陶麗瑩， 王宏光， 郭 享， 周 艦， 郭慶梅， 王曼彤

吉林市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 吉林 吉林 132001

急性膽囊炎是一種肝膽外科常見(jiàn)的、高發(fā)的急腹癥，主要是因膽囊管堵塞或細(xì)菌侵入感染導(dǎo)致的炎癥,且病情變化較快，可伴有嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎的傳統(tǒng)治療方式有傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術(shù)，以及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)。有研究[3]表明，對(duì)于急癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別可達(dá)55%～66%和14%～30%。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)可急診微創(chuàng)引流膽汁，控制膽囊炎癥，再行ERCP治療可以降低手術(shù)并發(fā)癥。目前SpyGlass系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽道疾病中，對(duì)于膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎可以通過(guò)ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)直視下進(jìn)行膽總管結(jié)石治療的同時(shí)，通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡自然腔道、超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)治療急性膽囊炎。但以上兩種方法各有利弊，本研究回顧性分析實(shí)施ERCP+SpyGlass系統(tǒng)和PTGD+ERCP治療膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎的臨床資料，比較兩種治療方式的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2019年12月—2021年9月吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，術(shù)前診斷為膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎；(2)術(shù)前均未經(jīng)過(guò)相關(guān)藥物、手術(shù)治療；(3)無(wú)ERCP治療史，無(wú)影響凝血功能的疾病及用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他膽道疾病，如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄等；(2)上消化道重建術(shù)后；(3)存在多臟器功能衰竭，如心、腦、肺等；(4)合并十二指腸乳頭、膽總管、膽囊腫瘤。手術(shù)均為同一醫(yī)療組完成。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h禁食禁水、PTGD在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，ERCP在咽部麻醉、全身靜脈麻醉、心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 十二指腸鏡(日本奧林巴斯,TJF260V)，SpyGlass系統(tǒng)(美國(guó)波士頓科學(xué),SpyGlass DS)，超聲(美國(guó)，LOGIQ,E9)，超聲內(nèi)鏡(日本賓得，EG-3670URK)，激光碎石器(德國(guó)，U-100PLUS)。

1.4 治療方法

1.4.1 ERCP+SpyGlass組 (1)患者取左側(cè)臥位，超聲內(nèi)鏡檢查明確膽總管結(jié)石位置、數(shù)量、大小及膽囊大小、壁厚及有無(wú)結(jié)石等；(2)更換十二指腸鏡，抵達(dá)十二指腸降段，拉直鏡身進(jìn)行乳頭常規(guī)插管；(3)確認(rèn)進(jìn)入膽總管后根據(jù)膽總管結(jié)石的大小選擇合適的方法對(duì)乳頭進(jìn)行切開(kāi)、擴(kuò)張；(4)結(jié)石行網(wǎng)籃或球囊取石，必要時(shí)行激光碎石取石；(5)SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)入至膽管內(nèi)直視下尋找膽囊管開(kāi)口，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)通過(guò)膽囊管、進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，進(jìn)行甲硝唑溶液灌洗，灌洗出泥沙樣結(jié)石及化膿膽汁，直至液體清亮；對(duì)于較小結(jié)石，采用SpyGlass系統(tǒng)直視下網(wǎng)籃取石，對(duì)于較大結(jié)石，采用激光碎石并灌洗；(6)最后將導(dǎo)絲留置于膽囊內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入豬尾型鼻膽管進(jìn)行引流(圖1)。

注：a，超聲內(nèi)鏡提示膽總管下段結(jié)石；b，超聲內(nèi)鏡提示膽囊壁呈雙層結(jié)構(gòu)，膽囊炎，膽囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)絮狀強(qiáng)回聲；c，十二指腸鏡下膽總管插管；d，取出膽總管結(jié)石；e，SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)入膽總管，可見(jiàn)膽囊管開(kāi)口處膿液流出；f，導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊管，同時(shí)應(yīng)用甲硝唑灌洗；g，SpyGlass系統(tǒng)沿著導(dǎo)絲從膽囊管進(jìn)入膽囊，可見(jiàn)結(jié)石； h，將SpyGlass系統(tǒng)的網(wǎng)籃伸入膽囊；i，套取膽囊結(jié)石；j，SpyGlass系統(tǒng)沿著導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊；k，將膽囊結(jié)石取出；l，膽囊內(nèi)留置鼻膽管進(jìn)行引流。

