熊英領(lǐng) 張華華 許軍蓮 曾忠 曾美芳 黃慧玲

結(jié)核性胸膜炎主要是由結(jié)核菌與其代謝產(chǎn)物所致的胸膜炎癥，在臨床具有較高的發(fā)生率[1-2]。胸腔積液是該病癥的典型特點(diǎn)，會引起發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，若未施以及時有效的治療或治療不徹底，將會引起胸膜粘連等情況，甚至導(dǎo)致呼吸功能受限，對患者身心健康造成威脅[3-4]。針對結(jié)核性胸膜炎，臨床多是通過胸膜腔穿刺對其胸腔積液進(jìn)行引流，以減輕臨床癥狀，控制病情[5-6]。然而反復(fù)胸膜腔穿刺給患者造成的痛苦較大，而胸腔積液難以抽盡，進(jìn)而導(dǎo)致治療時間延長，影響治療效果，因此，應(yīng)探尋更為安全有效的引流方式?；诖耍狙芯糠治鑫改c減壓引流在結(jié)核性胸膜炎患者中的效果，旨在探尋更為有效安全的引流措施。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月-2020 年12 月贛州市第五人民醫(yī)院診治的160 例結(jié)核性胸膜炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腔積液分離出抗酸桿菌；（2）伴有發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；（3）胸腔積液檢驗(yàn)黏蛋白試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；（4）胸腔積液蛋白定量＞30 g/L；（5）患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害、無法運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化方案；（2）存有嚴(yán)重的肝腎疾病；（3）存有凝血系統(tǒng)紊亂；（4）對本方案使用的藥物過敏；（5）年齡≥75 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（80 例）和觀察組（80 例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且參與研究者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均施以3HREZ/6HR 的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，即口服3 個月的異煙肼片（生產(chǎn)廠家：云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34021587，規(guī)格：0.1 g），0.3 g/次，1 次/d；利福平膠囊（生產(chǎn)廠家：河北君臨藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13024597，規(guī)格：0.15 g），0.45 g/次，1 次/d；鹽酸乙胺丁醇片（生產(chǎn)廠家：河南雪櫻花制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41022946，規(guī)格：0.25 g），0.75 g/次，1 次/d；吡嗪酰胺（生產(chǎn)廠家：湖南九典制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43021367，規(guī)格：0.25 g），0.75 g/ 次，1 次/d，進(jìn)行強(qiáng)化期治療，之后再口服6 個月的異煙肼片（0.3 g/次，1 次/d）、利福平膠囊（0.45 g/次，1 次/d）進(jìn)行繼續(xù)期治療。對照組于此基礎(chǔ)上加以常規(guī)胸膜腔穿刺引流，具體為：經(jīng)B 超定位，常規(guī)胸腔穿刺積液，抽胸腔積液2、3 次/周，每次抽胸腔積液＜1 000 mL，一直到無法抽出胸腔積液為止。觀察組則給予胃腸減壓引流術(shù)，具體為：B 超定位，按常規(guī)胸腔穿刺完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者以反座位面向椅背，不能起床者采用半坐位；消毒鋪巾，局部麻醉穿刺點(diǎn)；壓扁排出胃腸減壓器內(nèi)大部分空氣，關(guān)閉引流器導(dǎo)管上滑動調(diào)節(jié)開關(guān)，促使其保持負(fù)壓；把穿刺針乳膠管、負(fù)壓引流器相連，引流器放于患者方便之處；當(dāng)術(shù)者將穿刺針刺入穿刺點(diǎn)皮下并抵達(dá)肋間肌層后，停針維持穩(wěn)定，同時將負(fù)壓引流器導(dǎo)管上滑動開關(guān)打開，促使穿刺針維持負(fù)壓并開始進(jìn)針，等到針尖進(jìn)入至胸腔且可抽出胸腔積液后，停針并以手固定穿刺針；讓胸腔積液自然流出，一直到無胸腔積液流出為止。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效、恢復(fù)情況、肺功能、胸膜粘連發(fā)生情況。（1）臨床療效：于胸腔積液抽取結(jié)束后評估，顯效：發(fā)熱、盜汗等癥狀消失，胸部檢查無明顯胸膜增厚，胸腔積液消失；有效：發(fā)熱、盜汗等癥狀明顯改善，有部分胸膜增厚，但無胸腔積液；無效：發(fā)熱、盜汗等癥狀未改變?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）恢復(fù)情況：記錄患者胸腔積液消失時間、呼吸困難緩解時間、退熱時間、住院時間。（3）肺功能：于胸腔積液抽取前、胸腔積液抽取結(jié)束后采用肺功能檢測儀（成都日升電氣有限公司，型號RSFJ600）測定患者的用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）。（4）胸膜粘連發(fā)生情況：記錄治療期間胸膜粘連發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男43 例，女37 例；年齡37～68 歲，平均（50.47±2.38）歲；病程6～26 d，平均（14.59±2.31）d。觀察組男45 例，女35 例；年齡38～70 歲，平均（50.52±2.41）歲；病程4～30 d，平均（14.62±2.35）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.103，P=0.043），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組胸腔積液消失時間、呼吸困難緩解時間、退熱時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較[d，（）]

