劉 慧， 魯鳳民， 郭巨濤

1 北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病原生物學(xué)系暨感染病中心， 北京 100191;2 巴魯克布隆伯格研究所， 美國賓夕法尼亞州 18902

HBV感染是我國病毒性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌的主要病因之一。HBV在感染肝細(xì)胞的有效復(fù)制是維持病毒持續(xù)感染和致病的必需環(huán)節(jié)。作為構(gòu)成病毒核衣殼的結(jié)構(gòu)蛋白，核心蛋白(core protein，Cp)在HBV復(fù)制周期的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮支持和調(diào)控功能。本文將系統(tǒng)闡述Cp在HBV復(fù)制過程中的功能和機(jī)理，及在研的靶向HBV Cp裝配的抗HBV新藥分類、作用機(jī)制、臨床研發(fā)現(xiàn)狀及對乙型肝炎功能性治愈的潛在價(jià)值，以期為該類新藥的研發(fā)和臨床試驗(yàn)提供指導(dǎo)性意見。

1 HBV Cp在病毒復(fù)制周期的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮重要功能

完整的有感染性的HBV為直徑42 nm的球形顆粒。外層為脂質(zhì)囊膜，有3種囊膜蛋白(大、中、小表面抗原蛋白)鑲嵌其中。囊膜內(nèi)為直徑約32 nm的正二十面體核衣殼。核衣殼內(nèi)包裝有3.2 kb的部分雙鏈松弛環(huán)狀DNA(relaxed circular DNA，rcDNA)[1]。HBV僅感染人肝細(xì)胞，這主要是因?yàn)楦渭?xì)胞表面具有HBV的特異性受體Na+-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(sodium taurocholate cotransporting polypeptide,NTCP)[2]。HBV病毒顆粒與肝細(xì)胞表面的NTCP結(jié)合，通過內(nèi)吞途徑進(jìn)入細(xì)胞。隨后病毒囊膜與內(nèi)吞體膜融合將核衣殼釋放入細(xì)胞質(zhì)中。核衣殼依次被轉(zhuǎn)運(yùn)至核孔復(fù)合體并在此解聚，將rcDNA釋放入細(xì)胞核，并被修復(fù)產(chǎn)生共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)[3]。進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA與核小體結(jié)合并經(jīng)進(jìn)一步修飾形成微小染色體, 轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生5種病毒信使RNA(mRNA)并翻譯產(chǎn)生以下7種病毒蛋白：3.5 kb pre-C RNA，其翻譯產(chǎn)生precore蛋白，該蛋白經(jīng)后續(xù)切割加工最終成熟為HBeAg而被分泌至細(xì)胞外；含兩個(gè)開放閱讀框架的3.5 kb pregenomic RNA (pgRNA)，為典型的雙順反子轉(zhuǎn)錄本，通過其內(nèi)部起始密碼子的差異使用分別翻譯產(chǎn)生Cp或病毒DNA聚合酶(polymerase，pol)；2.4 kb RNA可翻譯產(chǎn)生大表面抗原蛋白(large HBsAg)；2.1 kb RNA根據(jù)內(nèi)部起始密碼子的差異使用翻譯產(chǎn)生中表面抗原蛋白(middle HBsAg)和小表面抗原蛋白(small HBsAg)；0.7 kb RNA翻譯產(chǎn)生病毒X蛋白(HBx)[1]。