1.4.2 PTGD+ERCP組 采取仰臥位，彩超擇點(diǎn)定位，探頭、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，彩超引導(dǎo)下以8Fr針經(jīng)皮穿刺，穿刺針順利進(jìn)入膽囊內(nèi)，引出膿液，確認(rèn)引流通暢，復(fù)查彩超顯示引流管位置良好，皮膚縫合固定，再次消毒穿刺點(diǎn)，包扎，固定。PTGD術(shù)后行ERCP膽總管結(jié)石取出術(shù)，基本過(guò)程同ERCP+SpyGlass組。

1.4.3 臨床觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)技術(shù)成功(指PTGD置管成功或通過(guò)SpyGlass系統(tǒng)將鼻膽管或雙豬尾支架置入膽囊內(nèi))，手術(shù)操作時(shí)間等；手術(shù)臨床成功(指患者通過(guò)PTGD或SpyGlass系統(tǒng)治療后發(fā)熱、腹痛癥狀緩解，無(wú)轉(zhuǎn)入外科行膽囊切除術(shù)等情況)；(2)手術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后1 d復(fù)查白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)，住院天數(shù)等；(3)手術(shù)并發(fā)癥：出血、穿孔、膽管炎、膽瘺、膽管損傷、胰腺炎等情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集42例患者，分為ERCP+SpyGlass組(23例)和PTGD+ERCP組(19例)，比較兩組患者性別、年齡、白細(xì)胞總數(shù)、CRP及影像學(xué)等臨床資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的技術(shù)成功、臨床成功、整體手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及術(shù)后住院天數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；兩組術(shù)后CRP差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而ERCP+SpyGlass組的單獨(dú)SpyGlass系統(tǒng)灌洗治療的時(shí)間較PTGD+ERCP組的單獨(dú)PTGD時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERCP+SpyGlass組中有21例患者成功將導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊，其中3例患者于膽囊管可見(jiàn)結(jié)石，利用激光碎石后灌洗出結(jié)石，2例患者膽囊管可見(jiàn)結(jié)石，直接應(yīng)用SpyGlass系統(tǒng)的網(wǎng)籃套取結(jié)石，將結(jié)石取出，21例患者均留置鼻膽管，術(shù)后通過(guò)甲硝唑灌洗，患者癥狀緩解；2例患者未達(dá)到技術(shù)成功，僅將SpyGlass系統(tǒng)進(jìn)入膽囊管開(kāi)口，配合導(dǎo)絲彈插，可見(jiàn)大量濃稠膽汁流出，其中1例患者未達(dá)到臨床成功，術(shù)后患者腹痛癥狀緩解不明顯，予以進(jìn)一步PTGD治療后癥狀緩解(表2)。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，其中ERCP+SpyGlass組1例和PTGD+ERCP組5例術(shù)后出現(xiàn)膽管炎，予以保守治療后癥狀緩解；ERCP+SpyGlass組5例和PTGD+ERCP組4例術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎，均為輕型，予以對(duì)癥治療后癥狀緩解；兩組患者均未出現(xiàn)出血、膽漏、膽管受損、穿孔等不良事件的發(fā)生。

3 討論

目前，膽總管結(jié)石的治療已從傳統(tǒng)的開(kāi)腹或微創(chuàng)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)逐步過(guò)渡到ERCP技術(shù)[4-6]。隨著超聲介入技術(shù)的飛速發(fā)展，PTGD可以安全、有效的應(yīng)用于急性膽囊炎的患者[7-8],隨即為膽總管結(jié)石治療爭(zhēng)取了良好的手術(shù)條件。有文獻(xiàn)[9]表明，PTGD的臨床成功率接近100%，失敗的原因主要包括膽囊腔小，膽囊壁瓷化或伴有腹水的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率在4%～17%，比如膽道出血、氣胸、膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔、引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥。并且PTGD術(shù)后引流管常規(guī)引流4周左右，需要特殊固定引流管、防止脫落，穿刺點(diǎn)易感染，需常規(guī)換藥，從而增加了護(hù)理的難度。如何解決上述PTGD無(wú)法操作或降低并發(fā)癥的情況值得臨床進(jìn)一步探究。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較Table 1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

