白雨昕

卵巢成熟畸胎瘤是婦科臨床常見的一種良性腫瘤疾病，該腫瘤的形成是起源于女性患者卵巢組織的全能分化功能的生殖細(xì)胞，形成的完整實體腫瘤是由外胚層、中胚層及內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)組成，其主要發(fā)病人群為育齡期婦女，在臨床上有較高的發(fā)病率[1-2]。卵巢成熟畸胎瘤發(fā)病后患者并無典型的臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展會有腹痛腹脹等腹部不適癥狀，并且隨著畸胎瘤體積的增長會壓迫患者的輸卵管，進(jìn)而導(dǎo)致育齡期婦女的不孕，也是目前不孕癥的主要原因之一，對于廣大育齡期婦女的生命健康有著嚴(yán)重的威脅[3-4]。因此，對于卵巢成熟畸胎瘤患者一經(jīng)確診后需給予積極有效的治療干預(yù)，在治療方案中以手術(shù)切除最為直接有效。常規(guī)的開放式手術(shù)由于手術(shù)切口大、創(chuàng)傷性大及術(shù)后康復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，已經(jīng)不作為卵巢成熟畸胎瘤的首選方案[5]。隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)理論的不斷完善，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，使得腹腔鏡手術(shù)已逐步應(yīng)用于卵巢成熟畸胎瘤的治療過程中，并有良好的效果[6]。隨著臨床應(yīng)用的增多及研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)不同的腹腔鏡手術(shù)方式對于患者的手術(shù)效果也有影響，特別是患者預(yù)后的卵巢功能的恢復(fù)受到腹腔鏡手術(shù)操作的影響[7]。為此，本研究中以卵巢成熟畸胎瘤患者為治療對象，分別采取二孔法和三孔法腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對比兩種不同腹腔鏡術(shù)式在卵巢成熟畸胎瘤中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2021 年8 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的105 例卵巢成熟畸胎瘤患者為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷確診為卵巢成熟畸胎瘤，符合文獻(xiàn)[8]《實用婦產(chǎn)科學(xué)》（第4 版）中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50 歲；③均采用腹腔鏡手術(shù)治療，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征；④基礎(chǔ)資料完整，均完成術(shù)前常規(guī)檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：

①合并其他卵巢疾病或者婦科疾病；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療；③術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失或部分遺漏；④研究未完成而自愿退出。以住院號對105 例患者進(jìn)行隨機抽簽分為觀察組（53 例）、對照組（52 例）?；颊邔κ中g(shù)治療方案知曉并自愿參與本項研究，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，采用腰麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉或氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉，術(shù)中采用BeneVision N20 型監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞醫(yī)療）對手術(shù)患者的血壓、呼吸、心率等各項體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。觀察組以二孔法腹腔鏡手術(shù)治療，在患者的臍部下緣0.5 cm 處做一10 mm 切口作為觀察孔，并常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力15 mmHg，然后置入直徑為10 mm 的套管針和腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查。同時在患者的腹部正中央的恥骨上側(cè)約兩橫指處做一20 mm 橫向切口作為操作孔并置入手術(shù)器械。在腹腔鏡的引導(dǎo)下對患者的子宮及附件進(jìn)一步探查明確，對于有盆腔粘連的患者進(jìn)行分離，對于病灶處的卵巢進(jìn)行游離，游離位置為患者的腹壁切口處，然后采用12 號穿刺針和負(fù)壓吸引器對畸胎瘤內(nèi)容物進(jìn)行抽吸，抽吸完畢后于患者腹腔外對畸胎瘤病灶進(jìn)行剝離切除，切除完成后對卵巢殘端組織進(jìn)行縫合止血并回納至患者腹腔，并在腹腔下再次確認(rèn)患者的卵巢位置的準(zhǔn)確性。完成手術(shù)操作后依次退鏡和退出手術(shù)器械，對手術(shù)切口進(jìn)行縫合，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。對照組以三孔法腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡及所用的手術(shù)操作器械與觀察組相同，且置入方式與觀察組也相同，不同的是在患者臍緣略下方左右兩側(cè)做兩個直徑為5 mm 的孔，為操作孔，在患者臍下0.5 cm 處做一直徑為10 mm 的手術(shù)切口為觀察孔，分別置入相應(yīng)的手術(shù)器械和腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下探查明確患者的畸胎瘤位置，并游離至宮角位置，分離卵巢與畸胎瘤囊壁，在保證畸胎瘤完整的情況下以電切的方式切除后取出，對卵巢創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，手術(shù)操作中避免對腹腔內(nèi)臟器組織的損傷，完成手術(shù)操作后依次退鏡和退出手術(shù)器械，對手術(shù)切口進(jìn)行縫合，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始下床活動時間、住院時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)口感染、術(shù)后出血、腹膜炎、神經(jīng)損傷等。（3）比較兩組雌激素水平：于術(shù)前及術(shù)后采集患者的空腹靜脈血約3 mL，以LML450 型高速實驗室離心機（菏澤嘉贏儀器設(shè)備有限公司）進(jìn)行離心分離，離心參數(shù)：3 000 r/min、離心時間15 min、離心半徑5 cm。分離得到的血清樣本以酶免疫分析法檢測雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平，檢測儀器為HM-96A 酶聯(lián)免疫分析儀（山東恒美電子科技有限公司），試劑盒由北京索萊寶生物技術(shù)公司提供。（4）比較兩組卵巢儲備功能指標(biāo)：上述血清學(xué)標(biāo)本以熒光免疫分析法檢測患者的卵巢儲備功能指標(biāo)包括抗米勒管激素（anti mullerian hormone，AMH）、抑制素B（inhibin B，INHB）水平，檢測儀器為AQT900 型熒光免疫分析儀（丹麥雷杜米特儀器設(shè)備公司），試劑盒由美國Elabscience 公司提供；采用超聲檢測竇卵泡計數(shù)（AFC）。（5）比較兩組應(yīng)激水平：上述血清上清液標(biāo)本以放射免疫發(fā)光法檢測應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphins，β-EP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，檢測儀器為FIA-T01 型放射免疫熒光分析儀（廣州天寶松原生物科技開發(fā)有限公司），試劑盒購置于上海阿拉丁試劑有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布和方差齊性規(guī)律以（）表示，組間采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.55%，低于對照組的23.08%（χ2=4.901，P=0.027），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組雌激素水平比較 術(shù)前，兩組雌激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組E2、LH、FSH 水平均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組雌激素水平比較（）

