陳杰彬 胡蓉 李成杰 呂佩佳 魏連波

1南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科（廣州 510315）；2南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科（廣州 510515）；3南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院中醫(yī)科（廣東深圳 518000）

慢性腎臟病是一種由多因素導(dǎo)致的原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的慢性腎病綜合征［1-2］，主要臨床表現(xiàn)為血液、尿液異常或影像學(xué)表現(xiàn)異常，腎小球?yàn)V過率下降等，病情發(fā)展至嚴(yán)重時(shí)，往往需要通過透析、腎移植等治療方法來提高治療療效［3-4］。慢性腎臟病3-4 期在臨床上屬于慢性腎衰竭的中期，且患病率高、預(yù)后差，是繼惡性腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病之后又一大威脅人類生命健康的疾?。?-6］。腎衰寧片在慢性腎臟病中的應(yīng)用逐漸普遍，但是單一使用治療療效不夠顯著。因此，本次研究主要探究腎衰寧片聯(lián)合左卡尼汀注射液對慢性腎臟病3-4 期的療效價(jià)值，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料研究對象：隨機(jī)選取我院2019年1月至2021年1月接診的慢性腎臟病患者100 例，數(shù)字表法分為對照組50 例，觀察組50 例，兩組患者性別、年齡、呼吸速率、心率、腎小球?yàn)V過率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者一般資料具有可比性。本研究入組患者自愿參與研究，簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data ±s

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t/χ2值P 值性別（男/女）27/23 28/22 0.040 0.841年齡（歲）52.50±20.50 54.00±23.00 0.344 0.731呼吸速率（次/min）19.93±2.05 19.91±2.04 0.049 0.961心率（次/min）76.96±3.99 76.84±3.95 0.151 0.880腎小球?yàn)V過率（mL/min）19.61±2.07 19.58±2.04 0.073 0.915

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年人慢性腎臟病診治中國專家共識(shí)（2018）》中慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；腎臟損傷超過3 個(gè)月；腎小球?yàn)V過率＞15 mL/（min·1.73 m2），且未進(jìn)行透析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)腫瘤、結(jié)核病者；合并嚴(yán)重心、肝、腦、造血系統(tǒng)疾病；急性腎損傷、重度貧血、腎臟移植者；急性感染未控制者。

1.2 方法慢性腎病患者入院后需遵醫(yī)囑低脂低鉀低鹽及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，對照組只給予腎衰寧片（山西德元堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060030，規(guī)格：0.36 g/片）口服，4 片/次，3 次/d；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予1 g 左卡尼?。ㄙ徸猿Ｖ萏m陵制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為：H20000543）靜脈滴注，1 次/d，腎衰寧片的用藥劑量于對照組一致。兩組連續(xù)治療12 周。兩組患者治療期間只給予腎衰寧片、左卡尼汀兩種藥物干預(yù)，不增加任何其他藥物干預(yù)，能夠更加準(zhǔn)確地觀察兩種藥物的治療療效。

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 白細(xì)胞介素-17（IL-17）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、γ 干擾素（INFγ）、視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7（BMP-7）、血清胱抑素-C（Cys-C）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙二醛（MDA）指標(biāo)檢測受試者于清晨空腹并坐位抽取靜脈血5 mL，標(biāo)記酶標(biāo)板、稀釋標(biāo)準(zhǔn)品，并制定標(biāo)準(zhǔn)孔、檢測孔以及空白控，把標(biāo)準(zhǔn)品加入到標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，并將顯色劑、終止液分別加入到空白孔內(nèi)，抗體以及血清標(biāo)本加入到檢測孔內(nèi)，進(jìn)行封膜處理并搖晃均勻，在36 ℃的保溫箱內(nèi)放置65 min，然后進(jìn)行去膜清洗，將水分吸干后各孔添加顯色劑并搖晃均勻，待顯色后加入終止液，空白孔為基準(zhǔn)，450 nm 處測吸光值，計(jì)算IL-17、hs-CRP、INFγ、RBP4、BMP-7、Cys-C、BUN、SCr、MDA 水平。