梅奧診所研究[10]表明，對(duì)于無(wú)法行膽囊切除的急性膽囊炎患者，ERCP將支架置入膽囊是一線治療手段，長(zhǎng)期成功率95.9% (47/49)，技術(shù)成功率96% (49/51)，臨床成功率100%。國(guó)內(nèi)亦有研究[11]表明，內(nèi)鏡下逆行膽囊管超選及膽囊塑料支架置入術(shù)成功率為100%,術(shù)后癥狀均緩解、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流管均順利拔除,在特定膽囊疾病或膽囊合并膽管疾病的治療中起到重要作用。常規(guī)的ERCP操作是需要通過(guò)X線透視下顯示膽道進(jìn)行超選膽囊管位置，術(shù)中會(huì)增加X(jué)線輻射時(shí)間，從而限制了膽囊疾病的診治。SpyGlass系統(tǒng)的問(wèn)世，可通過(guò)數(shù)字化可視系統(tǒng)直接觀察膽道情況，使得孕婦及不能暴露于X線下的特殊人群得到了內(nèi)鏡治療的機(jī)會(huì)[12]。相關(guān)研究[13-14]表明，SpyGlass系統(tǒng)治療高齡患者(>75歲)是安全有效的，術(shù)后并發(fā)癥少。基于以上的所有研究，給予膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎的診治提供了一個(gè)新思路，可以通過(guò)ERCP治療膽總管結(jié)石的同時(shí)，應(yīng)用SpyGlass系統(tǒng)直視進(jìn)行膽囊灌洗治療，從而緩解急性膽囊炎的癥狀，控制感染。

對(duì)比兩組治療結(jié)果，ERCP+SpyGlass組較PTGD+ERCP組在術(shù)后CRP下降明顯，炎癥指標(biāo)恢復(fù)顯著；而ERCP+SpyGlass組的單獨(dú)SpyGlass系統(tǒng)灌洗治療的時(shí)間較PTGD+ERCP組的單獨(dú)PTGD時(shí)間長(zhǎng)，考慮目前SpyGlass系統(tǒng)灌洗技術(shù)處于初步探索階段，通過(guò)膽囊管螺旋結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽囊存在一定的技術(shù)難度，增加了手術(shù)的時(shí)間。

本中心相關(guān)研究[15]表明，對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石和急性膽囊炎的患者，采用ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療相對(duì)安全、可行、有實(shí)用性。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究[16-17]提示，ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)治療高危膽囊結(jié)石或?qū)τ跓o(wú)法行急診手術(shù)的急性膽囊炎患者治療是安全、有效的。亦有個(gè)案報(bào)道[18-20]ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)行激光碎石在膽囊頸部結(jié)石治療成功案例。本研究3例患者膽囊管結(jié)石，利用激光碎石后灌洗出結(jié)石，2例患者膽囊管結(jié)石，直接應(yīng)用SpyGlass系統(tǒng)的網(wǎng)籃套取結(jié)石，將結(jié)石取出；研究中有2例患者技術(shù)上未達(dá)到成功，只是于膽囊管開(kāi)口進(jìn)行灌洗而未進(jìn)入膽囊，是因膽囊管結(jié)構(gòu)走形迂曲，暴力插入SpyGlass系統(tǒng)容易造成膽囊管撕裂穿孔，目前已有相關(guān)膽囊管擴(kuò)張球囊正處于研發(fā)中，相信不久的將來(lái)可以應(yīng)用于臨床，改善無(wú)法進(jìn)入膽囊的瓶頸；其中1例患者未達(dá)到臨床成功，因患者術(shù)后腹痛癥狀、炎癥指標(biāo)緩解不明顯，ERCP術(shù)后行PTGD治療后癥狀緩解。最終結(jié)論表明：(1)ERCP+SpyGlass組相比于PTGD+ERCP組不增加手術(shù)相關(guān)不良事件及風(fēng)險(xiǎn)，治療效果相當(dāng)，安全有效；(2)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎，避免PTGD的并發(fā)癥，如膽道出血、氣胸、膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔、引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥等；(3)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療可做到體表無(wú)瘢痕，術(shù)后護(hù)理便捷，無(wú)需攜帶膽囊穿刺引流管，無(wú)需常規(guī)換藥，患者術(shù)后活動(dòng)不受限；(4)對(duì)于膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎合并腹水的患者，以及膽囊體積較小、瓷化膽囊的患者，無(wú)法行PTGD治療，首選ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療；(5)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療在直視下治療，并未明顯增加X(jué)線輻射時(shí)間，有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者；(6)最重要的是，經(jīng)內(nèi)鏡自然腔道一次性解決膽道和膽囊問(wèn)題，體現(xiàn)了超級(jí)微創(chuàng)治療的理念。

ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎，治療效果良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，安全有效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

倫理學(xué)聲明：本研究于2021年12月23日經(jīng)由吉林市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：EC-20190719-1026。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陶麗瑩負(fù)責(zé)論文的課題設(shè)計(jì)，資料分析，論文撰寫，收集數(shù)據(jù)；王宏光、周艦、郭慶梅、王曼彤負(fù)責(zé)手術(shù)的相關(guān)操作；郭享負(fù)責(zé)修改論文，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。