Cp蛋白由183個(gè)氨基酸殘基組成，通常以同源二聚體形式存在。120個(gè)Cp二聚體可自發(fā)裝配形成正20面體核衣殼[4]。作為病毒核衣殼的結(jié)構(gòu)蛋白，Cp參與病毒復(fù)制的多個(gè)環(huán)節(jié)。第一，在HBV初始感染肝細(xì)胞過程中，Cp與微管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及importin-α/β相互識別介導(dǎo)核衣殼被轉(zhuǎn)運(yùn)至核孔復(fù)合體。核孔蛋白與Cp相互作用誘導(dǎo)核衣殼解聚，并將病毒基因組rcDNA釋放入核形成cccDNA[5]；第二，pgRNA和由其翻譯產(chǎn)生的病毒DNA聚合酶復(fù)合物核衣殼化，從而為病毒DNA復(fù)制提供了相對隔離的反應(yīng)場所以阻止細(xì)胞固有免疫對新合成病毒DNA的模式識別，Cp本身也在病毒DNA的逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制過程中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用。在此過程中，宿主蛋白磷酸酶Ⅰ催化Cp羧基端結(jié)構(gòu)域去磷酸化以調(diào)節(jié)Cp與pgRNA的相互作用，并與pgRNA-pol復(fù)合物一起被包裝入核衣殼[6]。在核衣殼內(nèi)，pgRNA首先被逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生負(fù)鏈DNA，并以此為模板進(jìn)一步復(fù)制合成 rcDNA；第三，在HBV感染的肝細(xì)胞中，除包裝有pgRNA及處于復(fù)制不同階段病毒DNA的核衣殼之外， 絕大多數(shù)衣殼為不含病毒核酸的空衣殼。有別于核衣殼的裝配，在空衣殼裝配過程中并未發(fā)生Cp羧基端結(jié)構(gòu)域去磷酸化。因此，與包裝有病毒RNA或DNA的核衣殼不同，空衣殼是由高度磷酸化的Cp組成[7]；第四，含有rcDNA的核衣殼和空衣殼都可以通過Cp與病毒囊膜蛋白相互識別以啟動(dòng)病毒顆粒的裝配和分泌[8]。最近的研究[9]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)成熟的rcDNA形成時(shí)，正二十面體核衣殼通過改變Cp蛋白的構(gòu)象而與鑲嵌在多囊泡體膜上的病毒囊膜蛋白(preS)相互作用，從而獲得包膜并被釋放出細(xì)胞外，該過程受Cp第L60、L95、K96和I126等多個(gè)氨基酸殘基的調(diào)控。而位于Cp氨基端的裝配結(jié)構(gòu)域和富含精氨酸的羧基端結(jié)構(gòu)域之間的連接區(qū)可調(diào)控空病毒顆粒的包裝和分泌[10]；第五，參與cccDNA池的內(nèi)補(bǔ)充。與感染過程中進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)中的核衣殼類似， 細(xì)胞質(zhì)中復(fù)制產(chǎn)生的含有rcDNA的子代成熟核衣殼也可以脫衣殼， 將rcDNA轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞核內(nèi)形成cccDNA，此即為cccDNA的細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)增途徑[11]。由于感染來源的成熟病毒核衣殼和細(xì)胞內(nèi)合成的子代成熟核衣殼的脫衣殼過程及位置有所差異，cccDNA的從頭合成和細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)增途徑受細(xì)胞質(zhì)中核酸酶的差異調(diào)控[12]。由此可見，通過核衣殼的包裝，脫衣殼以及介導(dǎo)核衣殼與病毒和細(xì)胞蛋白的相互作用，Cp 參與了病毒DNA復(fù)制，cccDNA合成和病毒顆粒的裝配等多個(gè)環(huán)節(jié)。

除此之外，也有研究[13]報(bào)道未參與衣殼組裝的游離Cp二聚體可作為cccDNA微小染色體的成分并調(diào)節(jié)cccDNA的轉(zhuǎn)錄活性。Cp亦被證實(shí)可招募干擾素誘導(dǎo)蛋白APOBEC 3A/3B至cccDNA，引起胞嘧啶脫氨化，導(dǎo)致cccDNA降解[14-15]。Cp也可與多種細(xì)胞RNA結(jié)合蛋白相互作用調(diào)節(jié)HBV RNA的代謝[16]。綜上所述，Cp功能的多樣性意味著靶向病毒Cp的抗病毒藥物具有抑制病毒復(fù)制周期的多個(gè)環(huán)節(jié)以及調(diào)控病毒蛋白和核酸代謝的多種潛能。

