吞咽功能障礙表現(xiàn)為口咽部及食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,其發(fā)生率約15%~100%
。 吞咽功能障礙常伴引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、心理障礙和窒息等風(fēng)險(xiǎn),增加再入院率和住院時(shí)長(zhǎng)
。 使用辣椒素治療吞咽功能障礙是臨床康復(fù)護(hù)理中新興的一項(xiàng)操作技術(shù)。 辣椒素通過激活瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1 (transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)發(fā)揮著廣泛的生物學(xué)作用
,與冰刺激相比,辣椒素刺激口咽感覺輸入、 咳嗽反射及預(yù)防吸入性肺炎效果更好。與經(jīng)皮電刺激相比,辣椒素在改善口咽期老年吞咽障礙有效率更高。目前,國(guó)內(nèi)仍沒有此類文獻(xiàn)綜述,現(xiàn)筆者就辣椒素的來(lái)源、劑量劑型、作用機(jī)理、涉及的人群及臨床康復(fù)療效進(jìn)行總結(jié)分析, 為今后該領(lǐng)域研究提供理論和研究依據(jù)。
1.1 辣椒素來(lái)源 辣椒素又稱辣椒堿,是紅辣椒中主要的辛辣成分和重要的生物活性成分
,1876 年,學(xué)者將辣椒素從辣椒中分離出來(lái),20 世紀(jì)辣椒素主要采用單一與復(fù)合溶劑中提取。目前,有多種方法可以對(duì)辣椒素進(jìn)行提取,較為成熟的方法有:溶劑、超臨界CO
、超聲波、微波、酶法提取法和固相萃取法
。辣椒素帶有刺激性和灼燒感, 多被制作為日常食品和藥品。 1997 年,研究者發(fā)現(xiàn),辣椒素激活TRPV1后,TRPV1 參與信號(hào)的傳導(dǎo)與調(diào)制, 對(duì)多種刺激作出反應(yīng),產(chǎn)生抗炎消腫、調(diào)節(jié)味覺、刺激咳嗽等作用
。 研究人員將其用于預(yù)防吸入性肺炎及治療吞咽功能障礙中,臨床療效顯著。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以“±s”表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 劑量與劑型 目前,辣椒素使用劑量、方式及途徑暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 針對(duì)吞咽功能障礙治療所使用的辣椒素主要有以下7 種:(1) 濃度為150 mm/L 的辣椒素溶液;(2)含量為185.5 μg/g 的辣椒素醬;(3)加入20 mL,150 mm/L 辣椒素溶液的食團(tuán);(4)濃度為0.025%辣椒素的軟膏;(5)辣椒素含量0.75 μg/片的日本薄膜片;(6) 辣椒素含量1.5 mg/片的含片;(7)辣椒素含量1.5 μg 的腌制白菜。 腦卒中、氣管切開吞咽障礙患者的治療方式多為口腔涂抹刺激、食用辣椒素食團(tuán)訓(xùn)練; 老年人吞咽功能障礙的治療方式多為涂抹辣椒素軟膏、食用含有辣椒素食物、含服辣椒素產(chǎn)品; 橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的治療方式為在神經(jīng)外科??谱o(hù)理基礎(chǔ)上加入含辣椒素食團(tuán)訓(xùn)練。
云、貴、川三省大型體育賽事的運(yùn)作管理在整體規(guī)模、結(jié)構(gòu)以及影響方面與我國(guó)東部發(fā)達(dá)城市、發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定差距。北京國(guó)際馬拉松賽是經(jīng)過國(guó)際田徑聯(lián)合會(huì)認(rèn)證、國(guó)際馬拉松和公路跑協(xié)會(huì)備案的國(guó)際田聯(lián)金牌賽事,而昆明高原國(guó)際馬拉松賽僅是中國(guó)田聯(lián)認(rèn)證的銅牌賽事,尚沒有取得國(guó)際公認(rèn)。2017年北京國(guó)際馬拉松賽有60萬(wàn)現(xiàn)場(chǎng)觀眾,而2017年昆明高原國(guó)際馬拉松僅有15萬(wàn)觀眾。2016年成都網(wǎng)球公開賽國(guó)外觀眾僅占所有觀眾的21.2%,2016年法國(guó)網(wǎng)球公開賽國(guó)外觀眾卻占到了52.6%。
