曾玉賢 王春芳

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是累及瞼板腺的慢性、彌漫性病變，主要以瞼板腺終末導管阻塞和(或)瞼酯分泌的質或量異常為特征[1]，發(fā)病率在3.5%～70%[2]，目前，MGD的發(fā)病機制尚不明確，可能與很多因素有關，其中蠕形螨是導致MGD的常見因素，90%蠕形螨感染患者有瞼板腺缺失,其中瞼板腺缺失明顯(缺失>1/3)者高達58.4%[3]。蠕形螨是人體中最常見的一類小型永久性寄生螨，包括毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，主要寄居于睫毛毛囊、瞼板腺及皮脂腺深處，感染加重時會導致眼部瘙癢、異物感等不適癥狀，及眼表結構的損傷。

Oculus Keratograph 5M(K5M)是一種無創(chuàng)角膜地形圖儀，能夠研究眼表的不同參數(shù)，包括淚河高度(tear meniscus height，TMH)、非浸入性淚膜破裂時間(noninvasive keratography tear break-up time,NI-KBUT)、淚膜脂質層分析、眼紅分析、瞼板腺功能評分等，通過利用Placido環(huán)原理[4]，在多種計算機智能軟件分析系統(tǒng)的支持下，可提供對眼表的全面無創(chuàng)評估[5]。K5M評估的參數(shù)的客觀性和可重復性使我們能夠獲得可靠的結果，因此它是必不可少的診斷工具[6]。本研究將應用這種最新的眼表綜合分析儀測量MGD患者的眼表指標，明確睫毛蠕形螨感染與MGD的關系，為徹底治愈蠕形螨感染相關的MGD患者提供理論支持。

資料與方法

一、一般資料

橫斷面病例研究。選取2020年12月至2021年8月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院眼科門診MGD患者110例(110只眼)，其中男性42例(42只眼)，女性68例(68只眼)，年齡(41.85±11.41)歲(20～65歲)。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的要求，并通過山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。所有受試者檢查前已簽署知情同意書。

二、入組標準與排除標準

入組標準：(1)MGD的診斷標準如下：存在眼部不適癥狀，如眼干澀、眼癢、異物感、燒灼感等；眼部體征改變，如瞼緣結構改變，瞼板腺開口堵塞，瞼酯分泌性狀異常，瞼板腺數(shù)量缺失等。(2)患者年齡大于18歲，配合檢查并簽署知情同意書。排除標準：18周歲以下的患者；近3個月內使用局部眼科藥物(人工淚液除外)、眼部或眼瞼外傷和手術史、眼瞼異位(如瞼內翻、外翻和雙睫狀體病)，活動性眼部感染的跡象[7]；患有病變累及眼部的全身疾病；1個月內有角膜接觸鏡配戴史等。

三、檢查方法

所有入選的患者依次進行系統(tǒng)的眼表檢查，包括裂隙燈顯微鏡檢查、眼表疾病評分指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷調查、以及應用K5M依次檢測TMH、NI-KBUT、眼紅分析、瞼板腺拍照等，最后于顯微鏡下進行睫毛蠕形螨檢測。以上所有的檢查項目均由受過系統(tǒng)訓練的眼科醫(yī)生或技師于同一次診療過程中依次完成。

1.裂隙燈檢查：通過裂隙燈檢查，分析患者的瞼緣結構有無病變。瞼緣異常包括位置異常、瞼緣充血、睫毛稀疏或雜亂、瞼緣潰瘍及新生血管；瞼緣泡沫樣分泌物等[8]。

2.OSDI問卷調查[9]：該問卷由國際干眼工作小組(International Dry Eye Workshop)制定，分為3個亞量表，分別為“眼部主觀感受(必答)”、“用眼習慣(選答)”、“用眼環(huán)境(選答)”共12題，每題為0～4分，出現(xiàn)頻率越高得分越高，最終OSDI評分=25×得分總和/所回答問題的總數(shù)，總分為0～100分；評分≤20分為輕度癥狀，21～45分為中度癥狀，≥46分為重度癥狀。該問卷主要評估過去1周內患者的不適癥狀，主要內容：是否畏光、眼痛、有異物感，是否因為視力或不適使閱讀、夜間駕駛、看電視、操作電腦等活動受限，是否在干燥、大風、空調環(huán)境內感到不適[10]。