表4 兩組雌激素水平比較（）

*與術(shù)前對比，P<0.05。

2.5 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組AMH、INHB、AFC 水平均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組卵巢儲備功能指標(biāo)比較（）

*與術(shù)前對比，P<0.05。

2.6 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組Cor、β-EP、NE 水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較[ng/L，（）]

表6 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較[ng/L，（）]

*與術(shù)前對比，P<0.05。

3 討論

近些年，隨著研究的不斷深入，對于卵巢成熟畸胎瘤的發(fā)病機制的研究也在進(jìn)一步明確，現(xiàn)有報道表明該病的發(fā)生與婦科基礎(chǔ)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及遺傳因素等有關(guān)。且該病發(fā)生后對患者的危害性較大，影響患者的卵巢功能和生育功能，是導(dǎo)致患者不孕的一個重要原因[9]。對于確診后的卵巢成熟畸胎瘤患者應(yīng)盡早開展手術(shù)切除治療，減輕腫瘤病灶對患者卵巢組織的壓迫，恢復(fù)患者正常的卵巢功能。在手術(shù)方式的選擇中，常規(guī)的開放式手術(shù)由于創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢等原因已不作為臨床的首選[10]。隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)理論的不斷完善，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，使得腹腔鏡手術(shù)已逐步應(yīng)用于卵巢成熟畸胎瘤的治療過程中，并有良好的效果。而在腹腔鏡手術(shù)的具體操作中也有多種選擇，不同操作方式也可能影響患者的手術(shù)效果，如何進(jìn)一步優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)操作也是目前臨床探討的一個重要方向。

在本研究中分別對卵巢成熟畸胎瘤患者給予二孔法與三孔法腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示兩種腹腔鏡術(shù)式均能用于成熟畸胎瘤患者的臨床治療，均能實現(xiàn)較好的手術(shù)切除效果。但相比于三孔腹腔鏡法，二孔腹腔鏡法在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)中表現(xiàn)更佳，其手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后開始下床活動時間、住院時間均短于三孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中失血量少于三孔腹腔鏡手術(shù)。這是因為二孔腹腔鏡手術(shù)是在三孔腹腔鏡基礎(chǔ)上優(yōu)化得到，減少了對患者的手術(shù)切口數(shù)，瘤體取出較三孔法簡單，操作更為簡便，因而操作時間短、術(shù)中出血量少[11-12]。另外，穿刺孔減少，進(jìn)一步降低對患者的創(chuàng)傷性，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[13]。并且，在手術(shù)操作過程中不需進(jìn)行電凝、電切等熱損傷操作，避免了對患者腹部臟器的損傷，提高了手術(shù)的安全性，因此觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。由于手術(shù)的創(chuàng)傷性進(jìn)一步降低，患者術(shù)后的疼痛等不適感減輕，因而也降低了患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，在本研究中觀察組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平包括Cor、β-EP、NE 水平均低于對照組，體現(xiàn)了二孔法腹腔鏡手術(shù)能夠進(jìn)一步發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢，極大程度上減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)[14-15]。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，對于卵巢成熟畸胎瘤手術(shù)過程中如何保護(hù)患者的正常卵巢功能也是手術(shù)過程中不斷改進(jìn)的內(nèi)容。本研究中觀察組患者術(shù)后的E2、LH、FSH 水平均低于對照組，AMH、INHB、AFC 水平均高于對照組，充分表明了相比于三孔法腹腔鏡，二孔法腹腔鏡手術(shù)能夠更好地保護(hù)患者的卵巢儲備功能。對其原因分析認(rèn)為，三孔法腹腔鏡在手術(shù)操作過程中相關(guān)手術(shù)器械對腫瘤組織的剔除時，可能會對正常卵巢組織造成丟失，對于術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)重建不利[16-17]。另外，在腫瘤剝除過程中可能導(dǎo)致卵巢正常組織的撕裂，進(jìn)而引起創(chuàng)面出血，對于術(shù)后卵巢的血供過程產(chǎn)生不利影響[18-19]。再者，在三孔法腹腔鏡過程中的電切和電凝操作，這種電熱操作會刺激損傷患者卵巢組織功能，進(jìn)而影響患者的卵巢儲備功能。而二孔法腹腔鏡操作過程中則不存在上述分析的問題，因此對于患者的卵巢儲備功能保護(hù)的更好[20]。

綜上所述，二孔法與三孔法腹腔鏡手術(shù)均可用于卵巢成熟畸胎瘤患者的治療，而二孔法腹腔鏡手術(shù)的效果更佳，手術(shù)操作簡便，術(shù)后患者恢復(fù)快，手術(shù)安全性高，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平低，對患者卵巢儲備功能和雌激素水平影響較小，值得臨床推薦。