蔣志平,彭騫,羅芳梅,王方杰,何莉梅,劉世坤(.湖南省兒童醫(yī)院,長(zhǎng)沙 40007;2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,長(zhǎng)沙 4003)
2021年12月20日,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南(試行)》[1](國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指南》),其中對(duì)加強(qiáng)靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)的建設(shè)與管理,保障用藥安全和促進(jìn)合理用藥做出了明確要求。為貫徹執(zhí)行國(guó)家政策,推進(jìn)兒科PIVAS管理規(guī)范化,本研究通過(guò)集成構(gòu)建一套兒科24 h靜脈用藥集中調(diào)配管理體系,將同質(zhì)化和精細(xì)化的管理理念貫穿兒科靜脈用藥調(diào)配的全過(guò)程,全方位提高兒童靜脈用藥質(zhì)量,為同行開(kāi)展兒科靜脈用藥調(diào)配提供參考。
我院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型三甲兒童醫(yī)院,也是國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心的委省共建單位。我院PIVAS于2011年底完成基本建設(shè),2012年5月通過(guò)省衛(wèi)生主管部門(mén)驗(yàn)收并投入運(yùn)營(yíng),至今已穩(wěn)定運(yùn)行近10年。2013年1月,醫(yī)院通過(guò)國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)認(rèn)證。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)和兒童群體的疾病治療特點(diǎn),我院PIVAS從2012年12月起就開(kāi)始為臨床科室提供24 h靜脈用藥調(diào)配服務(wù)[2]。目前日均調(diào)配量為4000~4500組,為全院35個(gè)臨床住院病區(qū)調(diào)配長(zhǎng)期和臨時(shí)靜脈用藥醫(yī)囑,包含靜脈滴注、靜脈注射、微電腦泵入、脊髓腔內(nèi)注射(化療)等多種給藥方式的醫(yī)囑,是迄今為止國(guó)內(nèi)少數(shù)幾家為患者提供24 h全靜脈用藥調(diào)配服務(wù)的PIVAS之一。
PIVAS的建設(shè)流程、建筑裝修與設(shè)施設(shè)備等基本要求,參照《指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。如果要實(shí)現(xiàn)24 h不間斷工作的需求,則應(yīng)在PIVAS項(xiàng)目設(shè)計(jì)啟動(dòng)之初,新增一個(gè)臨時(shí)調(diào)配間及配套的小型凈化系統(tǒng)、生物安全柜等設(shè)備設(shè)施,用來(lái)開(kāi)展當(dāng)日第5批次至第2日第1+批次之前(當(dāng)日14:30~第2日7:00的時(shí)間段)的臨時(shí)或長(zhǎng)期醫(yī)囑的靜脈用藥調(diào)配工作。新增臨時(shí)調(diào)配間,不但可以讓PIVAS實(shí)現(xiàn)24 h不間斷工作,全時(shí)段、同質(zhì)化地為患者提供高質(zhì)量靜脈用藥,還能充分降低PIVAS能源消耗,控制運(yùn)行成本,并給抗感染藥物調(diào)配間、普通藥品和靜脈營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配間兩套大型凈化系統(tǒng)及設(shè)備充足的維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間,延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命(見(jiàn)表1)。
表1 PIVAS臨時(shí)調(diào)配間設(shè)計(jì)基本要素Tab 1 Basic elements of PIVAS temporary deployment
