胡文杰 張曉玲 李培芳 周輝 王殿尹

終末期腎?。‥SRD）為多種慢性腎臟疾病終末階段，早期多無明顯癥狀，但隨著疾病進(jìn)展，腎功能可進(jìn)行性降低，導(dǎo)致腎臟代謝功能障礙，大量毒素蓄積于體內(nèi)，從而誘發(fā)惡心、嘔吐、水腫等癥狀，甚至威脅患者生命[1-2]。血液透析為當(dāng)前治療ESRD的主要手段，可替代腎臟功能，清除體內(nèi)代謝廢物及腎臟毒素，并加快多余水分排出，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡。而高通量血液透析（HFHD）較常規(guī)血液透析效果更佳，可進(jìn)一步提高透析充分性[3-4]。但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，長期HFHD 患者易合并感染、心血管疾病等多種并發(fā)癥，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。若能盡早找出可能影響HFHD 患者死亡相關(guān)因素，則有利于盡早干預(yù)，以提高患者生存率。但臨床對影響HFHD 患者死亡的具體因素尚無統(tǒng)一定論，仍有較多影響因素尚未明確，還需進(jìn)一步研究[7-8]。鑒于此，本研究旨在分析ESRD HFHD 患者全因死亡的影響因素，為臨床早期干預(yù)方案制定提供重要參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2019 年2 月于南昌市第三醫(yī)院接受HFHD 治療的110 例ESRD 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受HFHD 治療，且透析時(shí)間≥3 個(gè)月；免疫、凝血功能正常；均接受2 年隨訪；精神狀態(tài)正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性心臟??；存在惡性腫瘤；透析前有心肌梗死等疾??；透析前存在嚴(yán)重感染性疾病。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行HFHD 治療，使用意大利貝爾克公司生產(chǎn)的BLS814 高通量血液透析器，超濾系數(shù)61 mL/（h·mmHg），有效膜面積1.4 m2，3 次/周，4 h/次，采用德國費(fèi)森尤斯4008S 透析機(jī)，普通肝素抗凝，以碳酸氫鹽及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析，維持血流量200～250 mL/min，透析流量500 mL/min。所有患者均進(jìn)行2 年的隨訪，記錄透析期間死亡情況，并依據(jù)是否死亡分為存活組與死亡組。設(shè)計(jì)基線資料表格，統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、體重指數(shù)、合并心腦血管疾病、首次血管通路、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）]及透析前低蛋白血癥等情況，其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均于首次透析前采集5 mL 空腹肘靜脈血，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀檢測。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄隨訪期間HFHD 治療患者全因死亡情況。（2）分析ESRD HFHD 患者全因死亡的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；先進(jìn)行單因素分析，之后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Cox 回歸模型，采用逐步回歸篩選變量，獲取HFHD 患者全因死亡的獨(dú)立影響因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFHD 患者全因死亡情況 隨訪2 年，110 例患者，死亡21 例，死亡率為19.09%（21/110）。

2.2 影響HFHD 患者全因死亡的相關(guān)因素分析 兩組年齡、低蛋白血癥、首次血管通路、合并心腦血管疾病及HDL、CRP、ALP 水平相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組體重指數(shù)、性別、原發(fā)疾病及TG、Scr、BUN、LDL 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 影響HFHD患者全因死亡的相關(guān)因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 影響HFHD 患者全因死亡的多因素分析 HFHD 患者全因死亡的影響因素賦值：年齡，<65 歲=1，≥65 歲=2；低蛋白血癥，否=1，是=2；首次血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺=1，臨時(shí)導(dǎo)管=2；合并心腦血管疾病，否=1，是=2；HDL，≥1.25 mmol/L=1，<1.25 mmol/L=2；CRP，<8.0 mg/L=1，≥8.0 mg/L=2；ALP，<89.5 IU/L=1，≥89.5 IU/L=2；生存結(jié)局，存活=1，死亡=2。多因素分析顯示，年齡≥65 歲、低蛋白血癥、首次血管通路（臨時(shí)導(dǎo)管）、合并心腦血管疾病、低HDL、高CRP 及高ALP 水平均為影響HFHD 患者全因死亡的高危因素（P<0.05），見表2。