2 HBV Cp變構(gòu)調(diào)節(jié)劑的發(fā)現(xiàn)及分類

靶向病毒Cp的抗HBV化合物是當(dāng)前國內(nèi)外處于研發(fā)階段的熱點(diǎn)新藥。但核心蛋白變構(gòu)調(diào)節(jié)劑(core protein allosteric modulators，CpAM)的發(fā)現(xiàn)則可追溯到20世紀(jì)90年代后期。雖然第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的CpAM為苯丙烯酰胺類化合物(phenylpropenamides，PPA)[17]，但目前處于臨床前和臨床研發(fā)階段的CpAM主要為雜芳基二氫嘧啶類化合物(heteroaryldihydropyrimidines，HAP)和氨磺酰苯甲酰胺類化合物(sulfamoylbenzamides，SBA)及其第二代和第三代的衍生物[18-19]。根據(jù)誘導(dǎo)Cp二聚體裝配的產(chǎn)物結(jié)構(gòu)的不同，CpAM可分為兩種類型。Ⅰ型CpAM(typeⅠCpAM)主要是HAP衍生物，以Bay41-4109、GLS4等為代表，誘導(dǎo)Cp二聚體錯(cuò)誤組裝形成多種形態(tài)的非衣殼結(jié)構(gòu)聚合物，并最終在細(xì)胞內(nèi)被降解[20-21]。Ⅱ型CpAM (typeⅡ CpAM)主要包括SBA及其衍生物，以DVR23(AB-423)、ABI-H0731、JNJ-56136379 和GLP-26等為代表[19,22]，可誘導(dǎo)Cp二聚體裝配產(chǎn)生形態(tài)正常但未包裝pgRNA和病毒DNA聚合酶的空核衣殼。盡管這兩種類型的CpAM誘導(dǎo)產(chǎn)生的Cp二聚體包裝產(chǎn)物結(jié)構(gòu)各異，但皆阻斷了病毒pgRNA和pol包裝入核衣殼及隨后的病毒DNA復(fù)制。

3 HBV Cp變構(gòu)調(diào)節(jié)劑的作用靶點(diǎn)及抗病毒機(jī)理

Cp在肝細(xì)胞中以二聚體的形式作為核衣殼的基本結(jié)構(gòu)單位。研究[23]表明，核衣殼的裝配過程由相鄰Cp二聚體之間的疏水性相互作用力驅(qū)動(dòng)，首先發(fā)生緩慢聚合反應(yīng)形成六聚體，再以此為基礎(chǔ)加速聚合裝配形成正20面體核衣殼結(jié)構(gòu)。CpAM結(jié)合于相鄰Cp二聚體相互作用界面上的疏水性口袋(HAP pocket)以增強(qiáng)Cp二聚體之間的相互作用，加速Cp二聚體的裝配過程[24-25]?；诖耍擃惢衔锉幻麨镃pAM或核衣殼裝配調(diào)節(jié)劑，而非核衣殼裝配抑制劑。HAP pocket由25個(gè)氨基酸殘基形成。因化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異，不同CpAM與“HAP”口袋中不同的氨基酸側(cè)鏈結(jié)合而干擾核衣殼組裝的速率和過程，從而導(dǎo)致裝配產(chǎn)物的表型差異。利用Y132A突變的Cp不能裝配形成核衣殼，但可形成穩(wěn)定六聚體并與CpAM形成共結(jié)晶的特性，對比研究HAP_R01和SBA_R01與Cp的結(jié)合特性發(fā)現(xiàn)兩者雖皆結(jié)合Cp二聚體界面間的“HAP”口袋并與T33結(jié)合，但HAP_R01的噻唑基團(tuán)可結(jié)合于其中的一個(gè)小口袋(sub-pocket)，并與P25結(jié)合。與此結(jié)構(gòu)生物學(xué)發(fā)現(xiàn)相對應(yīng)，Cp氨基酸突變分析[26]證明Cp 的T33N突變對HAP_R01和SBA_R01均產(chǎn)生耐藥，而Cp的P25A或P25S突變只對HAP_R01耐藥。借助冷凍電鏡分析CpAM與體外裝配的空衣殼的相互作用，研究人員發(fā)現(xiàn)HAP1和AT-130均結(jié)合于HAP口袋并引起核衣殼四級結(jié)構(gòu)的變化，但AT-130也可代償性地導(dǎo)致核衣殼裝配過程中三級結(jié)構(gòu)的變化[24,27]。顯而易見，盡管這些結(jié)構(gòu)生物學(xué)和耐藥突變分析研究結(jié)果可以輔助解釋兩種類型CpAM的表型和作用機(jī)理的差異，但CpAM對核衣殼裝配過程的調(diào)控機(jī)理有待于進(jìn)一步生物物理學(xué)和結(jié)構(gòu)生物學(xué)的研究。