信息系統(tǒng)(軟件)是PIVAS的大腦和控制中樞,PIVAS的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)離不開(kāi)信息系統(tǒng)的支持。《指南》規(guī)定,建設(shè)PIVAS信息系統(tǒng)時(shí)要按照《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求,實(shí)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)信息以及醫(yī)師、護(hù)士工作站信息交互傳遞與合理處置。所以,根據(jù)PIVAS的基本工作流程,選擇PIVAS信息系統(tǒng)時(shí)應(yīng)具備處方審核(含合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù))、批次安排、標(biāo)簽設(shè)計(jì)與打印、成品輸液掃描、退藥等基本模塊或基礎(chǔ)功能。同時(shí)還應(yīng)積極開(kāi)發(fā)新模塊,拓展新功能,如工作量統(tǒng)計(jì)、人員績(jī)效核算管理、派班和考勤管理、藥品和處方數(shù)據(jù)管理、兼容各類智能化設(shè)備等,滿足部分PIVAS個(gè)性化需求??偟膩?lái)說(shuō),一個(gè)適宜的PIVAS信息系統(tǒng)應(yīng)該具備與醫(yī)院HIS/LIS/PACS系統(tǒng)兼容性好、數(shù)據(jù)傳輸快、運(yùn)行穩(wěn)定的特點(diǎn),能進(jìn)行信息整合、業(yè)務(wù)協(xié)同和互聯(lián)互通。通過(guò)掃描輸液標(biāo)簽上的二維碼,記錄相應(yīng)節(jié)點(diǎn)信息,實(shí)現(xiàn)從用藥處方開(kāi)具到處方審核,從加藥調(diào)配到成品掃描配送、從護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑到患者用藥在內(nèi)的多個(gè)信息交互閉環(huán),保證靜脈用藥成品的可控性和可追溯性。
2.3.1 臨時(shí)醫(yī)囑審核管理 為確保兒童靜脈用藥安全,我院PIVAS醫(yī)囑審核由專職藥師負(fù)責(zé),工作日8:00~18:00由臨床藥學(xué)咨詢室的臨床藥師與PIVAS的審方藥師進(jìn)行雙重審核,工作日18:00~次日8:00和節(jié)假日的醫(yī)囑由PIVAS審方藥師審核。目前我院的醫(yī)囑審核采用合理用藥輔助信息系統(tǒng)(軟件)進(jìn)行初篩,有疑問(wèn)的醫(yī)囑則交由審方藥師判斷和確認(rèn)。我院臨床藥師團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)幾年的不懈努力,獨(dú)立設(shè)計(jì)和建立了兩個(gè)基于兒科藥品屬性和兒童疾病特點(diǎn)的合理用藥知識(shí)庫(kù)及規(guī)則庫(kù)[3],并將其作為核心數(shù)據(jù)庫(kù)嵌入合理用藥信息系統(tǒng),收到了很好的效果。
2.3.2 24 h調(diào)配批次設(shè)計(jì) 我院將全天調(diào)配任務(wù)按時(shí)間段劃分為14個(gè)調(diào)配批次,2個(gè)打包批次。臨時(shí)醫(yī)囑(含當(dāng)日長(zhǎng)期醫(yī)囑)的調(diào)配批次和送達(dá)時(shí)間見(jiàn)表2。臨時(shí)醫(yī)囑批次安排的總體原則是優(yōu)先調(diào)配緊急用藥,保證患者序貫治療不中斷和成品輸液不積壓。一般安排有經(jīng)驗(yàn)的PIVAS藥師開(kāi)展批次安排工作,要綜合考慮患者的所有靜脈用藥情況,根據(jù)醫(yī)囑信息、藥物性質(zhì)、輸液速度和輸液時(shí)間合理安排新開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配批次。盡量安排新開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑隨最近的批次調(diào)配和運(yùn)送,若當(dāng)前批次安排的藥品已能滿足患者的治療需求,剩下的藥品則進(jìn)入下一個(gè)批次調(diào)配。長(zhǎng)期醫(yī)囑則根據(jù)醫(yī)囑頻次對(duì)應(yīng)的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn),確定調(diào)配批次和配送時(shí)間,見(jiàn)表3。
表2 臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配批次和配送時(shí)間安排Tab 2 Dispensing batches and delivery schedule of temporary medical orders
表3 長(zhǎng)期醫(yī)囑頻次和對(duì)應(yīng)調(diào)配批次Tab 3 Frequency of long-term medical orders and corresponding deployment batches