2.4 兩組肺功能比較 胸腔積液抽取前，兩組FVC、FEV1相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胸腔積液抽取結(jié)束后，兩組的FVC、FEV1均升高，且觀察組的FVC、FEV1均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肺功能比較[L，（）]

表3 兩組肺功能比較[L，（）]

*與胸腔積液抽取前比較，P＜0.05。

2.5 兩組胸膜粘連發(fā)生情況比較 觀察組胸膜粘連發(fā)生率為2.50%（2/80），低于對照組的11.25%（9/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.783，P=0.029）。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎在臨床具有較高的發(fā)病率，屬常見的胸膜炎性疾病，主要為胸膜感染結(jié)核桿菌引發(fā)變態(tài)反應(yīng)所致[7-8]。于結(jié)核性胸膜炎早期進(jìn)行積極抗結(jié)核藥物治療可獲得良好效果，然而部分患者未能盡早就診，胸腔積液處理不及時，引起胸膜增厚與粘連，從而增加治療難度[9-10]。對于此類患者若僅采取抗結(jié)核藥物治療，胸腔積液吸收較為緩慢，胸膜增厚、粘連的情況會逐步減重，可能造成肺膨脹不全，從而危及患者生命安全[11-12]。因此，臨床在治療結(jié)核性胸膜炎多在抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合胸腔引流，以盡早控制病情。

結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液內(nèi)纖維蛋白原等物質(zhì)水平較高，會加快胸腔積液內(nèi)蛋白凝塊形成，促使胸腔堵塞，造成呼吸困難及肺功能損害，從而加劇病情[13-14]。若患者存在胸腔積液黏稠或通氣障礙，則傳統(tǒng)的穿刺引流療效欠佳，會造成病情反復(fù)發(fā)作[15-16]。同時，常規(guī)胸腔穿刺引流需進(jìn)行多次的穿刺，加劇患者身心痛苦，無法滿足臨床所需[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，胸腔積液消失時間、呼吸困難緩解時間、退熱時間、住院時間均短于對照組，胸腔積液抽取結(jié)束后FVC、FEV1均高于對照組，胸膜粘連發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示胃腸減壓引流在結(jié)核性胸膜炎患者中療效確切，能夠促進(jìn)癥狀減輕，提高肺功能，降低胸膜粘連發(fā)生率。吳劍等[18]研究顯示，胃腸減壓器在胸腔積液治療中效果顯著，可有效引流，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果類似。原因在于胃腸減壓術(shù)將胃腸減壓負(fù)壓引流器連接于胸腔穿刺針上的乳膠管，形成一封閉的負(fù)壓系統(tǒng)，可通過減壓負(fù)壓引流器的持續(xù)負(fù)壓吸引將胸腔積液自動引流出，避免反復(fù)穿刺引流，從而加快各項(xiàng)臨床癥狀緩解，減輕患者身心痛苦。同時，胃腸減壓引流為密閉性引流，胸腔積液流過通道與外界隔離，不會發(fā)生外溢與反流，亦不會發(fā)生空氣誤吸入胸腔而引發(fā)氣胸與感染。另外，胃腸減壓引流操作簡便，符合無菌操作原則，通過其負(fù)壓吸引系統(tǒng)，能夠自動地將胸腔積液吸引出，從而及早地消除胸腔積液，解除胸腔積液對肺臟的壓迫，繼而達(dá)到預(yù)防肺功能受損目的，并能夠快速抽盡胸腔積液，進(jìn)而降低胸膜粘連發(fā)生風(fēng)險，利于預(yù)后[19-20]。然而本研究存在納入樣本量少、觀察時間短等不足，可能會給試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，臨床還需不斷地完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量的納入，延長觀察時間，進(jìn)行更深入的研究分析，旨在為結(jié)核性胸膜炎的治療提供更為確切的指導(dǎo)。

綜上所述，胃腸減壓引流在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療方案結(jié)核性胸膜炎患者中效果確切，能夠促進(jìn)臨床癥狀緩解，改善其肺功能，降低胸膜粘連發(fā)生率，加快病情恢復(fù)，安全可靠。