熊勇群 黃進渠 吳涵夫 李東潔 張貴華

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變 (central serous chorioretinopathy, CSCR) 是一種常見、病因和發(fā)病機制尚不清楚的脈絡膜視網(wǎng)膜病變，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)水腫或圓頂狀漿液性視網(wǎng)膜脫離,視力下降可不明顯,但本病易復發(fā),反復發(fā)作可導致視力不可逆性損害。Bolz于2009年在糖尿病性黃斑水腫相干光層析成像術(optical coherence tomography，OCT)圖像中首次發(fā)現(xiàn)高反射點，并認為高反射點與視力預后有關[1]。高反射點可出現(xiàn)在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性、Stargardt病及Best病中[2-6]，也可出現(xiàn)在正常人群中[7]，在CSCR中也有關于高反射點的報道[8-10]。高反射點來源不明，在糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫及年齡相關性黃斑變性中與預后有關[1，11-13]。國外有研究表明在CSCR中，視網(wǎng)膜高反射點可能與視力預后及復發(fā)率有關[8，14，15]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，CSCR患者視網(wǎng)膜可出現(xiàn)高反射點,視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)中也可出現(xiàn)高反射點，而SRF高反射點與視力關系尚不明確。本研究對CSCR患者OCT圖像中視網(wǎng)膜及SRF高反射點進行計數(shù)，分析視網(wǎng)膜及SRF中高反射點與視力的關系，并將有或無SRF高反射點的患者分為兩組，對比分析有或無SRF高反射點的兩組患者視力等參數(shù)是否存在差異。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至2020年12月在汕頭國際眼科中心就診的50例(50只眼)CSCR患者作為研究對象，進行回顧性臨床研究。所有患者均完善相關眼科檢查，包括雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈下眼前段檢查、前置鏡下眼底檢查、OCT、熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiographyy，F(xiàn)FA)及吲哚青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)。

二、納入與排除標準

納入標準：首次就診經(jīng)OCT、FFA及ICGA檢查確診為CSCR患者。CSCR診斷標準：OCT示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離，伴一處或多處色素上皮層漿液性脫離;FFA顯示黃斑區(qū)可見典型的煙囪樣或墨跡樣滲漏;ICGA顯示脈絡膜血管擴張，通透性增強。排除標準：(1)合并其他眼底病變，如脈絡膜新生血管、年齡相關性黃斑變性、青光眼及糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)眼內(nèi)手術及激光術史；(3)合并全身疾病需口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；(4)合并屈光間質(zhì)嚴重混濁；(5)合并高度近視。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)汕頭國際眼科中心倫理委員會批準施行。

三、觀察項目

經(jīng)OCT、FFA及ICGA檢查確診的CSCR患者，記錄最佳矯正視力，并換算成logMar視力；OCT使用Topcon OCT Triton進行檢查，獲得以黃斑中心凹為中心的256張B掃描圖像，掃描范圍為7.0×7.0 mm，B掃描之間間隔27.34 μm，掃描深度為2.7 mm。中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度為中心凹處內(nèi)界膜至脫離最頂端距離；神經(jīng)上皮層脫離的高度為中心凹處神經(jīng)上皮層脫離的最頂端至色素上皮層的距離；脫離范圍(鼻至顳)為經(jīng)中心凹鼻側至顳側神經(jīng)上皮層脫離的寬度；脫離范圍(上至下)為經(jīng)中心凹上方至下方神經(jīng)上皮層脫離的寬度；脈絡膜厚度計為中心凹處的脈絡膜厚度；計算經(jīng)中心凹、中心凹下273.4 μm(中心凹下方第10張)及中心凹上273.4 μm(中心凹上方第10張)3張B掃描中的視網(wǎng)膜高反射點的數(shù)量；SRF高反射點的數(shù)量為7.0×7.0 mm掃描范圍內(nèi)SRF中所有高反射點的數(shù)量。所有患者重復檢查2次，選擇圖像質(zhì)量最佳的納入本研究，剔除圖像質(zhì)量不佳及偽影后對高反射點進行計數(shù)。高反射點計數(shù)由兩位高年資的醫(yī)師完成，取平均值作為結果。高反射點計數(shù)標準為小的(直徑≤30 μm)、離散、邊界清楚、信號強度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強的點狀病變。將有SRF高反射點的CSCR患者列入組1，無SRF高反射點的CSCR患者列入組2，對比兩組患者BCVA、脫離范圍及高度是否有差異。