2.3.3 臨時(shí)醫(yī)囑擺藥、貼簽與配置管理 長(zhǎng)期醫(yī)囑按規(guī)定時(shí)間提前擺藥,臨時(shí)醫(yī)囑按批次順序進(jìn)行即時(shí)擺藥。我院實(shí)行分類擺藥、定位存放和批次間的色標(biāo)管理,不僅實(shí)現(xiàn)了藥品按批次、按種類集中擺放,批次間易于區(qū)分,還方便退藥的查找。除靜脈滴注外,靜脈注射和微電腦泵入也是兒童靜脈用藥的主要給藥方式,兩者占比≥50%。另外,兒童血液腫瘤患者多,很多化療藥品采取脊髓腔內(nèi)注射和肌內(nèi)注射給藥,為保證這類患者的用藥安全,我院PIVAS也接收了這類非靜脈用危害藥品的調(diào)配工作。而這幾類藥品的調(diào)配,需要使用注射器來(lái)裝載、運(yùn)輸和使用。所以,我們根據(jù)輸液袋尺寸和注射器周徑,因地制宜地開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了靜脈滴注類標(biāo)簽(大標(biāo)簽,尺寸7.5 cm×7.5 cm)和靜脈推注類標(biāo)簽(小標(biāo)簽,尺寸5 cm×7.5 cm)兩種輸液標(biāo)簽。大標(biāo)簽粘貼于大輸液袋上,使用大輸液袋直接加藥沖配;小標(biāo)簽粘貼于注射器筒周,不遮擋注射器刻度,采用注射器進(jìn)行加藥配置,配置完成后使用制訂的專用無(wú)菌帽密封注射器乳頭,可有效防止因注射器活塞移動(dòng)導(dǎo)致漏液或藥液污染,便于成品輸液的保護(hù)、掃描與運(yùn)輸。需要避光且采用微電腦泵入的藥物如硝普鈉、核黃素注射液等,則使用避光注射器進(jìn)行加藥配置。同時(shí),我們?cè)O(shè)計(jì)了兒童特殊劑量核對(duì)單,建立兒童靜脈藥物使用信息表,統(tǒng)計(jì)兒童常用藥物的溶媒、標(biāo)準(zhǔn)劑量、允許使用的最大和最小劑量、終濃度、輸液速度、穩(wěn)定性、特殊說(shuō)明等信息,供全體調(diào)配人員培訓(xùn)并考核掌握[4]。另外,各批次的藥品進(jìn)入調(diào)配間后,不論長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑,均按藥品類別和品種精確分配到指定的操作臺(tái),實(shí)現(xiàn)了按藥品品種進(jìn)行集中調(diào)配,提高工作效率,減少調(diào)配差錯(cuò)。調(diào)配同一批次藥品時(shí),將穩(wěn)定性差、需避光保存等藥品安排在該批次的最后時(shí)間段進(jìn)行加藥調(diào)配。
2.3.4 調(diào)配間的合理交替安排 對(duì)于一家24 h不間斷工作的PIVAS來(lái)說(shuō),各調(diào)配間的工作時(shí)間段安排也很重要。我院第1+批次的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑主要為抗菌藥物,安排在抗感染藥物調(diào)配間調(diào)配;第1~4批次的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑藥品品類多、數(shù)量大,根據(jù)藥物性質(zhì)分別安排在普通藥品和靜脈營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配間、抗感染藥物調(diào)配間、危害藥品調(diào)配間進(jìn)行調(diào)配;第5批次及之后批次的藥品品類少、數(shù)量少,則安排在臨時(shí)藥品調(diào)配間進(jìn)行調(diào)配,在第2日的第1+批次藥品調(diào)配之前(7:00)關(guān)閉臨時(shí)調(diào)配間及配套設(shè)備。PIVAS各調(diào)配間的合理交替安排,不但能實(shí)現(xiàn)全時(shí)段、同質(zhì)化地為臨床提供高質(zhì)量的靜脈輸液,還能充分降低PIVAS能耗和運(yùn)行成本。
為臨床提供24 h靜脈用藥調(diào)配工作,對(duì)PIVAS的人力資源調(diào)配和管理提出了更高的要求。我院PIVAS從建立至今,一直實(shí)行藥師和護(hù)師相結(jié)合的工作模式。藥師主要負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核、批次安排、擺藥貼簽、成品復(fù)核與掃描、退藥處理與其他藥學(xué)服務(wù)工作,護(hù)師主要負(fù)責(zé)倉(cāng)內(nèi)藥品調(diào)配及環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)等工作。藥師、護(hù)師兩種不同職業(yè)的精細(xì)分工與精誠(chéng)合作,能發(fā)揮各自專業(yè)領(lǐng)域的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),提高工作效率和質(zhì)量。我院PIVAS共有藥師22名(含專職管理崗1名、專職庫(kù)房崗1名),護(hù)師24名(含專職管理崗1名)。目前PIVAS日均調(diào)配靜脈用藥4000~4500組,在保證全員法定休息時(shí)間的基礎(chǔ)上,根據(jù)我院工作時(shí)間段和工作量的不同采取全彈性排班制。24 h PIVAS所有調(diào)配批次的在崗藥師和護(hù)師人數(shù)見(jiàn)表4。
表4 24 h PIVAS所有調(diào)配批次的在崗藥師和護(hù)師人數(shù)表Tab 4 Number of on-the-job pharmacists and nurses for all dispensing batches of PIVAS in 24 h