“亦如漢睢陽(yáng)王收拷談生也”,出自魏曹丕志怪小說《列異傳》中的《談生》篇:談生年四十仍無(wú)婦,夜半讀《詩(shī)經(jīng)》,有十五六歲女子來(lái),與生結(jié)為夫婦。自言與人不同,三年之后始可以火相照。生一子,已二歲。談生不能忍,偷以火照之,女腰以下枯,遂不能復(fù)生肉,贈(zèng)一珠袍而別。此袍后為睢陽(yáng)王家買去,發(fā)現(xiàn)是已故王女之袍,于是收拷談生。談生以實(shí)相告,王乃認(rèn)談生為婿,并表其子為侍中。
2.2 激活TRPV1 刺激痛溫覺 TRPV1 是一種多覺性傷害感受器, 痛覺感受器通過接受傷害性刺激被激活。辣椒素通過激活熱敏離子通道TRPV1 產(chǎn)生辣感(三叉神經(jīng)感覺)刺激口咽喉部神經(jīng)感覺輸入
;當(dāng)TRPV1 的刺激到達(dá)一定閾值時(shí),會(huì)使延髓中樞模式發(fā)生器的傳入感覺輸入被激活, 從而誘發(fā)吞咽反射
。 TRPV1 還分布于呼吸系統(tǒng)中C 類感覺神經(jīng)纖維(上下呼吸道及肺實(shí)質(zhì)),辣椒素直接或間接通過感覺神經(jīng)元表達(dá)的受體作用。 感覺神經(jīng)C 纖維活化釋放SP(substance p,SP)產(chǎn)生感受傷害性刺激,大腦皮質(zhì)和腦干通過接收警戒性的感知刺激, 提高咽部與軟腭的敏感性
。 Ebihara 等
發(fā)現(xiàn)老年人吞咽反射對(duì)溫度敏感, 進(jìn)食溫度接近體溫時(shí), 吞咽反射延遲。 當(dāng)溫差增大時(shí),吞咽時(shí)間縮短。 這與以往研究一致,溫度刺激不僅可以提高吞咽反射,也可預(yù)防老年吞咽困難及吸入性肺炎。 Uno 等
發(fā)現(xiàn)老年吞咽障礙常因口咽敏感性降低, 感覺輸入減少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)受損。 因此,通過口咽部刺激增強(qiáng)感覺輸入,可能成為治療老年患者吞咽功能障礙的一個(gè)潛在目標(biāo)。此外,辣椒素?cái)z入口腔后,引起局部組織內(nèi)的血管擴(kuò)張、血流量增加和血流速度加快,刺激唾液分泌,促進(jìn)吞咽
。
2.1 激活TRPV1 釋放神經(jīng)遞質(zhì) 5-羥色胺 (5-hydroxytryptamine,5-HT) 作為一種大腦皮層及神經(jīng)突觸尤為重要的神經(jīng)遞質(zhì), 它發(fā)出的纖維上下投射大腦各部位。 外周組織中5-HT 能使血管、 肌肉收縮。 李氏
通過辣椒素激活TRPV1 使得神經(jīng)纖維興奮、中樞及外周5-HT 含量增加,提高了大腦吞咽中樞興奮水平,促發(fā)吞咽反射。 鄧文溢
提出辣椒素能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)活動(dòng),提高抗疲勞能力。歸因于辣椒素降低了下丘腦和海馬的抑制性遞質(zhì)5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸水平以及血氨水平。 同時(shí),辣椒素可增加下丘腦的腎上腺素、 去甲腎上腺素及多巴胺的水平。
3.1.3 老年人群 老年人疾病、 衰老及功能衰弱都會(huì)導(dǎo)致吞咽功能障礙, 老年吞咽功能障礙發(fā)生率為5%~72%
。 吞咽功能障礙是影響老年人機(jī)體機(jī)能、生活質(zhì)量及生命健康的重要危險(xiǎn)因素。 Ortega 等
對(duì)經(jīng)皮電刺激與辣椒素醬刺激 (185.5 μg/g)2 種感覺刺激進(jìn)行比較, 干預(yù)14 d 后,2 組吞咽困難和口咽吞咽反應(yīng)均得到改善。此外,辣椒素組患者的吞咽功能明顯優(yōu)于經(jīng)皮電刺激組。Nakato 等
納入49 例老年口咽期患者服用辣椒素(0.75 μg/片)或安慰劑,進(jìn)行交叉、隨機(jī)試驗(yàn),在服用辣椒素或安慰劑前后,獲取患者反復(fù)吞咽期間的癥狀、 唾液中pH 值和SP濃度,以及通過超聲成像評(píng)估的頸部食管壁運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示辣椒素組的患者吞咽困難癥狀的明顯改善。同時(shí),辣椒素組唾液SP 水平顯著升高,頸段食管壁開放時(shí)間顯著縮短,提高了吞咽的安全性和有效性,縮短了口咽期患者的吞咽反應(yīng)。 Shin 等
研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)吞咽障礙患者每餐前服用辣椒素含量1.5 μg 的腌制白菜,老年人吞咽困難得到改善,堅(jiān)持補(bǔ)充含辣椒素食物,才能產(chǎn)生持久效果。 此外,攝入含辣椒素的食物也能改善年輕人群的吞咽功能。因此,老年吞咽障礙治療方式應(yīng)考慮到簡(jiǎn)易性和安全性。
3.1 臨床應(yīng)用人群
