李經(jīng)增，張 良，李慧娟

（三明市皮膚病醫(yī)院皮膚科，福建 三明，365000）

黃褐斑發(fā)病因素較多復雜，多與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)生殖系統(tǒng)疾病、紫外線照射、情緒異常等因素有關(guān)，病癥多體現(xiàn)在額頭、臉頰，對患者容貌美觀造成影響[1-2]。以往治療方式包括：維生素E、維生素C、藥物面膜、剝脫療法治療，但還不能達到滿意的治療效果[3]。近年來，激光技術(shù)推廣，學者發(fā)現(xiàn)調(diào)Q激光技術(shù)能夠在短時間內(nèi)產(chǎn)生高能量激光，將深層黑色素顆粒擊碎，形成微小顆粒，并逐漸被體內(nèi)巨噬細胞代謝、吞噬，促使黃褐斑顏色變淡、有可重復、安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢。但激光治療后復發(fā)率較高、需多次治療，增加不良反應風險，對此需在治療后配合相關(guān)治療，減少激光使用次數(shù)，抑制色素沉著[4]。

從中醫(yī)角度分析，黃褐斑屬于“蝴蝶斑”、“面塵”范疇，多因外邪侵犯肌膚，引起氣滯血瘀、肝郁氣滯、氣血不和，因此治療需秉持養(yǎng)血榮面、活血化瘀等原則。桃紅四物湯包含多種藥材，具有活血化瘀、消斑、養(yǎng)血榮面優(yōu)勢[5]。然而，目前關(guān)于調(diào)Q激光大光斑低能量聯(lián)合桃紅四物湯報道較少，效果仍處于探索階段，基于此，本文進一步探索聯(lián)合療效以及在黃褐斑患者中作用性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在2021年2月至2022年3月期間，將選取的104例黃褐斑患者作為本次研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組男性4例，女性48例，平均年齡（43.68±4.11）歲，平均病程（4.87±2.32）年，皮損分型：面下部型11例，面上部型15例，蝶形型26例。對照組男性6例，女性46例，平均年齡（43.52±4.34）歲，平均病程（4.56±2.41）年，皮損分型：蝶形型、面上部型、面下部型分別29例、13例、10例。兩組皮損分型、年齡、病程、性別不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究符合倫理審查《赫爾辛基宣言》。

西醫(yī)診斷：①符合黃褐斑診斷標準[6]；②面部深褐色或淡褐色，通常對稱性分布，界限清楚的斑片，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；③主要發(fā)生在青春期后；④無明顯自覺癥狀。

中醫(yī)診斷：參照《中西醫(yī)結(jié)合診治黃褐斑專家共識》中醫(yī)辨證，均屬于肝郁型，面色無華，斑色黃褐；伴有月經(jīng)不調(diào)、口干、胸脅脹滿、心煩易怒；脈弦，舌紅苔薄白。

納入標準：①年齡≥20歲；②簽署書面知情同意書。排除標準：①皮膚部位合并感染者；②合并嚴重器質(zhì)性疾病者；③因其他原因所致色素沉淀著；④合并Riech黑病變、面部痣者等皮膚病造成色素沉著者。

1.2 方法

對照組采用調(diào)Q激光大光斑低能量治療，由武漢別格科技有限公司提供YAG激光治療儀，參數(shù)調(diào)節(jié)：可根據(jù)患者皮損程度、皮膚分型、受損位置設定相應參數(shù)，波長1064nm，能量密度3.0-4.06J/cm2，光斑直徑6-8mm，頻率5-10Hz，能量逐漸加大，治療時，囑咐患者保持平臥位，治療區(qū)域與激光手柄垂直，保持5cm距離，先進行低能量測試，反復2-3次照射后，根據(jù)皮膚反應適當調(diào)整能量，以皮膚出現(xiàn)輕度紅斑為宜，測試完后需均勻照射皮膚面部，患病處加強2-3次照射，完成后冰敷15-30min，直至無灼熱感，激光2周一次，共治療6次。治療后，需叮囑患者慎用化妝品，適當使用防曬劑，保持樂觀情緒，并在術(shù)后配合使用氨甲環(huán)酸，連續(xù)治療3個月。

