利園夢(mèng) 江濤

子宮內(nèi)膜異位癥是一種在育齡女性中較為多見(jiàn)的疾病，主要是因子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)出子宮外的一種良性病變，發(fā)病率約為12%[1-2]?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為腹痛、慢性盆腔痛等不適，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致女性的不孕，對(duì)患者的生活、家庭造成了嚴(yán)重的影響[3]。目前，臨床上主要采取外科手術(shù)治療為主，將異位的組織切除，恢復(fù)子宮的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，手術(shù)方式以腹腔鏡手術(shù)保守治療最為常用。腹腔鏡手術(shù)在臨床中以有較為廣泛的應(yīng)用，其具有切口小、創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。單保守手術(shù)無(wú)法將病變組織完全切除，術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率[4]。在實(shí)踐中，絕大多數(shù)的患者都希望能夠在保留生育功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，在切除過(guò)程中應(yīng)著重保護(hù)正常的子宮內(nèi)膜組織[5]。亮丙瑞林屬于一種促性腺釋放激素激動(dòng)劑，能夠有效地調(diào)節(jié)患者血清的雌激素水平，對(duì)多種性激素依賴性疾病有明顯的改善作用。本次研究采用亮丙瑞林+腹腔鏡手術(shù)保守治療宮內(nèi)膜異位癥，效果顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽選2016 年9 月-2020 年9 月在九江市第一人民醫(yī)院婦科接受治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者62 例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹腔鏡確診。②滿足腹腔鏡保守手術(shù)指征。③已婚育齡婦女。④夫妻性生活、配偶精液檢查正常，1 年或1 年以上未懷孕者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究所使用的藥物過(guò)敏者。②半年內(nèi)接受相關(guān)治療者。③惡性腫瘤者。④肝、腎功能嚴(yán)重缺陷者。⑤認(rèn)知功能障礙或精神病患者。用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為腹腔鏡組、聯(lián)合組，每組31 例?；颊呓邮鼙狙芯壳乙言谕鈺?shū)上簽名確認(rèn)。此研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組 術(shù)前給予亮丙瑞林（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg/瓶）治療，于患者月經(jīng)來(lái)潮的第二天進(jìn)行皮下注射，3.75 mg/次，每4 周1 次，4 周為1 個(gè)療程，治療3 個(gè)療程。完成上述治療后，于患者月經(jīng)完全結(jié)束后3～5 d 內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡保守手術(shù)。具體操作為：術(shù)前先完善婦科手術(shù)的相關(guān)檢查，全麻后建立人工氣腹，穿刺腹腔后置入腹腔鏡，穿刺兩側(cè)下腹，分別擱置10、5 mm 套管，對(duì)患者的病情與病灶的位置進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，對(duì)盆腔粘連者進(jìn)行粘連松解，恢復(fù)其原有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫者實(shí)施囊腫剝離術(shù)，清除囊腫后進(jìn)行電凝止血。采用雙極電凝對(duì)盆腔、卵巢、子宮等部位的小病灶進(jìn)行清除，在操作過(guò)程中，應(yīng)該注意對(duì)正常組織的保護(hù)，盡可能地減少損傷。術(shù)后，沖洗盆腔，清除盆腔液。

1.2.2 腹腔鏡組 術(shù)前不給予任何的藥物治療，直接給予腹腔鏡保守手術(shù)治療，麻醉、手術(shù)方法均與聯(lián)合組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，主要有手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間。（2）激素水平。主要包括黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）。治療前和術(shù)后1 個(gè)月，取空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定上述指標(biāo)。（3）卵巢功能。治療前和術(shù)后1 個(gè)月，采用卵巢體積、竇卵泡數(shù)評(píng)估患者的卵巢功能，采用卵巢超聲測(cè)量?jī)山M患者卵巢的長(zhǎng)、寬、高以及竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC），按橢圓形的計(jì)算公式算出卵巢體積，卵巢體積=長(zhǎng)×寬×高×0.523。（4）復(fù)發(fā)率。對(duì)兩組患者進(jìn)行為1 年的隨訪，期間出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀則定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 腹腔鏡組患者年齡28～38 歲，平均（31.82±2.98）歲；分娩情況：經(jīng)產(chǎn)婦14 例，初產(chǎn)婦17 例；疾病分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期9 例，Ⅳ期8 例。聯(lián)合組患者年齡29～37歲，平均（32.21±3.17）歲；分娩情況：經(jīng)產(chǎn)婦13例，初產(chǎn)婦18 例；疾病分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期8 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 聯(lián)合組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間均優(yōu)于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組患者的激素水平對(duì)比 兩組患者治療前的激素水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的FSH、E2以及LH 水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的激素水平對(duì)比（）

表2 兩組患者的激素水平對(duì)比（）

表2（續(xù)）

2.4 兩組患者的卵巢功能對(duì)比 治療前，兩組患者的卵巢功能對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的卵巢體積均小于治療前，且聯(lián)合組小于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者AFC 均少于治療前，但聯(lián)合組多于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的卵巢功能對(duì)比（）