1.3.2 谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）指標(biāo)檢測GSH-Px、SOD 分別采用比色法、WST-1 檢測。GSH-Px：配制應(yīng)用液，將貯備液與雙蒸水按1：9 配成應(yīng)用液，配制1 mmol/L GSH 和20 μmol/L 的GSH 標(biāo)準(zhǔn)溶液，將兩應(yīng)用液37 ℃水浴預(yù)溫5 min，將上述試劑及待測樣本混勻，離心，取上清1 mL，將其與GSH 標(biāo)準(zhǔn)品溶劑應(yīng)用液、20 μmol/L 的GSH 標(biāo)準(zhǔn)液及試劑應(yīng)用液三、四、五混勻，室溫下靜置15 min 后，412 nm 處，1 cm 光徑比色杯，測各管OD值，計(jì)算GSH-Px 活性。SOD檢測：待測樣本取20 μL，將底物貯備液和緩沖液按1∶200 的比例混勻配成底物應(yīng)用液，將酶貯備液和酶稀釋液按1∶10 的比例混勻配成酶工作液，將待測樣本、酶工作液、底物應(yīng)用液及雙蒸水混勻，37 ℃孵育20 min，450 nm 處酶標(biāo)儀讀數(shù)，檢測各孔吸光度。

1.3.3 24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）檢測囑患者清晨8 時(shí)前排空尿液，從8 時(shí)起至第2 天清晨8 時(shí)收集24 h 所有尿液，準(zhǔn)確量取后送檢，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測24 h 尿蛋白定量。所有試劑有利德曼生化股份有限公司提供，并按照試劑盒要求進(jìn)行操作。

1.3.4 臨床療效治療12 周后按照顯效、有效、無效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組療效。顯效：臨床癥狀基本消失，SCr 降低≥20%；有效：臨床癥狀減輕，SCr 降低≥10%；無效：臨床癥狀無顯著改善，SCr 降低≤10%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件分析。資料的正態(tài)性和方差齊性用（±s）進(jìn)行描述，組內(nèi)比較進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎臟微炎癥指標(biāo)比較治療前，兩組IL-17、s-CRP、IFN-γ 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-17、s-CRP、IFN-γ水平降低，相比對照組，觀察組IL-17、s-CRP、IFN-γ 水平較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎臟微炎癥指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of renal microinflammation indexes between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后腎臟微炎癥指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of renal microinflammation indexes between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值IL-17（ng/L）治療前119.68±23.73 20.17±24.05 0.102 0.918治療后79.41±15.21a 41.82±9.14ab 15.190 0.001 hs-CRP（mg/L）治療前8.57±2.04 8.54±1.98 0.074 0.940治療后6.13±2.07a 3.31±1.37ab 8.033 0.001 IFN-γ（ng/L）治療前39.76±10.62 40.09±11.07 0.152 0.879治療后29.47±8.24a 19.82±7.11ab 6.270 0.001

2.2 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療前，兩組MDA、GSH-Px、SOD 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)DA水平降低，GSH-Px、SOD 水平升高，相比對照組，觀察組MDA水平較低，GSH-Px、SOD 水平較高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups before and after treatment ±s

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值MDA（nmol/L）治療前17.58±3.84 17.92±3.91 0.438 0.661治療后14.85±2.99a 9.27±1.81ab 11.290 0.001 GSH-Px（IU/L）治療前167.26±25.46 168.01±25.83 0.146 0.884治療后183.47±29.74a 213.09±31.52ab 4.833 0.001 SOD（IU/L）治療前177.69±27.88 178.01±27.92 0.057 0.954治療后201.68±30.87a 246.18±34.91ab 6.752 0.001

2.3 兩組治療前后RBP4、BMP-7 的對比治療前，兩組RBP4、BMP-7 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者RBP4 水平降低，BMP-7 水平升高，相比對照組，觀察組RBP4 水平較低，BMP-7 水平較高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后RBP4、BMP-7 的對比Tab.4 Comparison of RBP4 and BMP-7 between the two groups before and after treatment ±s

表4 兩組治療前后RBP4、BMP-7 的對比Tab.4 Comparison of RBP4 and BMP-7 between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值RBP4（μg/L）BMP-7（μg/L）治療前204.19±25.86 204.57±26.01 0.073 0.941治療后176.28±19.75a 114.43±13.21ab 18.410 0.001治療前35.76±3.94 35.83±3.96 0.088 0.929治療后41.19±4.82a 49.92±5.57ab 8.381 0.001

2.4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較治療前，兩組腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者24 h UTP、BUN、SCr 水平降低，相比對照組，觀察組24 h UTP、BUN、SCr 水平較低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment ±s