通過(guò)靜脈輸液,藥物可避開(kāi)吸收環(huán)節(jié)直接進(jìn)入血液循環(huán),在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用,并可維持治療所需的穩(wěn)定藥物濃度[5]。因此,危重急癥患者、大部分外科手術(shù)患者、消化功能障礙患者以及兒童群體,特別是低年齡段兒童通常采取靜脈給藥治療?!?016年兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告白皮書(shū)》顯示,我國(guó)兒童不合理用藥比率高達(dá)12%~32%,兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率約為12.9%,新生兒用藥不良反應(yīng)發(fā)生率更是高達(dá)24.4%,分別是成人的2倍和4倍。所以,如何降低患兒靜脈輸液中不良反應(yīng)發(fā)生率,提高靜脈輸液治療的安全性和合理性,成為兒科臨床面臨的重要課題。PIVAS的建立,在原有診療流程中新增了臨床藥師對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑的合理性審核,優(yōu)化了靜脈藥物組方的合理配比,增加了制藥級(jí)別潔凈度的調(diào)配間(萬(wàn)級(jí))和操作臺(tái)(百級(jí)),新建了多項(xiàng)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和嚴(yán)格的多重復(fù)核程序,各步驟層層把關(guān),保證了PIVAS每一組靜脈用藥(輸液)的高質(zhì)量。同時(shí),PIVAS的建立,實(shí)現(xiàn)了藥品和醫(yī)用耗材集中管理、合理共享,整合優(yōu)化了原有分散在各病區(qū)的人力、物力和財(cái)力資源,從根本上解決了危害藥品調(diào)配的職業(yè)防護(hù)難題。
據(jù)初步統(tǒng)計(jì),在國(guó)內(nèi)已建立PIVAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,70%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未全面開(kāi)展兒科患者的靜脈用藥調(diào)配服務(wù)。已開(kāi)展兒科患者靜脈用藥調(diào)配服務(wù)的,其PIVAS也只是簡(jiǎn)單套用成人模式運(yùn)行和管理,不符合兒童疾病變化的特點(diǎn)和兒科靜脈用藥的實(shí)際需求,無(wú)法有效保障兒科臨床靜脈用藥的安全[6]。筆者認(rèn)為,兒科靜脈用藥集中調(diào)配的門(mén)檻和標(biāo)準(zhǔn)相比成人更為嚴(yán)格,實(shí)際開(kāi)展起來(lái)存在較大難度和局限性,突出表現(xiàn)在四個(gè)方面:① 兒科靜脈用藥醫(yī)囑審核的難度比成人大;② 兒科患者長(zhǎng)期醫(yī)囑變化快;③ 兒科患者臨時(shí)醫(yī)囑多;④ 兒科醫(yī)囑加藥混合調(diào)配操作的難度遠(yuǎn)大于成人。這些因素決定了綜合醫(yī)院要開(kāi)展兒科靜脈用藥集中調(diào)配,需要付出比開(kāi)展成人靜脈用藥集中調(diào)配更多的成本與更大的努力。如果要開(kāi)展24 h靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù),還需要克服場(chǎng)地、人力、流程、配送等諸多困難。
目前,國(guó)內(nèi)絕大部分的PIVAS只接收了次日長(zhǎng)期醫(yī)囑的調(diào)配任務(wù),要做到24 h為臨床提供靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù),建議:首先,要做好建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和規(guī)劃,新增臨時(shí)調(diào)配間及配套凈化設(shè)備,選擇一套適宜的PIVAS信息(軟件)系統(tǒng);其次,要著力解決PIVAS工作流程如臨時(shí)醫(yī)囑審核、調(diào)配批次安排等頂層設(shè)計(jì)問(wèn)題[7];再次,前期要做好24 h內(nèi)不同時(shí)間段的工作量調(diào)查統(tǒng)計(jì),妥善解決不同時(shí)間段的人力資源安排問(wèn)題,做好人員彈性派班規(guī)劃;最后,要根據(jù)PIVAS運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題,研究和分析原因,充分利用好PDCA循環(huán)[8]、品管圈[9]、精益管理法[10]等工具,制訂科學(xué)、有效的對(duì)策,妥善解決各類實(shí)際運(yùn)營(yíng)問(wèn)題。期望本文能為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS大力開(kāi)展兒科靜脈用藥集中調(diào)配工作和保護(hù)兒童群體靜脈用藥安全提供參考。