喬淑琴 王雪瓊 關(guān)靜

異常的眼壓升高是青光眼患者發(fā)生不可逆性視功能障礙的主要危險因素，青光眼臨床治療的主要治療目的是盡可能的降低眼壓，包括藥物、激光及手術(shù)治療，局部長期使用抗青光眼藥物是許多青光眼患者降眼壓的主要方式。大量相關(guān)研究結(jié)果表明，長期局部使用抗青光眼藥物可引起患者眼表結(jié)構(gòu)損害，本研究主要觀察合并2型糖尿病的青光眼患者與未合并2型糖尿病的青光眼患者，在長期局部點用抗青光眼藥物后眼表變化的差異性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。選取2018年6月至2020年12月在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科接受藥物治療的青光眼患者43例(55只眼)作為研究對象。其中男性19例，女性24例；右眼28只眼，左眼27只眼；年齡(54.27±5.38)歲(45～65歲)；青光眼用藥時間均超過12個月，平均(15.18±2.07)個月;糖尿病病史均小于5年，平均(2.33±1.06)年。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類參照2014年全國青光眼學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[1],使用1～3種抗青光眼藥物(1～5滴/d)點眼控制眼壓1年以上，目前眼壓控制穩(wěn)定；(2)滿足《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且病程小于5年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)以往診斷過干眼癥；(2)同時使用抗青光眼眼液以外藥物的患者；(3)有眼科手術(shù)史的患者；(4)有其他影響眼表功能疾病的患者；(5)有角膜接觸鏡佩戴史者；(6)病史5年以上且單純口服藥物血糖控制不穩(wěn)定的2型糖尿病患者；(7)有眼局部或全身糖尿病并發(fā)癥的2型糖尿病患者。

三、分組及治療

根據(jù)是否合并2型糖尿病，分為糖尿病組與對照組兩組，其中糖尿病組23例(29只眼)，對照組30例(37只眼)。兩組間年齡、性別、眼別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

糖尿病組內(nèi)根據(jù)使用降眼壓眼液種類，分為單藥組(13只眼)與多藥組(16只眼)，單藥組均點用前列素類眼液(曲伏前列素眼液或他氟前列素眼液)，每晚1次，1次1滴，多藥組則點用前列素類、布林佐胺眼液、卡替洛爾眼液及溴莫尼定眼液中2～3種，每日點藥滴數(shù)3～5滴。

四、檢查方法

同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行角膜熒光素鈉染色評分。另由本院同一名經(jīng)驗豐富的技師對所有患者使用Keratograph眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，患者在同一檢查環(huán)境(常溫，濕度適宜，避光室內(nèi)環(huán)境)下進(jìn)行檢查。囑患者下頜放于分析儀托架之上，調(diào)節(jié)升降臺高度使患者保持坐位舒適狀態(tài)，同時眼部靠近placido環(huán)，目視前方中央指示燈，分別進(jìn)行如下項目依次檢查。

1.淚河高度(tear meniscus height,TMH)檢測：調(diào)整相機位置，使淚河顯示于中心位置，紅外光下拍攝清晰圖像后，利用系統(tǒng)工具測量瞳孔中央?yún)^(qū)正下方淚河高度(見圖1)。紅外線拍攝參考值為≥0.2 mm。

紅外線下檢測淚河高度0.14 mm

2.淚膜破裂時間：調(diào)整儀器中心位置對準(zhǔn)患者瞳孔，光源調(diào)整為白光，囑患者眨眼3次后，保持睜眼，眼球靜止?fàn)顟B(tài)開始檢查，系統(tǒng)自動檢測患者淚膜破裂時間，包括首次非侵入性淚膜破裂時間(non-invasive tear film break-up time，NI-TBUTf和平均非侵入性淚膜破裂時間(NI-TBUTavg)。見圖2。

NI-TBUTf:4.4s,NI-TBUTavg:5.8s,觀察時間：9.1s

3.瞼板腺缺失情況：先后翻轉(zhuǎn)上、下眼瞼，調(diào)整拍攝位置使眼瞼落于紅色方框內(nèi)，對焦清晰后拍攝。采用ARITA等[3]瞼板腺完整程度評分方法，評分標(biāo)準(zhǔn)為，0分(無缺失)，1分(缺失面積<1/3)，2分(缺失面積1/3～2/3)，3分(缺失面積>2/3)。上下瞼板腺合計評分分級：0級：0分，1級：1～2分；2級：3～4分；3級：5～6分。見圖3。