表5 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment ±s

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t 值P 值Cys-C（mg/L）治療前1.72±0.53 1.71±0.52 0.095 0.924治療后1.25±0.42 0.84±0.29 8.174 0.001 24 h UTP（g/L）治療前1.89±0.67 1.91±0.71 0.144 0.885治療后1.29±0.38 0.37±0.25 14.300 0.001 BUN（mmol/L）治療前15.76±3.95 15.83±4.01 0.012 0.990治療后11.87±3.18 8.75±2.08 5.806 0.001 SCr（μmol/L）治療前559.36±41.03 559.29±40.98 0.008 0.993治療后472.13±30.58 446.32±23.06 4.765 0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況對照組與觀察組患者腹瀉、惡心、口干舌燥不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)情況Tab.6 Adverse reactions in the two groups 例

2.6 兩組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率92.00%顯著高于對照組74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較Tab.7 Comparison of clinical efficacy between the two groups例

3 討論

慢性腎臟病是一種常見病，由不同病理過程的相互作用所導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)惡化，病情遷延不愈，造成腎功能漸進(jìn)和永久性喪失［7-8］。蛋白尿、高黏滯血癥等均可加速對腎功能的損耗，最終發(fā)展為終末期腎功能衰竭［9-10］。而慢性腎臟病繼續(xù)發(fā)展到終末期腎病就必須通過透析的治療方法來延長患者的生命周期，同時(shí)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［11-12］。研究表明，慢性腎臟病可以引起免疫炎癥應(yīng)答反應(yīng)，機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，且與疾病發(fā)展進(jìn)程密切相關(guān)［13-14］。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上常使用腎衰寧片等藥物進(jìn)行治療［15-16］。腎衰寧片能活血化瘀、益氣健脾，還能通腑泄?jié)嶙饔茫筛纳颇I功能，提升機(jī)體免疫力［17-18］。還具有抑制Hs-CPR 蛋白、提高腎臟組織抗氧化能力等作用，并能降低s-CRP、IFN-γ、MDA 水平，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)，糾正氨基酸和脂質(zhì)代謝紊亂，提高機(jī)體免疫力，恢復(fù)腎功能，預(yù)防繼發(fā)感染。與本次研究結(jié)果相似。

左卡尼汀是一種季銨化合物，主要是由氨基酸生物合成的，主要作用就是促進(jìn)脂肪酸的分解代謝的作用，該藥還能夠起到抗氧化、維護(hù)體內(nèi)細(xì)胞膜平衡以及加速蛋白質(zhì)的合成［19-20］。此外，有研究表明氧自由基是損傷腎臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素，而左卡尼汀能夠抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)減少腎內(nèi)養(yǎng)自由基的生成，從而對胞膜完整性及膜磷脂起到保護(hù)作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了對腎功能的保護(hù)作用［21］。兩種藥物單獨(dú)治療均使Hs-CPR 蛋白得到降低但療效不顯著。本文研究顯示，兩種藥物聯(lián)合治療后，與對照組相比，觀察組IL-17、s-CRP、IFN-γ、MDA、24 h UTP、SCr、RBP4 水平降低較為明顯，GSH-Px、SOD、eGFR、BMP-7 水平升高較為明顯。該聯(lián)合方案治療慢性腎臟病能夠促進(jìn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物及中分子物質(zhì)的降解及排泄，改善殘余腎單位的高灌注現(xiàn)象和基底膜損傷，減少蛋白尿，改變血液流變學(xué)的粘滯狀況，增加腎血液量，改善延緩腎臟損傷。還能夠利用拮抗單核細(xì)胞趨化蛋白的表達(dá)，以及降低炎性細(xì)胞因子的水平，炎癥的浸潤得到阻礙，以及使細(xì)胞外基質(zhì)的生成得到抑制，進(jìn)而減慢了腎間質(zhì)纖維化，逆轉(zhuǎn)腎小管損傷，改善疾病預(yù)后。

綜上所述，腎衰寧片聯(lián)合左卡尼汀注射液能夠改善慢性腎臟病的預(yù)后情況，使腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷減少，氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)降低，腎功能改善。但由于本文篇幅有限，且未對慢性腎臟病的干擾狀況進(jìn)行多因素分析，結(jié)論可能存在誤差，需要再進(jìn)一步探討。