觀察組在激光治療后，再聯(lián)合服用桃紅四物湯，基礎配方：柴胡9g、熟地黃15g、當歸10g、川芎10g、赤芍10g、枸杞子10g、菟絲子15g、紅花15g、桃仁15g、香附6g，水煎，留汁300mL，分早晚兩次服用，每日一次，連續(xù)服用3個月，月經(jīng)期間停用。

1.3 觀察指標

①比較氧化應激指標，抽取受檢者5mL肘靜脈血，血清分離，離心10min，速率2500r/min，檢測丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）時予以ELISA法；②比較皮損面積和嚴重指數(shù)（MASI），判定標準[7]：評估三個方面，包括色斑面積、色斑均勻性、色斑顏色，再評估下頜、左側(cè)面頰、右側(cè)面積、前額四個部位色斑恢復情況，最高分48分，若皮損越嚴重，分數(shù)越高；③比較治療期間色素加深、紅斑、風團反應等不良反應。

1.4 療效判定[8]

顯效：肉眼可見顏色明顯變淺，色斑消退面積超過90%；有效：顏色雖有改變，但色板面積減少＞50%，未超過＜90%；無效：消退色斑面積未超過50%。

顯效率+有效率=疾病改善率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 氧化應激

兩組比較治療前氧化應激無統(tǒng)計學差異性（P＞0.05），觀察組治療后3個月的SOD、MDA改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者氧化應激指標比較

2.2 MASI 評分

兩組比較治療前MASI評分無統(tǒng)計學差異性（P＞0.05），觀察組治療后3個月均一性、皮損面積、顏色、MASI評分均低于對照組（P＜0.05）。如表2所示：

表2 兩組患者MASI 評分比較

2.3 疾病改善率

廣義估計方程分析：Waldχ2組別=6.060，P組別=0.014；Waldχ2時點=59.342，P時點＜0.001。兩兩對比中，觀察組和對照組對比治療后1個月、2個月、3個月的疾病改善率存在統(tǒng)計差異性（χ2=3.898、4.147、4.308；P=0.048、0.042、0.038）。具體見表3-4。

表3 兩組患者治療1 個月、2 個月、3 個月臨床療效比較（n，%）

表4 兩組患者改善率廣義方程參數(shù)估計值

2.4 不良反應

觀察組不良反應低于對照組（P＜0.05）。如表5所示。對于出現(xiàn)風團反應、紅斑、色素加深等癥狀者，需給予相應藥物治療，輕度者無須特殊處理，但在日常生活中，需叮囑患者避免日曬，外出時涂抹防曬霜。

表5 兩組患者不良反應比較

3 討論

黃褐斑以女性群體好發(fā)，具有難治愈、易復發(fā)等特點，早期可表現(xiàn)在臉頰、鼻周、存周、眼眶周出現(xiàn)深褐色斑片或?qū)ΨQ性斑片，一般無明顯自覺癥狀，表面光滑，癥狀嚴重程度與日曬、內(nèi)分泌紊亂、天氣變化原因有關(guān)[9，10]。調(diào)Q激光大光斑低能量能夠在短時間內(nèi)產(chǎn)生能量脈沖激光，使黑色素顆粒被碾碎成小顆粒，有效清除組織內(nèi)巨噬細胞，且不會對周圍正常組織造成損傷，但低能量激光不足之處在于爆破不足，容易對基膜產(chǎn)生損害，且易復發(fā)，為此需配合相應藥物治療，從而抑制黑色素生成，降低復發(fā)率[11-12]。