表2 影響HFHD患者全因死亡的多因素分析

3 討論

ESRD 病因復(fù)雜，該類患者多伴有原發(fā)性腎臟疾病，在多種腎臟疾病長期損害下，可促使腎功能進(jìn)行性、不可逆性破壞，致使殘存腎功能難以滿足機(jī)體正常代謝廢物需求，故而出現(xiàn)毒素、廢物蓄積于體內(nèi)現(xiàn)象，誘發(fā)水電解質(zhì)、酸堿平衡等紊亂[9-10]。HFHD 為治療ESRD 重要方案，相較于常規(guī)血液透析，其透析充分性更高，可更好地減輕腎臟負(fù)擔(dān)，加快體內(nèi)毒素排出，以延長患者生存時(shí)間[11-12]。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，HFHD 患者透析過程中受多種因素影響存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，隨訪2 年，110 例患者死亡21 例，死亡率為19.09%（21/110）。提示HFHD 患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。而臨床對該類患者全因死亡的影響因素尚未完全明確，還需深入研究，以便于早期干預(yù)方案制訂[13-14]。

多因素分析顯示，年齡≥65 歲、低蛋白血癥、首次血管通路（臨時(shí)導(dǎo)管）、合并心腦血管疾病及低HDL、高CRP 及高ALP 水平均為影響HFHD 患者全因死亡的高危因素。分析原因：（1）年齡是影響HFHD 患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，臨床認(rèn)為透析患者多為中老年群體，該類患者機(jī)體臟器功能、代償能力及免疫力已出現(xiàn)不同程度下降，在長期血液透析影響下，可進(jìn)一步加重機(jī)體損耗，增加多種危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)，且年齡越大機(jī)體細(xì)胞、骨骼等老化越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[15-16]。（2）低蛋白血癥提示機(jī)體營養(yǎng)不良，一旦營養(yǎng)不良可促使機(jī)體防御功能減退，易發(fā)生感染性疾病，且營養(yǎng)不良與微炎癥反應(yīng)存在因果關(guān)系，炎癥又可加快蛋白分解，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良狀態(tài)[17-18]。（3）首次血管通路。正常情況下，對于首次或非計(jì)劃透析患者，臨床在血管通路的選取方面多以臨時(shí)導(dǎo)管為主，待后續(xù)完善透析計(jì)劃后更換為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等[19]。而臨時(shí)導(dǎo)管反復(fù)操作不僅增加患者痛苦，還可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重疾病負(fù)擔(dān)。（4）心腦血管疾病是引起HFHD 患者死亡的重要因素，在長期血液透析過程中，可引起血液調(diào)節(jié)功能異常，使得患者血管容量超負(fù)荷，增加多種心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，且易急性發(fā)作，導(dǎo)致患者死亡。（5）HDL 為冠心病保護(hù)因子，可加快體內(nèi)脂質(zhì)代謝，改善血管內(nèi)皮功能，且利于阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。一旦體內(nèi)HDL 表達(dá)下降，則會(huì)增大不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。（6）CRP 屬于炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體感染后可由肝臟大量合成并釋放入血，一旦其水平異常升高則提示機(jī)體存在感染性疾病。而感染可加重病情進(jìn)展，影響透析進(jìn)程及透析充分性，且機(jī)體處于炎癥活躍狀態(tài)下也會(huì)對心血管造成損害，故死亡風(fēng)險(xiǎn)高。（7）ALP 屬于同型二聚體，當(dāng)其水平異常升高是會(huì)增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能紊亂，從而增大心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，行HFHD 的ESRD 患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，死亡與年齡、低蛋白血癥、首次血管通路、合并心腦血管疾病等多因素關(guān)系密切，臨床應(yīng)高度重視，多方面進(jìn)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后，減少死亡發(fā)生。