除干擾核衣殼的裝配之外，CpAM在較高藥物濃度下也可以誘導(dǎo)已裝配的核衣殼結(jié)構(gòu)改變甚至解聚[28-29]。如前所述，借助冷凍電鏡結(jié)構(gòu)分析證實(shí)CpAM可結(jié)合于已裝配的核衣殼中的HAP口袋從而改變衣殼的三級和四級結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)的改變在一定情況下可以導(dǎo)致核衣殼在瓊脂糖凝膠電泳實(shí)驗(yàn)中遷移率發(fā)生改變[30]。同時(shí)，可能是由于雙鏈DNA相對具有剛性并從核衣殼內(nèi)部產(chǎn)生張力，使得CpAM結(jié)合HAP口袋后更易誘導(dǎo)成熟核衣殼解聚的緣故，有研究[31]發(fā)現(xiàn)CpAM可選擇性地誘導(dǎo)含有雙鏈DNA的成熟核衣殼的解聚。

與CpAM對核衣殼裝配和解聚的作用相符，在HBV感染的肝細(xì)胞中，CpAM誘導(dǎo)Cp裝配產(chǎn)生非衣殼結(jié)構(gòu)聚合物或空衣殼從而干擾HBV DNA復(fù)制，最終抑制感染性病毒顆粒的產(chǎn)生。值得注意的是，CpAM因干擾pgRNA-Pol復(fù)合體包裝入核衣殼內(nèi)，因此HBV RNA病毒樣顆粒的產(chǎn)生也將同時(shí)受到抑制，這一現(xiàn)象已在ABI-H0731、GLP-26等臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證(表1)。此外，CpAM在較高濃度(為抑制pgRNA包裝濃度的10～34倍)也可以誘導(dǎo)成熟核衣殼的解聚，從而抑制HBV感染及cccDNA的從頭合成[30-32]。但與上述現(xiàn)象相反，在一定情況下誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的子代成熟核衣殼的解聚甚至可促進(jìn)cccDNA的細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)增。這可能是由于CpAM誘導(dǎo)子代成熟核衣殼的解聚發(fā)生于核孔或核孔附近，從而加速了rcDNA向細(xì)胞核內(nèi)的遞送和cccDNA的合成增加[31]。筆者最近的研究[33]證實(shí)核衣殼蛋白的耐藥突變同時(shí)抵抗CpAM抑制pgRNA包裝、DNA復(fù)制和成熟核衣殼解聚及cccDNA從頭合成。這些結(jié)果進(jìn)一步證明CpAM的這些抗病毒作用皆通過結(jié)合于HAP口袋，并通過與相同的氨基酸殘基作用而實(shí)現(xiàn)。但截止目前，尚未發(fā)現(xiàn)CpAM可以降低HBV感染肝細(xì)胞內(nèi)病毒RNA的水平， 表明其并未干擾核心蛋白對cccDNA轉(zhuǎn)錄和病毒RNA代謝的調(diào)控作用。