3.應用Oculus Keratograph 5M眼表綜合分析儀依次進行眼表各項檢查；檢查過程中，應囑患者靠緊額托，保持正常瞬目并注視分析儀的中心指示點。

(1)TMH：囑患者擺好體位，調整分析儀的對焦中心直至下瞼緣淚河邊界銳利，囑患者眨眼一次后立即點擊采集按鈕并測量瞳孔中央正下方對應的TMH值，重復3次，取平均值進行分析。

(2)NI-KBUT：調節(jié)分析儀對焦中心直至屏幕出現(xiàn)“眨眼兩次”，囑患者眨眼2次后盡量保持睜眼狀態(tài)并固視分析儀的中心指示點，系統(tǒng)可根據(jù)淚膜變化自動記錄首次淚膜破裂時間(the first tear film break-up time，BUT-f)和淚膜破裂位置，并經公式計算得到平均淚膜破裂時間(the average tear film break-up time，BUT-ave)。重復3次，取BUT-ave平均值進行分析。

(3)眼紅分析：結膜充血表明存在眼表炎癥。該儀器利用R-Scan眼表充血評分程序，自動對球結膜及角結膜緣充血程度進行評分，便于臨床用藥指導和治療隨訪。拍攝時囑患者盡量睜大眼睛并正視前方，充分暴露角結膜。

(4)瞼板腺照相：檢查體位同上。囑患者放松眼部向下看，翻轉上眼瞼，完整暴露瞼結膜，調整手勢將腺體鋪平，利用K5M的紅外攝像系統(tǒng)進行拍攝，對得出的圖像進行瞼板腺缺失面積評分，評分為0～3分，分別對應正常、缺失<1/3、1/3<缺失<2/3、缺失>2/3。

4.睫毛蠕形螨檢測：首先取一次性載玻片消毒并滴上一滴香柏油，其次在裂隙燈下用無菌鑷子從右眼上瞼鼻側、中央及顳側分別拔取1根睫毛，共3根/眼，主要選擇根部具有袖套樣改變的睫毛[6]，置于香柏油中，最后將載玻片于醫(yī)用生物數(shù)碼顯微鏡下(XSP-30，江西鳳凰光學科技有限公司，檢測放大倍率為40倍)觀察并計數(shù)蠕形螨的數(shù)量。毛囊蠕形螨檢測陽性參照如下標準：(1)計數(shù)顯微鏡下可見的不同生長時期的所有蠕形螨；(2)患者的上眼瞼蠕形螨計數(shù)≥3條/3根睫毛[11]。

四、統(tǒng)計學分析方法

結 果

一、MGD患者眼部蠕形螨檢出陽性率以及兩組間年齡、性別的關系

MGD患者110只眼中檢出蠕形螨感染的有66只眼，陽性率為60%，蠕形螨檢出陽性組與陰性組的年齡分別為(43.55±12.48)歲、(39.32±9.30)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。女性患者蠕形螨檢出陽性率高于男性(68%vs.48%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.339，P=0.037)。

二、MGD患者蠕形螨檢出陽性組和陰性組眼表指標比較

兩組患者OSDI評分、上瞼板腺缺失評分、眼紅分析比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；TMH、NI-KBUT比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 MGD患者蠕形螨檢出陽性組和陰性組眼表功能比較

三、MGD患者不同嚴重程度OSDI評分與眼表各項指標的相關性分析

經Spearman相關性分析結果顯示，MGD患者中不同嚴重程度OSDI評分與NI-KBUT(rs=-0.301，P<0.05)呈負相關，與上瞼板腺缺失評分(rs=0.395，P<0.05)呈正相關，與TMH、眼紅分析無明顯相關(均P>0.05)。見表2。

表2 MGD患者OSDI評分與眼表各項指標的相關性

四、蠕形螨檢出陽性組蠕形螨的數(shù)量與眼表各項指標的相關性分析

經Spearman相關性分析顯示，蠕形螨檢出陽性組的MGD患者中蠕形螨的計數(shù)與OSDI評分(rs=0.440，P<0.05)、上瞼板腺缺失評分(rs=0.279，P<0.05)呈正相關，而與TMH、NI-KBUT、眼紅分析無明顯相關(均P>0.05)。見表3。