瞼板腺缺失評分2分

4.角膜熒光素染色(fuorescein staining of cornea, FL)評分檢查：根據(jù)2013年國內(nèi)干眼臨床診療共識[4]，F(xiàn)L評分采用12分法：將角膜分為4個象限，每象限0～3分，0分(無染色)，1分(1～30個點狀著染)，2分(>30個點狀著染但未融合)，3分(角膜點狀著染融合、見絲狀物及潰瘍)。見圖4。

角膜染色評分1分

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

糖尿病組與對照組比較，2型糖尿病組NI-TBUTf與NI-TBUTavg縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TMH比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2型糖尿病組瞼板腺缺失評分及FL評分都增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病組與對照組臨床指標(biāo)比較

2型糖尿病組內(nèi)單藥組和多藥組比較，多藥組比單藥組NI-TBUTf與NI-TBUTavg縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TMH及瞼板腺缺失評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；FL評分比較，多藥組評分偏高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 糖尿病組內(nèi)單藥組和多藥組臨床指標(biāo)比較

討 論

糖尿病是一組以高血糖為特征、胰島素分泌不足和(或)胰島素抵抗為臨床特點的全身性代謝性疾病。它可以導(dǎo)致各種眼部并發(fā)癥，其中就包括眼表結(jié)構(gòu)及功能的改變所導(dǎo)致的干眼，且有研究表明，糖尿病患者一旦發(fā)生眼表損害，想短時間內(nèi)完全逆轉(zhuǎn)比較困難[5]。長期局部用藥的青光眼患者因降眼壓藥物及眼液內(nèi)所含防腐劑的影響，同樣會出現(xiàn)干眼，因此，對于長期局部使用抗青光眼藥物的2型糖尿病患者，其眼表狀況更應(yīng)該加以重視。眾所周知，年齡為眼表功能下降的重要危險因素，同時有研究表明，2型糖尿病病程為眼表結(jié)構(gòu)與功能改變的獨立危險因素[6，7],故本研究所選病例為<65歲，且2型糖尿病病程<5年的患者，以最大限度降低年齡和病程對研究結(jié)果的影響。Keratograph眼表綜合分析儀是較新應(yīng)用于臨床的一種無創(chuàng)性眼表功能檢查儀，操作簡單，患者容易配合，避免了傳統(tǒng)淚膜破裂時間、淚河高度等人為估算所出現(xiàn)的誤差，具有較強的可重復(fù)性。

本研究利用眼表綜合分析儀對伴有2型糖尿病長期點用降眼壓藥物的青光眼患者的眼表功能進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，糖尿病組患者與對照組患者相比較，NI-TBUTf與NI-TBUTavg均明顯縮短，TMH降低，瞼板腺缺失及FL評分均增加，表明合并糖尿病的青光眼患者比單純青光眼患者局部點用降眼壓藥物更容易出現(xiàn)眼表結(jié)構(gòu)及功能改變，從而導(dǎo)致干眼發(fā)病率增高。出現(xiàn)此類情況，考慮與高糖環(huán)境阻礙角膜上皮修復(fù)、降低副淚腺細(xì)胞分泌淚液功能以及淚膜穩(wěn)定性下降相關(guān)[8-10]。糖尿病組內(nèi)多藥組與單藥組比較，多藥組NI-TBUTf與NI-TBUTavg較單藥組縮短，F(xiàn)L評分增加，表明局部使用降眼壓藥物種類越多，淚膜穩(wěn)定性越差。降眼壓藥物本身以及眼液中所含防腐劑可破壞淚膜的脂質(zhì)層，使淚膜穩(wěn)定性降低，而多藥組與單藥組相比，因滴藥種類增加，故每日接觸降眼壓藥物滴數(shù)增加，接觸防腐劑劑量同時增加，故而眼表受損失幾率相應(yīng)增加，這與已有臨床報道相符合[11]。

綜上所述，伴有2型糖尿病的原發(fā)性青光眼患者長期局部使用降眼壓藥物，更容易出現(xiàn)眼表結(jié)構(gòu)及功能改變，導(dǎo)致干眼發(fā)生，且用藥種類越多越容易發(fā)生。因此在該類患者長期藥物控制眼壓的過程中，在平穩(wěn)控制血糖及眼壓同時，一定要定時關(guān)注患者眼表結(jié)構(gòu)及功能的檢測，同時為減少眼表與藥物及防腐劑的接觸次數(shù)，用藥選擇方面盡量選擇合劑類降眼壓藥物。