4 CpAM抑制HBeAg分泌的作用機(jī)理

除了抑制病毒復(fù)制之外，Ⅰ型和Ⅱ型CpAM在較高藥物濃度下(為抑制pgRNA包裝/DNA復(fù)制濃度的100～500倍)均可降低分泌的HBeAg水平[22,34]。如圖1所示，HBeAg由precore蛋白剪切加工而來。具體來講，precore蛋白(pre-C，p25)除了共享Cp的全部序列(amino acid，aa 1～183)外，p25在其氨基端還獨(dú)有一個(gè)29個(gè)氨基酸殘基序列，位于最前端的19個(gè)氨基酸殘基為其分泌信號肽，可與信號肽識別顆粒結(jié)合，引導(dǎo)分子量為25 kD的p25蛋白到達(dá)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜。在信號肽酶切割信號肽之后，所產(chǎn)生的p22蛋白被轉(zhuǎn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔。當(dāng)p22蛋白循分泌途徑抵達(dá)高爾基體內(nèi)時(shí)，furin蛋白酶切割與Cp共享序列的羧基端結(jié)構(gòu)域，最終形成可分泌的p17蛋白。在p17蛋白的(-10)～(-1)區(qū)域，(-7)位半胱氨酸(Cystine，C)與第61位半胱氨酸形成分子內(nèi)C(-7)-C61二硫鍵，隨后進(jìn)一步形成同源二聚體被分泌至細(xì)胞外，即HBeAg。由于分子內(nèi)二硫鍵的形成，使得p17二聚體與Cp二聚體結(jié)構(gòu)不同，不能包裝產(chǎn)生核衣殼樣結(jié)構(gòu)[36]。 故與Cp不同，HBeAg以可溶性二聚體形式存在，并被分泌到細(xì)胞外。那么，CpAM又是怎樣抑制HBeAg分泌的呢？筆者最近的研究[33]發(fā)現(xiàn)CpAM并不影響細(xì)胞內(nèi)p22蛋白的水平，但減少細(xì)胞內(nèi)p17。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，并非所有的p17都形成C(-7)-C61分子內(nèi)二硫鍵，有40%～50%的p17則以還原形式存在于細(xì)胞內(nèi)。由于還原型p17結(jié)構(gòu)與Cp類似，在環(huán)境發(fā)生改變時(shí)則可能形成Cp樣二聚體，并包裝形成空衣殼[33,37]。此外，HAP_R01可誘導(dǎo)還原型p17組裝產(chǎn)生非核衣殼樣多聚物，某些CpAM耐藥突變，如Cp T33N，也抵抗了CpAM 對HBeAg分泌的抑制作用[34]。因此，筆者推測CpAM可能結(jié)合于還原型p17二聚體間的HAP口袋誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)還原型p17組裝成非核衣殼樣多聚物并隨之降解，從而抑制HBeAg的分泌。當(dāng)然，這個(gè)理論假說還需進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)生物學(xué)和細(xì)胞生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的驗(yàn)證。由于抑制HBeAg分泌需要較高濃度的CpAM，目前為止尚未在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其可顯著降低血清中HBeAg的水平。由于HBeAg的免疫抑制作用，研發(fā)新一代同時(shí)有效抑制HBeAg分泌的靶向Cp/p17的抗病毒藥物，在抑制病毒復(fù)制的同時(shí)減少HBeAg的分泌，或可同時(shí)改善宿主的抗HBV免疫功能，促進(jìn)慢性乙型肝炎的功能性治愈。

