌群失衡密切相關。

3.2 本科燒傷病房病原菌研究結果 細菌感染仍然以陽性球菌感染為主 本研究在1 913 例燒傷患者中共收集了506 株菌株病菌，506 株菌株中革蘭陰性菌占比43.67%（221/506），主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌占比55.93%（283/506），主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、中間葡萄球菌；真菌僅2 株占0.40%，為熱帶假絲酵母菌及近平滑假絲酵母菌。金黃色葡萄球菌檢出率最高，共126 株占24.90%，其次是銅綠假單胞菌和溶血葡萄球菌，依次為49 株占9.68%、43 株占8.50%。對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌中主要的五種菌種耐藥性分別進行分析，發(fā)現(xiàn)各種病原菌均存在不同程度耐藥問題。本次調查結果顯示，本科檢出革蘭陰性桿菌的檢出率低于革蘭陽性球菌，與多數(shù)較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心的報道不一致，剛好相反（68.38%＆22.85%[16]，67.64%＆32.36%[17]，55.86%＆42.5%[20]）真菌例數(shù)僅為2 例及比例為0.40%，明顯低于其他較大燒傷醫(yī)院或燒傷中心醫(yī)院的8.77%[16]。該初步結果表明，本院燒傷科細菌感染具有一定的特殊性，不能盲目跟從和沿用全國其他較大燒傷單位及燒傷中心的抗菌譜和治療經驗。原因可能與本院為基層醫(yī)院，科室燒傷危重病患偏少，高級抗生素使用不多及抗生素使用時間較短有關。

不同燒傷感染病菌對不同藥物的敏感性各不相同[22]，在對患者進行抗感染治療前要準確對患者感染病菌的分布特點進行全面了解，加強對細菌耐藥性的監(jiān)測，合理、謹慎使用抗生素，同時對燒傷感染應注意外科干預，從而進一步提升燒傷患者的臨床治療效果。