四、統(tǒng)計學分析方法

結 果

一、一般資料結果

患者性別、眼別比例、年齡、有癥狀至就診時間、BCVA(logMAR)、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍(鼻至顳)、脫離范圍(上至下)及脈絡膜厚度結果。見表1。

表1 50例CSCR患者一般情況

二、視網(wǎng)膜高反射點及SRF高反射點的分布情況

通過計數(shù)每位CSCR患者的3張OCT B掃描圖像發(fā)現(xiàn)，所有患者視網(wǎng)膜均可發(fā)現(xiàn)高反射點(見圖1)，且高反射點均位于外層視網(wǎng)膜；有36例(72%)患者出現(xiàn)SRF高反射點(見圖2)。

圖1 男性，40歲。因“右眼視物變形30 d”就診，OCT B掃描見外層視網(wǎng)膜2個高反射點(紅箭所示)

圖2 男性，33歲。“右眼視下降10 d”就診，OCT B掃描見視網(wǎng)膜下液中1個高反射點(紅箭所示)

三、視網(wǎng)膜高反射點與CSCR患者各項參數(shù)的相關性

視網(wǎng)膜高反射點與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍(鼻至顳)、神經(jīng)上皮層脫離范圍(上至下)及SRF高反射點呈正相關(rs分別為0.54、0.44、0.52、0.54，均P<0.01)；與年齡、有癥狀至就診時間、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、脫離高度及脈絡膜厚度無相關性(rs值分別為0.26、0.29、0.04、-0.34、0.15、0.03,均P>0.05)。見表2。

表2 視網(wǎng)膜高反射點與CSCR患者各項參數(shù)的相關性分析

四、SRF高反射點與CSCR患者各項參數(shù)的相關性

SRF高反射點與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍(鼻至顳)及神經(jīng)上皮層脫離范圍(上至下)呈正相關(rs分別為0.61、0.59、0.73，均P<0.01)，與年齡、有癥狀至就診時間、眼壓、神經(jīng)上皮層厚度、脫離高度及脈絡膜厚度無相關性(rs分別為0.32、0.05、-0.07、-0.17、0.39、-0.18，均P>0.05)。見表3。

表3 SRF高反射點與CSCR患者各項參數(shù)的相關性分析

五、有或無SRF高反射點CSCR患者相關參數(shù)比較

將有SRF高反射點的36例CSCR患者列入組1，無SRF高反射點的14例CSCR患者列入組2。使用 Mann-WhitneyU檢驗，發(fā)現(xiàn)組1患者的年齡、logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍及視網(wǎng)膜高反射點均高于組2患者，差異均有統(tǒng)計學意義(U值分別為122.50、89.00、140.00、132.50、80.00、124.5，均P<0.05)。兩組患者脈絡膜厚度，神經(jīng)上皮層厚度及有癥狀至就診時間差異均無統(tǒng)計學意義(U值分別為275.00、295.00、297.00，均P>0.05)。見表4。

表4 有或無SRF高反射點CSCR患者相關參數(shù)比較[變量用M(P25，P75)表示]