刺激吞咽障礙人群來(lái)誘發(fā)吞咽反射與咳嗽反射至關(guān)重要,吞咽障礙的嚴(yán)重程度與咳嗽閾值成正比。辣椒素通過刺激神經(jīng)產(chǎn)生重復(fù)興奮, 能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)皮層功能重組, 提高吞咽反射及咳嗽反射的雙重敏感
。 辣椒素可促進(jìn)鈣離子內(nèi)流,胞質(zhì)中鈣離子濃度升高,促進(jìn)神經(jīng)元及其纖維釋放更多SP 物質(zhì),SP的增加促發(fā)吞咽反射及咳嗽反射, 降低肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),更適合老年性吞咽障礙人群
。 辣椒素激活血管平滑肌細(xì)胞以及心肌細(xì)胞TRPV1
,揭示了辣椒素對(duì)促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)與抑制肌肉萎縮具有一定效果,但其對(duì)于喉部肌肉群的修復(fù)機(jī)制還需進(jìn)一步探究。
3.1.1 腦卒中人群 吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥。 腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率為21%~81%
,腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙發(fā)生率為59.0%
。辣椒素治療腦卒中吞咽障礙為150 μmol/L 辣椒素溶液或食團(tuán),溶液進(jìn)行口腔區(qū)域(軟腭、腭弓、咽后壁、舌后部)涂抹刺激或口服。 Wang 等
通過辣椒素?zé)嵊|覺刺激口腔聯(lián)合餐前給予患者1 mL 的辣椒素溶液(150 mm/L)服用,使用吞咽功能主客觀工具測(cè)評(píng)。結(jié)果表明,經(jīng)常使用天然辣椒素可達(dá)到促進(jìn)或恢復(fù)患者吞咽功能的效果。 吳玲玲
將腦卒中后口咽期吞咽障礙患者隨機(jī)分組, 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理, 試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上行辣椒素冰刺激及辣椒素食團(tuán)吞食訓(xùn)練,干預(yù)21 d。 結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者咽喉感覺輸入增加優(yōu)于對(duì)照組,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合基礎(chǔ)康復(fù)治療療效更為顯著。 曹猛
納入120 例急性缺血性腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),干預(yù)10 d 后對(duì)比口服天然辣椒素食團(tuán)與普通增稠劑食團(tuán)的攝食訓(xùn)練效果。結(jié)果表明,天然辣椒素食團(tuán)優(yōu)于普通增稠劑食團(tuán),可有效改善吞咽時(shí)長(zhǎng),促進(jìn)吞咽功能的早期恢復(fù)。因此,辣椒素在治療腦卒中吞咽功能障礙患者時(shí)安全性高、預(yù)后效果好,但部分患者對(duì)天然辣椒素食團(tuán)耐受性稍差。
目前,Na2SO4水溶液研究較廣泛,屬于強(qiáng)電解質(zhì),可以在水溶液電解時(shí)起到提供Na+的作用進(jìn)而提高電化學(xué)性能。然而Na2SO4水溶液電解液的研究還尚存在問題,比如:水溶液的工作電壓較低、能量密度比較低、電化學(xué)窗口窄、氫氧析出副反應(yīng)易泄漏等。因此發(fā)展其他的電解質(zhì)體系,獲得更優(yōu)異的電化學(xué)性能是鈉電池水溶液電解質(zhì)的發(fā)展方向。
3.1.4 橋小腦角腫瘤術(shù)后人群 橋小腦角周圍分布著神經(jīng)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等。 橋小腦角腫瘤切除術(shù)易牽拉、 損傷或術(shù)后水腫壓迫腦神經(jīng)導(dǎo)致舌咽反射功能受損
。 對(duì)患者早期康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響,降低患者生存質(zhì)量。 張澤勇等
采用密閉信封將患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組, 對(duì)照組為常規(guī)專科護(hù)理方法, 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入含辣椒素食團(tuán)訓(xùn)練。 研究顯示,干預(yù)組患者吞咽功能、咽反射、肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組。因此,辣椒素可促進(jìn)橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙患者的吞咽功能恢復(fù), 減少并發(fā)癥造成的心理困擾。