5 CpAM臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀概覽

CpAM為目前處于臨床前和臨床研發(fā)階段的熱點(diǎn)新型抗HBV藥物，已有超過10種Ⅰ型和Ⅱ型CpAM進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)，并在概念驗(yàn)證(proof of concept，POC)臨床試驗(yàn)中證明其具有明確的抗病毒作用[38](表1)。進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)的CpAM存在單一治療和與其他不同作用機(jī)制的新藥或與已獲批抗HBV藥物聯(lián)合等模式。下面，將簡述和討論幾個(gè)具有代表性的CpAM臨床試驗(yàn)結(jié)果。

NVR3-778是第一個(gè)進(jìn)入臨床試驗(yàn)的CpAM。在28 d的POC臨床試驗(yàn)中，該藥單獨(dú)或與PEG-IFNα-2a聯(lián)用均顯著降低CHB患者血清HBV DNA和HBV RNA水平。且聯(lián)合用藥抑制病毒復(fù)制強(qiáng)度優(yōu)于單一用藥[39]。GLS4是Ⅰ型CpAM的代表性藥物，不僅高效干擾核衣殼裝配和解聚，也對核苷類藥物耐藥的HBV有相同的抗病毒活性。該化合物在健康受試者體內(nèi)單獨(dú)使用時(shí)盡管安全性和耐受性良好，但單用無法維持有效的血藥濃度。目前GLS4多與利托他韋聯(lián)用以提高GLS4的血藥濃度[40]。在為期28 d的POC臨床試驗(yàn)中，GLS4與利托他韋聯(lián)用組患者耐受性良好且血清HBV DNA、HBV RNA下降明顯，同時(shí)HBsAg和HBcAg也呈一定幅度的下降。Ⅱ型CpAM AB-506可廣泛抑制A～H基因型HBV的復(fù)制，并抑制核苷(酸)類似物(NUC)耐藥突變的HBV復(fù)制。在HBV高壓水動(dòng)力小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可使小鼠血清中HBV DNA下降3log10，在與RNAi和NUC聯(lián)用時(shí)表現(xiàn)出協(xié)同作用[41]。在為期28 d的Ⅰ期臨床POC試驗(yàn)中，AB-506對血清HBV DNA、HBV RNA的抑制最高可達(dá)-2.8 log10拷貝/mL，與同期其他CpAM抗病毒水平相當(dāng)[42]。但由于試驗(yàn)中觀察到健康受試者人群中發(fā)生2例急性肝炎，處于安全性考慮該藥的后續(xù)臨床試驗(yàn)已終止。值得一提的是，1例在治療基線發(fā)生Cp I105T自然突變的CHB患者對160 mg/d劑量的AB-506呈現(xiàn)無應(yīng)答狀態(tài)。體外細(xì)胞抗病毒試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)Cp I105T突變HBV對AB506耐藥[43]。此為迄今為止唯一報(bào)道的CpAM原發(fā)耐藥的病例。可以預(yù)見，隨著CpAM臨床研究的廣泛深入，更多的原發(fā)和繼發(fā)抗藥突變將被發(fā)現(xiàn)。這也為今后CpAM耐藥突變機(jī)理的研究，耐藥病毒的監(jiān)測驗(yàn)證和開發(fā)新型具有高耐藥屏障的CpAM提出了更高的要求。