從中醫(yī)角度分析，黃褐斑是因精血不足、積滯皮下、氣滯血瘀，所致色素沉著，或郁久化熱、肝郁氣滯、灼傷陰血、血行不暢，致使顏面氣血失和、運化失健、脾氣虛弱，則氣血無法潤澤于顏面，致使顏面發(fā)生黃褐斑，故以活血化瘀、調(diào)和氣血、滋陰補腎治療為主。而內(nèi)服湯劑無論是哪種類型，均符合活血化瘀這一原則，但由于黃褐斑特殊性，多存在氣滯血瘀、氣血俱虛、面色不華，漸呈花斑[13]。桃紅四物湯最早見于宋代《和劑湯方》，原為四物湯的加味方，四物湯能夠治療一切血虛，以補血養(yǎng)血，從而達到補血、促凝血作用，改善局部血流量、微循環(huán)，利于局部斑塊消退[14]。分析本研究結(jié)果，兩組接受治療后，MASI評分較同組治療前，有所降低，說明調(diào)Q激光大光斑低能量能夠?qū)Ρ砥?、真皮層黑色素顆粒進行粉碎，促使黃褐斑面積縮小、顏色變淡，且選擇低能量Q開關(guān)激光選擇性較高，幾乎能夠?qū)⑷考す饽芰堪l(fā)射到靶組織內(nèi)，通過作用于黃褐斑組織內(nèi)，利于黑色素抑制，但往往需要多次治療，則會增加不良反應。而比較兩組治療后效果，觀察組疾病改善率高于對照組，MASI評分低于對照組，說明在激光基礎上，聯(lián)合桃紅四物湯治療能夠助色素減退，改善局部血液循環(huán)。是因桃紅四物湯包含多種藥材，其中當歸、川芎具有活血化瘀作用；赤芍具有活血祛瘀、清熱涼血作用；枸杞子、菟絲子具有補益肝腎作用；紅花具有散瘀止痛、活血通經(jīng)作用；香附、柴胡具有疏肝解郁作用；熟地黃具有補血滋陰作用；縱觀全方可達到疏肝解郁、益氣活血、補益肝腎功效，聯(lián)合激光治療，更利于機體血液循環(huán)改善，抑制色素沉著[15-16]。同時，有研究表明[17]，體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應會增加黑色素細胞數(shù)量，促進黑色素生成，產(chǎn)生大量氧自由基，其中MDA水平變化能夠直接反映過氧化損傷程度，是氧化反應的一種副產(chǎn)物；SOD可反映機體抗氧化能力，屬于一種天然自由基清除劑。本研究中，SOD、MDA改善情況優(yōu)于對照組，說明激光聯(lián)合桃紅四物湯更能夠減少過氧化損傷，改善氧化應激水平[18-19]。分析原因：一方面調(diào)Q激光大光斑低能量能夠通過干擾細胞表面集合力，促使表皮最底層角質(zhì)層松解，降低角質(zhì)細胞粘連性，減少黑素顆粒沉積，具有祛斑效果好、舒適性強、效率高等特點，且在激光后配合相關(guān)治療，能夠增強自由基清除能力，降低氧化應激損傷，促進老化角質(zhì)層脫落，更新少量上層表皮細胞，從而促進真皮層內(nèi)彈性纖維增生，淡化色斑；另一方面桃紅四物湯中的川芎含有多種不飽和脂肪酸，能夠減輕機體氧化應激損傷，清除機體過氧化物物質(zhì)，配合當歸、熟地黃、香附、枸杞子能夠提高機體還原力，抑制絡氨酸活性，防止黑色素合成。然而，本研究也存在不足之處，首先樣本量較少，其次未分析激光是否會對面部造成灼傷以及遠期療效，故相關(guān)報還有待進一步探索。

總而言之，調(diào)Q激光大光斑低能量聯(lián)合桃紅四物湯具有可重復、療效顯著、安全性高等特點，用于黃褐斑患者中，能夠阻止黑色素細胞增生，抑制黑色素沉著。