2.3 激活TRPV1 促進(jìn)吞咽肌群收縮 吞咽運(yùn)動(dòng)通過神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)、 延髓吞咽中樞和吞咽相關(guān)的大腦皮層的相互調(diào)控,從而帶動(dòng)吞咽區(qū)域肌肉
。 吞咽障礙時(shí)肌肉活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)說明不同肌肉的協(xié)調(diào)性降低。 此外,舌骨上下肌群功能減退,喉保護(hù)機(jī)制受損也會(huì)導(dǎo)致吞咽功能障礙。 TRPV1 在喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的游離神經(jīng)末梢中有所表達(dá), 辣椒素通過刺激口咽TRPV1 通道增強(qiáng)傳入感覺輸入
,能增加吞咽相關(guān)肌肉的活動(dòng)度, 提髙舌骨上下肌群的肌肉的肌電圖的峰值并縮短吞咽反應(yīng)。此外,辣椒素對(duì)食管運(yùn)動(dòng)有促動(dòng)力作用,可增加食管體蠕動(dòng)、收縮幅度和持續(xù)時(shí)間
。
辣椒素主要通過激活TRPV1 刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)、感覺及肌群達(dá)到改善吞咽功能。 TRPV1 廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌、平滑肌、上皮、脂肪和免疫細(xì)胞等組織器官中
。 因此,辣椒素激活TRPV1具有廣泛的生物學(xué)作用。
3.1.2 腦卒中氣管切開人群 腦卒中患者氣管切開后,吞咽功能障礙發(fā)生率高達(dá)90%,部分患者出現(xiàn)永久性的吞咽功能障礙
。 氣管置管后,嚴(yán)重影響患者喉部敏感度、喉上抬及咳嗽反射。 其中,長(zhǎng)期昏迷伴氣管切開患者咽部肌群易出現(xiàn)廢用性萎縮, 影響吞咽功能重建
。 張海英等
對(duì)52 例腦卒中昏迷伴氣管切開患者展開研究。對(duì)照組采用口腔護(hù)理組,試驗(yàn)組在口腔護(hù)理基礎(chǔ)上使用加辣椒素的壓舌板刺激舌后部。干預(yù)14 d 后,觀察吞咽次數(shù)、面部、咽喉、舌等肌肉運(yùn)動(dòng)情況及置管時(shí)間。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者舌頭受到辣椒素刺激后,患者面部、咽喉、舌等肌肉出現(xiàn)運(yùn)動(dòng), 吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)靈活性與協(xié)調(diào)性得到了提升,吞咽次數(shù)增加,氣管切開置管時(shí)間縮短促使減少住院天數(shù)。但肺炎發(fā)生率沒有顯著變化。吳超等
選取93 例腦卒中昏迷伴氣管切開患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)口腔護(hù)理加舌咽部按摩)、冰刺激組(常規(guī)口腔護(hù)理加冷刺激)和辣椒素組(口腔護(hù)理加辣椒汁刺激),干預(yù)14 d。 研究顯示,冷刺激組和辣椒刺激組均能夠?qū)毙阅X卒中昏迷氣管切開患者帶來(lái)預(yù)期的吞咽動(dòng)作刺激效應(yīng),與其他2 組相比,辣椒素組吞咽動(dòng)作增加,連續(xù)性更好,更利于吞咽功能的恢復(fù)且卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率最低。 此類疾病吞咽障礙發(fā)生率較高, 因此早期辣椒素介入可提高此類患者吞咽功能的恢復(fù)、縮短置管時(shí)間及降低肺部感染。由于長(zhǎng)期昏迷伴氣管切開患者受意識(shí)狀態(tài)的限制, 從評(píng)估到操作結(jié)束應(yīng)注意觀察患者病情變化, 避免因強(qiáng)烈刺激引發(fā)顱內(nèi)壓升高,若發(fā)生嘔吐,暫停操作立即清理嘔吐物。
3.2 臨床康復(fù)效果
此項(xiàng)目所開發(fā)的變頻電動(dòng)機(jī),轉(zhuǎn)速范圍較寬,最高轉(zhuǎn)速較高,達(dá)2 000 r/min,因此必須進(jìn)行臨界轉(zhuǎn)速的計(jì)算。
