李月明 車熒霞 李文君 夏澤梅

患者女性，48歲。2020年8月因“左眼視力驟降4 d”入院，伴有頭暈及眼球轉(zhuǎn)動痛，1個月前因左眼瞼及左側(cè)顏面部帶狀皰疹在外院就診，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，左側(cè)仍覺頭痛。體檢：一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常，既往健康。眼科檢查：右眼視力1.2，左眼視力0.12。眼壓檢查：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼11 mmHg。裂隙燈檢查觀察眼前節(jié)(圖1)：左眼結(jié)膜輕充血，中央角膜基質(zhì)環(huán)狀水腫，余角膜尚清，羊脂狀KP(+)，前房中深，房水尚清，瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶狀體透明。眼底見視網(wǎng)膜平伏，視盤水腫，邊界不清(圖2)；右眼前后節(jié)未見明顯異常。臨床擬診：(1)左眼病毒性角膜內(nèi)皮炎，(2)左眼視神經(jīng)炎，進一步行眼科及全身相關(guān)檢查，排查病因。

圖1 左眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查所見 圖2 左眼眼底檢查所見 圖3 4個圖分別表示患者治療前、治療后3 d、治療后兩周、治療后1個月眼底情況。

腦脊液檢查：外觀：無色透明；潘式實驗：陰性；白細胞數(shù)6(106/L)；紅細胞數(shù)0(106/L)；中性粒細胞百分比16.7%淋巴細胞百分比83.3%，單核細胞百分比0%，嗜酸性粒細胞百分比0%，總蛋白0.22 g/L(0.15～0.45 g/L)，葡萄糖3.12 mmol/L(2.22～3.89 mmol/L)，氯128 mmol/L(120～130 mmol/L)；腦脊液免疫球蛋白G12.8(4.8～58.6)，腦脊液免疫球蛋白A 0.97(0～2.0)，腦脊液免疫球蛋白M 0.18(0.19～0.29)，腦脊液細胞涂片檢查：未檢出G-雙球菌。

影像學(xué)檢查：頭顱、眼眶CT：雙側(cè)額葉斑片灶，腔隙性腦梗死，眼球及眼眶未見明顯異常。頭顱、眼眶MRI：雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死并缺血損害灶，眼球及眼眶未見明顯異常。

Torch檢查示：TOXO-IgG (-)，TOXO-IgM (-)，RU-IgG (+)，RU-IgM(-)，CMV-IgG (+)，CMV-IgM (+)，HSV1/2IgG (+)，HSV1/2IgM (-)。左眼房水檢查示CMV-IgG (+)，CMV-IgM (+)。

治療：予糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g靜脈滴注3 d后改為口服潑尼松片1 mg(kg/d)口服11 d后改為20 mg口服1 d后10 mg口服2 d后停藥。眼部予醋酸潑尼松龍滴眼液點左眼4次/d；抗病毒治療 ：伐昔洛韋0.3 g 口服2次/d、阿昔洛韋滴眼液點左眼，每2 h 1次。

治療兩周后左眼視力提高至0.8，1個月后患者左眼視力恢復(fù)至1.0。

討論巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)是一種雙鏈DNA病毒，屬病毒皰疹病毒科，可通過唾液、性、母乳喂養(yǎng)、血液制品和器官移植傳播。在某些人群中CMV血清檢測陽性率高達100%。在感染初期，CMV感染CD34+骨髓祖代細胞，隨后，這些細胞分化為巨噬細胞和樹突狀細胞，通過這些細胞將病毒轉(zhuǎn)移至全身[1]。CMV的眼科表現(xiàn)包括結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)異常[2]。

CMV角膜炎雖然不常見，但卻是眼CMV感染最常見的表現(xiàn)，由于其罕見的性質(zhì)，誤診及漏診CMV角膜炎往往會發(fā)生嚴重的影響患者的結(jié)果。CMV能導(dǎo)致角膜上皮炎、角膜基質(zhì)炎、角膜內(nèi)皮炎；角膜上皮炎表現(xiàn)為分枝狀的非潰瘍性的角膜混濁；角膜基質(zhì)炎表現(xiàn)為角膜水腫；角膜內(nèi)皮炎表現(xiàn)為線狀、羊脂狀及錢幣狀角膜后沉積物，并可能伴有前葡萄膜炎及高眼壓。還會引起角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量減少[3]，CMV能夠通過刺激CD8T細胞增殖直接刺激免疫系統(tǒng)外，還能激活抗原呈遞蛋白轉(zhuǎn)錄和抗病毒炎癥細胞因子的分泌[4]，巨細胞病毒性內(nèi)皮炎的診斷需要強有力的支持臨床懷疑。內(nèi)皮炎患者，線性角質(zhì)沉淀物和硬幣狀病變懷疑是巨細胞病毒性內(nèi)皮炎。另外，不明原因的前葡萄膜炎眼壓升高對類固醇治療無反應(yīng)，應(yīng)考慮CMV感染[5]。

CMV引起的葡萄膜炎是符合Posner-Schlossman綜合征(PSS)的急性復(fù)發(fā)性高眼壓性前葡萄膜炎或具有類似Fuchs葡萄膜炎綜合征前段特征的慢性前葡萄膜炎。

在獲得性免疫缺陷綜合征并發(fā)巨細胞病毒感染的患者中，眼底病變主要分為經(jīng)典型、顆粒型、霜樣樹枝狀血管炎和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎[6]。巨細胞病毒相關(guān)眼部感染的治療目的是保護視力及避免影響視力的并發(fā)癥。更昔洛韋是目前臨床首選抗CMV藥物，給藥方式包括口服、玻璃體內(nèi)注射及局部滴眼等[7]。

本例CMV患者主要表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮炎及視神經(jīng)炎，患者自覺視力下降后沒有延誤病情，第一時間到醫(yī)院治療，沒有錯過治療的最佳時期，經(jīng)過系統(tǒng)治療以后明顯好轉(zhuǎn)，同時我們在遇到疑難患者時，應(yīng)仔細對患者進行眼部及全身檢查，找到病因后對癥治療。