表3 蠕形螨陽性MGD患者蠕形螨計數(shù)與各項指標的相關性

討 論

長期以來人們將蠕形螨視作一種與人體共生的無致病性寄生蟲，由于蠕形螨病與年齡高度相關并且經常在無癥狀的成年人中發(fā)現(xiàn)，因此該螨的致病性一直受到人們的爭論，直到近幾年研究者才逐漸注意到其對眼表的致病作用，而人體是否出現(xiàn)感染表現(xiàn)取決于蠕形螨感染的數(shù)量及人體的免疫功能。目前，眼部蠕形螨感染致MGD的致病機制尚未完全明確，綜合國內外文獻報道，現(xiàn)階段研究主要認為與蠕形螨的機械刺激、細菌的載體作用和炎癥-免疫反應等有關[12]。

既往研究表明，蠕形螨的檢出率與年齡明顯相關[13]。本研究結果表明瞼板腺功能障礙患者蠕形螨檢出陽性率為60%，這個結果與張瑜等[2]的研究結果基本相符；蠕形螨檢出陽性組與陰性組年齡無明顯差異(P>0.05)；本研究發(fā)現(xiàn)女性患者蠕形螨檢出陽性率高于男性(68%vs.48%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Zeytun等[14]的研究結果一致，而Zhao等[15]研究發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染與性別無統(tǒng)計學相關性。

本研究發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染患者OSDI評分、上瞼板腺缺失評分及眼紅分析高于非蠕形螨感染患者，提示蠕形螨感染可能是通過引發(fā)炎癥反應進而導致MGD患者眼表及瞼板腺損害的重要因素；本研究還發(fā)現(xiàn)MGD患者中不同嚴重程度OSDI評分與NI-KBUT呈負相關(rs=-0.301，P<0.05)，即NI-KBUT越短，OSDI評分越高，提示蠕形螨感染可能通過加重MGD患者的瞼板腺面積缺失，導致脂質層分泌減少，淚膜穩(wěn)定性遭到破壞使得淚膜破裂時間變短，對眼表的保護作用減弱，加重了患者眼干澀、燒灼感等不適癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)感染蠕形螨的MGD患者中蠕形螨的數(shù)量與OSDI評分(rs=0.440，P<0.05)、上瞼板腺缺失評分(rs=0.279，P<0.05)呈正相關，此結果與Liang等[16]研究結果相符合，表明蠕形螨感染數(shù)量越多，患者OSDI評分越高，上瞼板腺缺失面積也相應增多。既往研究發(fā)現(xiàn)皮脂蠕形螨感染會導致腺泡直徑變大，密度減少，以及瞼板腺數(shù)量也變少，導致脂質分泌減少[17]；此外，蠕形螨會機械性堵塞瞼板腺的開口，阻礙其分泌物及死亡代謝產物的排出，導致瞼板腺堵塞加重[15]。蠕形螨進出毛囊及皮脂腺時，可將自身攜帶的病原微生物帶進組織內，引起睫毛毛囊及腺體周圍炎細胞浸潤及纖維組織增生，使瞼板腺解剖結構發(fā)生改變[18]。

既往研究[19]發(fā)現(xiàn)K5M不僅能夠提供TMH、NI-KBUT、脂質層觀察、眼紅分析、瞼板腺照相等重要的眼表檢查，并且在測量淚膜破裂時間上具有較好的重復性，相比傳統(tǒng)的淚液分泌試驗、熒光素鈉染色等檢查方法，K5M的檢查更為舒適，檢查結果具有更好的靈敏性、客觀性及可靠性，受檢者的依從性更好[20]。

蠕形螨作為一種專性寄生螨, 寄居在人眼瞼的僅有毛囊蠕形螨及皮脂蠕形螨，其中皮脂蠕形螨寄居于瞼板腺導管和睫毛的皮脂腺深處，會擾亂瞼板腺的生理功能，與MGD發(fā)生存在一定關系，本研究中未區(qū)分蠕形螨的種類，睫毛取樣皮脂蠕形螨檢出率低，共聚焦活體顯微鏡能夠對MGD患者睫毛毛囊內的蠕形螨進行無創(chuàng)定量的檢測，進而提高皮脂蠕形螨的檢出率[21]，此外，本研究是橫斷面研究，它說明了關聯(lián)性而不是因果關系，未來需要進行前瞻性研究，以進行更深入的探索。根據(jù)以上研究結果得出，蠕形螨感染在MGD的發(fā)病過程中存在一定的致病作用，因此，臨床醫(yī)師對懷疑有蠕形螨感染的患者，應重視對蠕形螨的檢測，進而保證臨床治療效果得到更大的提升。