3.2.1 促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù) 安全吞咽是一個(gè)快速有效且復(fù)雜的過程??谇粶?zhǔn)備期需要食物的咀嚼、唾液的參與、食物的推送??谘势谛枰涬?、舌根、舌骨肌群、會(huì)厭、環(huán)咽肌、喉、食管上括約肌等運(yùn)動(dòng)收縮。任何步驟出現(xiàn)問題都將出現(xiàn)吞咽功能障礙。 國(guó)外研究者Rofes 等
使用濃度為185.5 μg/g 辣椒素溶劑進(jìn)行容積-粘度吞咽測(cè)試(volume viscosity screening test,V-VST),其研究結(jié)果與曹猛一致
,經(jīng)辣椒素治療后,患者咽部殘留減少50%,喉前庭關(guān)閉、食管上括約肌打開、舌骨和喉移位時(shí)間均縮短。在Tsuji 等
1 項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組中, 發(fā)現(xiàn)辣椒素能強(qiáng)烈激發(fā)大鼠吞咽反射, 改善吞咽反應(yīng)并提高吞咽的安全性和有效性。 此外,Cui 等
發(fā)現(xiàn)辣椒素與冰刺激聯(lián)用有利于吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復(fù), 并推薦納入臨床實(shí)踐。
3.2.2 預(yù)防吸入性肺炎 吞咽反射延遲觸發(fā)易出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。誤吸、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良有著密切關(guān)系,是老年人的主要健康問題。聲門封閉性反射與咳嗽發(fā)射是預(yù)防吸入性肺炎的重要因素。辣椒素可促發(fā)聲門封閉反射與咳嗽反射, 能有效防止誤吸,規(guī)避吸入性肺炎的發(fā)生
。Ebihara 等
發(fā)現(xiàn)老年人餐前含服辣椒素含片(1.5 mg),可改善老年人吞咽反射與咳嗽反射, 在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老年人中尤為顯著。 其優(yōu)勢(shì)在于安全、易堅(jiān)持且可持續(xù)攝入。Kondo 等
研究中,試驗(yàn)組使用0.5 g 濃度為0.025%的辣椒素軟膏, 對(duì)照組使用安慰劑軟膏均涂抹于右側(cè)外耳道。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡評(píng)估患者吞咽功能,發(fā)現(xiàn)使用辣椒素軟膏可刺激外耳道迷走神經(jīng)觸發(fā)咳嗽反射,預(yù)防吸入性肺炎。 此外,咳嗽反射的增強(qiáng),可降低患者痰液量,改善肺部炎癥。
綜上所述,辣椒素通過神經(jīng)反射機(jī)制、痛溫覺刺激機(jī)制及肌肉收縮機(jī)制, 改善吞咽肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和靈活性, 促發(fā)吞咽反射與咳嗽反射預(yù)防吸入性肺炎,具有廣泛且顯著的臨床效果。 從疾病角度,辣椒素溶液蘸取刺激口腔區(qū)域及含辣椒素食團(tuán)是腦卒中吞咽障礙與橋小腦角腫瘤術(shù)后吞咽功能障礙的主流治療方式;從安全角度,口含辣椒素片劑、薄膜食品及富含辣椒素食物是老年吞咽障礙的最佳方式;從便捷角度, 針對(duì)預(yù)防吸入性肺炎可采取右側(cè)外耳道后涂抹辣椒素軟膏,其操作簡(jiǎn)單、無(wú)需治療師介入,降低醫(yī)療成本和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生發(fā)展。
目前, 針對(duì)不同疾病導(dǎo)致的吞咽困難所適合的辣椒素劑量、劑型及給藥途徑值得深入探討。未來(lái)研究應(yīng)開展辣椒素標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的制定和其他原因?qū)е碌耐萄收系K,如肌少癥、硬化癥、帕金森等的研究。同時(shí),辣椒素含片、口服液及物化吸入劑的研發(fā),簡(jiǎn)化操作流程,可提高辣椒素的臨床使用率,提升社區(qū)及居家吞咽障礙人群的院外康復(fù)質(zhì)量。此外,康復(fù)護(hù)士可從制定辣椒素的病房延續(xù)護(hù)理著手, 提高患者康復(fù)效果,改善療區(qū)患者依從性,促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。隨著研究的深入, 辣椒素可能成為改善吞咽功能障礙的一種優(yōu)選治療方式,具有廣闊的康復(fù)治療前景。
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