Ⅱ型CpAM ABI-H0731為近期臨床試驗(yàn)推進(jìn)最快的CpAM之一。其安全性、有效性皆在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中得到了積極反饋，對CHB患者血清中HBV DNA、HBV pgRNA呈現(xiàn)出很好的抑制效應(yīng)[44]。在NUC經(jīng)治的、已獲得持續(xù)病毒學(xué)抑制的HBeAg陽性或陰性CHB患者中，ABI-H0731聯(lián)用NUC可幫助NUC經(jīng)治的HBeAg陽性患者血清HBV DNA實(shí)現(xiàn)更快地下降、實(shí)現(xiàn)pgRNA陰轉(zhuǎn)，但HBsAg的變化不明顯[45]。在后續(xù)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，無論在NUC初治人群或經(jīng)治人群，盡管相比于單獨(dú)使用恩替卡韋，聯(lián)合使用ABI-H0371與恩替卡韋呈現(xiàn)出更快更顯著的HBV DNA、HBV pgRNA的降低，ALT復(fù)常率明顯升高[46]。但在HBeAg陽性的NUC未治CHB人群，ABI-0731與NUC聯(lián)用72周時(shí)仍無法實(shí)現(xiàn)持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答(血清HBV DNA、HBV RNA水平雖持續(xù)下降，但仍未低于檢測下限)；在HBeAg陽性或陰性的NUC經(jīng)治患者組，部分患者血清HBV DNA、HBV RNA水平低于檢測下限且HBeAg水平陰轉(zhuǎn)或≤5 IU/mL時(shí)停止治療觀察其病毒學(xué)反彈情況，結(jié)果顯示所有停止治療的患者在16周內(nèi)全部病毒學(xué)反彈[47]。這些臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)有CpAM可顯著降低CHB患者血清中的HBV DNA和HBV RNA，但并未顯著影響患者血清中病毒抗原的水平。且多數(shù)CpAM在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中選擇與現(xiàn)有抗HBV藥物聯(lián)合用藥，以監(jiān)測其是否具有抑制HBV復(fù)制的協(xié)同作用，但與上述ABI-H0731的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果類似，CpAM與其他藥物聯(lián)用時(shí)確實(shí)具有更好的協(xié)同抗病毒作用，但停藥后全部觀察到病毒學(xué)反彈。

注：Ⅰ型CpAM誘導(dǎo)Cp二聚體形成多種形態(tài)的非衣殼結(jié)構(gòu)，并最終經(jīng)由自噬途徑被降解[35]；Ⅱ型CpAM加速衣殼組裝過程，誘導(dǎo)空衣殼結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。

6 CpAM對促進(jìn)CHB患者功能性治愈的臨床應(yīng)用前景

CpAM因其作用于HBV復(fù)制和抗原分泌等多個(gè)重要環(huán)節(jié)，是一類備受期待的新型抗HBV藥物。然而，目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，盡管其具有較強(qiáng)的抗病毒活性，能顯著降低患者血清中HBV DNA和RNA，但不顯著改變病毒蛋白水平(表1)。盡管CpAM與NUC聯(lián)用可更快更強(qiáng)降低HBV DNA和RNA，但對患者的血清HBsAg水平并無顯著影響，且停止給藥后仍有高的病毒學(xué)反彈，無法獲得長時(shí)間的病毒學(xué)抑制。這些研究結(jié)果表明，在絕大多數(shù)患者有限療程(1年，甚至3年)的強(qiáng)效抑制HBV DNA復(fù)制并不能耗竭或持續(xù)沉默cccDNA、或有效激活宿主抗病毒免疫反應(yīng)，因而無法達(dá)到持久控制HBV感染的目的。此外，越來越多的證據(jù)表明在病毒復(fù)制被抑制后，有效激活宿主特異性抗病毒體液和細(xì)胞免疫為CHB功能性治愈所必需。因此，亟需研發(fā)可高效抑制cccDNA合成和HBeAg分泌的新型CpAM，并與其他類型抗病毒藥物(siRNA)和免疫治療藥物(PEG-IFNα-2a, TLR7 or TLR8激動(dòng)劑，治療性疫苗等)聯(lián)合或序貫治療，以期加速cccDNA耗竭、降低病毒抗原水平并激活HBV特異性抗病毒免疫，從而控制HBV感染，實(shí)現(xiàn)CHB的功能性治愈。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉慧、郭巨濤負(fù)責(zé)擬定文章寫作思路及文章初稿的撰寫；魯鳳明、郭巨濤負(fù)責(zé)文章內(nèi)容的修改并最終定稿。