討 論

視網(wǎng)膜高反射點由Bolz于2009年在糖尿病性黃斑水腫OCT圖像中首次發(fā)現(xiàn)[1]，表現(xiàn)為小的、離散、邊界清楚、信號強度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強的點狀病變[3，16]。當高反射點直徑>30 μm時，可能為硬性滲出或微血管瘤，當高反射點直徑≤30 μm時，可能為活化的小膠質(zhì)細胞[7]，故本研究將高反射點≤30 μm、信號強度與視網(wǎng)膜色素上皮相等或更強的高反射點納入計數(shù)范圍。Maruko等[9, 14, 17]報道僅有約30%～80%的CSCR患者中出現(xiàn)視網(wǎng)膜高反射點。本研究通過計數(shù)3張B掃描圖像，發(fā)現(xiàn)所有CSCR患者均出現(xiàn)視網(wǎng)膜高反射點，說明高反射點可能存在于所有CSCR患者視網(wǎng)膜中，也可能與人種不一致有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜高反射點與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍具有正相關性，即視網(wǎng)膜及SRF中的高反射點數(shù)量越多，患者BCVA越差，神經(jīng)上皮層脫離范圍越大，與Yalcinbayir等[14，15]研究結果一致，可認為高反射點的數(shù)量與CSCR的嚴重程度有關，為臨床判斷CSCR嚴重程度提供參考依據(jù)。本研究中72%的患者出現(xiàn)了SRF高反射點，SRF高反射點與logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍也呈正相關；進一步分析發(fā)現(xiàn)有SRF高反射點的患者logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離高度、脫離范圍及視網(wǎng)膜高反射點數(shù)量均高于無SRF高反射點的患者，差異有統(tǒng)計學意義，進一步說明高反射點可能與CSCR嚴重程度有關。本研究視網(wǎng)膜及SRF高反射點數(shù)量與中心凹神經(jīng)上皮層厚度無相關性，說明CSCR患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層的漿液性脫離，神經(jīng)上皮層厚度不能反映CSCR的嚴重程度。視網(wǎng)膜及SRF高反射點數(shù)量與患者年齡無相關性，可能與CSCR好發(fā)于中青年，年齡跨度小有關。視網(wǎng)膜及SRF高反射點數(shù)量與患者有癥狀至就診時間無相關性，可能與CSCR患者患眼癥狀不明顯、健眼視力較好難以發(fā)現(xiàn)CSCR相關視覺癥狀有關，一旦就診視覺癥狀就已比較嚴重有關。

高反射點來源不明，其形成機制可能與多種因素有關。Vujosevic等[1，7，18]認為高反射點可能為炎癥激活的小膠質(zhì)細胞、RPE的遷移及脂質(zhì)溢出有關。Hanumunthadu[15]認為脈絡膜炎癥參與了CSCR的發(fā)病，并發(fā)現(xiàn)脈絡膜中高反射點數(shù)量與脈絡膜厚度相關，與本研究視網(wǎng)膜及SRF高反射點數(shù)量與脈絡膜厚度無相關性不符，可能與其計數(shù)脈絡膜高反射點有關，也可能與脈絡膜厚度受多種因素影響有關。本研究中視網(wǎng)膜高反射點均出現(xiàn)在靠近脈絡膜的外層視網(wǎng)膜，可能與CSCR患者高反射點與光感受器的脫落及巨噬細胞的代謝有關[9]。有研究報道，在CSCR及老年性黃斑變性中，高反射點可出現(xiàn)在各層視網(wǎng)膜[8，19]，與本研究高反射點均位于外層視網(wǎng)膜不同，可能與本研究均為中國人有關，也可能與不同疾病高反射點形成機制不同有關。

本研究使用人工計數(shù)高反射點，可能存在偏差；因CSCR漿液性脫離形態(tài)不規(guī)則，采用神經(jīng)上皮層脫離高度及經(jīng)中心凹處神經(jīng)上皮層脫離寬度來衡量CSCR嚴重程度，可能存在誤差；CSCR患者高反射點來源及具體形成機制仍不明確，視網(wǎng)膜與SRF高反射點來源是否一致需進一步研究；本研究樣本量較小，結果仍需大樣本及前瞻性研究加以證實。

本研究表明，視網(wǎng)膜高反射點可能存在于所有CSCR患者視網(wǎng)膜中。視網(wǎng)膜及SRF高反射點數(shù)量越多，神經(jīng)上皮層脫離范圍及高度越大、視力越差；有SRF高反射點的患者logMAR視力、神經(jīng)上皮層脫離范圍及高度均高于無SRF高反射點的患者，進一步提示高反射點可能與CSCR嚴重程度有關,說明視網(wǎng)膜及SRF高反射點均可做為臨床判斷CSCR嚴重程度的參考依據(jù)之一。