表3 兩組患者的卵巢功能對(duì)比（）

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)率對(duì)比 在隨訪的1 年中，聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率16.13%（5/31）低于腹腔鏡組35.48%（11/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.23，P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病，多發(fā)于育齡期女性，對(duì)女性的生育功能具有一定的影響，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致不孕[7]。該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，尚無(wú)統(tǒng)一定論，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究指出，其發(fā)病與患者的生活環(huán)境、盆腔環(huán)境、自身的免疫功能具有緊密的關(guān)聯(lián)[8]。目前，治療子宮內(nèi)膜異位癥的常用藥物有米非司酮、短效避孕藥等，雖能一定程度上緩解患者的癥狀，但無(wú)法清除異位的內(nèi)膜組織[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡保守手術(shù)已然成了治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方案，通過(guò)腔鏡的放大功能，可為手術(shù)醫(yī)生提供開(kāi)闊、清晰的術(shù)野，準(zhǔn)確地找到微小的病灶組織[10]。但是，異位癥患者的囊腫多存在與其他組織粘連的情況，層次不明，在手術(shù)的過(guò)程中容易對(duì)卵泡及其他正常的卵巢組織造成損傷，進(jìn)而使卵巢功能受到影響[11]。該手術(shù)的成功對(duì)手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)、判斷要求較高。亮丙瑞林是一種促性腺激素釋放激素的類似物，其主要是通過(guò)人為的改變促性腺激素釋放激素結(jié)構(gòu)中的第六位、第十位氨基酸而形成的一種產(chǎn)物，具有半衰期長(zhǎng)，生物效應(yīng)高等優(yōu)點(diǎn)[12]。溫方圓[13]研究指出，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)前使用亮丙瑞林治療，可以有效地保護(hù)患者的卵巢功能，維持患者卵巢的正常形態(tài)，提高了腹腔鏡手術(shù)的治療效果。

在本研究中，對(duì)聯(lián)合組的患者給予3 個(gè)療程的亮丙瑞林治療后再給予腹腔鏡保守手術(shù)治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間均優(yōu)于腹腔鏡組（P<0.05），說(shuō)明術(shù)前給予亮丙瑞林治療，可以改善患者的術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，減少手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量，縮短首次排氣時(shí)間與首次下床時(shí)間。楊揚(yáng)等[14]對(duì)106 例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨機(jī)分組后，對(duì)照組給予腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組則先給予亮丙瑞林治療后再行腹腔鏡手術(shù)治療，其結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及出血量均少于對(duì)照組（P<0.05），與本研究相同。究其原因，術(shù)前皮下注射亮丙瑞林可以減少患者圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)，抑制病灶組織的生長(zhǎng)、增殖，誘導(dǎo)其衰亡，有效地減少了術(shù)中的清除數(shù)量及難度，進(jìn)而減少手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量。子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)的雌激素含量較低，垂體的調(diào)節(jié)反饋?zhàn)饔眯?，從而使患者體內(nèi)的LH、FSH、E2水平出現(xiàn)上升[15]。亮丙瑞林進(jìn)入人體后，可以有效地抑制垂體-性腺系統(tǒng)的功能，阻斷垂體促性腺激素的合成與釋放，達(dá)到調(diào)節(jié)激素水平的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的激素水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者術(shù)后1 個(gè)月的FSH、E2以及LH 水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明術(shù)前皮下注射亮丙瑞林能有效地改善患者的FSH、E2以及LH 水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝。手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法，在臨床實(shí)踐中，不可避免地會(huì)對(duì)患者的卵巢造成一定的損傷。文獻(xiàn)[16]報(bào)道顯示，AFC 可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的卵巢功能，當(dāng)AFC 不足5個(gè)時(shí)，說(shuō)明患者的卵巢功能較差。本次研究對(duì)兩組緩的卵巢功能進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后1 個(gè)月的卵巢體積小于腹腔鏡組，AFC 則多于腹腔鏡組（P<0.05），提示亮丙瑞林可以有效的改善患者的卵巢功能，該結(jié)果與黃淑嫻等[17]研究基本一致。文獻(xiàn)[18]研究指出，在子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)前給予亮丙瑞林治療，可以在術(shù)前既可將部分隱藏較深的微小病灶進(jìn)行清除，提高了手術(shù)的清除率，從而使復(fù)發(fā)率降低。在本研究中，聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率16.13%低于腹腔鏡組35.48%（P<0.05），提示術(shù)前皮下注射亮丙瑞林可以降低復(fù)發(fā)率。有研究表示，在子宮內(nèi)膜異位癥患者給予亮丙瑞林治療期間，有部分患者會(huì)出現(xiàn)陰道干澀、潮熱等不良反應(yīng)[19]。但在此次研究中，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可能是研究樣本數(shù)量較少所致，后續(xù)仍需進(jìn)行更大樣本的研究以確保其安全性。

綜上，子宮內(nèi)膜異位癥患者接受腹腔鏡保守術(shù)前給予亮丙瑞林治療，可以有效減少手術(shù)用時(shí)與術(shù)中出血量，縮短首次排氣時(shí)間及首次下床時(shí)間，降低FSH、E2、LH 水平，改善卵巢功能，減少?gòu)?fù)發(fā)率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以推廣。