熊玲 舍萱 伍葉

正常的雙眼單視功能是指雙眼在同一時間注視同一物體時，兩眼的視線相交于注視物體上，注視物體像落在雙眼黃斑中心凹，兩眼視網(wǎng)膜處于完全對應(yīng)的狀態(tài)，隨后視覺信號沿著視覺通路傳送到大腦視皮層，視覺神經(jīng)中樞把來自兩只眼睛的視覺信號加以分析整理，形成一個完整的具有立體感的物像的過程。當(dāng)調(diào)節(jié)或聚散系統(tǒng)不能配合及協(xié)調(diào)一致地工作，雙眼單視的完整性就會發(fā)生障礙，隨即出現(xiàn)異常的雙眼視功能，并伴隨視疲勞、視物模糊、眼痛和注意力不集中等癥狀，這就是所謂的調(diào)節(jié)功能障礙(accommodative dysfunctions, ADs)和雙眼視功能障礙(binocular dysfunctions, BDs)[1]。ADs和/或BDs在眼視光門診中較為常見，其發(fā)生率為22.3%～58%[2，3]。但由于患者的視力和/或眼部體征檢查沒有明顯異常，眼科臨床醫(yī)生在診治上對ADs和/或BDs重視程度不夠，大多數(shù)患者未能及時診治，長期忍受癥狀帶來的苦楚和煎熬。尤其對學(xué)生等需要高強度閱讀的人群影響更大，對生活、學(xué)習(xí)帶來更為嚴(yán)重的負(fù)面影響。

注意缺陷與多動障礙(attention-deficit and hyperactivity disorder, ADHD)是一種最常見的兒童期神經(jīng)發(fā)育障礙。主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動或沖動等癥狀。我國兒童青少年ADHD的檢出率為7.2%[4]，并且研究顯示40%～70%兒童ADHD持續(xù)到成人期，對個人、家庭和社會產(chǎn)生深遠的負(fù)面影響[5，6]。既往研究發(fā)現(xiàn)聚散功能異常和ADHD之間有關(guān)聯(lián)，在ADHD人群中集合不足(convergence insufficient, CI)發(fā)生率為15.9%，在CI患兒中ADHD發(fā)生率較正常兒童增加了3倍[7]。但這些研究并沒有探討所有的ADs和BDs亞型與ADHD的關(guān)系。由于ADs和/或BDs的癥狀與ADHD某些癥狀相似，且目前國內(nèi)尚無ADs和/或BDs與ADHD的相關(guān)研究。因此，本研究的目的主要探討眼視光門診中12～18歲青少年ADs和/或BDs發(fā)生率以及討論ADs和/或BDs與ADHD之間是否存在共性關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性病例研究。招募2019年11月至2020年10月在四川大學(xué)華西醫(yī)院青少年近視門診尋求常規(guī)視力檢查的12～18歲患者131例，右眼等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為(-3.03±1.22)D；左眼SE為(-2.91±1.14)D。其中男性80例，女性51例，年齡(13.45±1.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為雙眼最佳矯正視力均1.0及以上，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)斜視、弱視及其他眼部器質(zhì)性疾??；(2)任何原因?qū)е卵弁饧p傷影響眼球運動，如外傷或眼外肌手術(shù)。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2019年審(972)號]，受試者的監(jiān)護人簽署知情同意書。

二、方法

1.常規(guī)檢查：眼壓檢查、裂隙燈下眼表眼前節(jié)檢查、眼底檢查。

2.調(diào)節(jié)和雙眼視功能檢查：對所有患者進行主覺驗光，并在最佳屈光矯正情況下進行雙眼視功能檢查：(1)隨機點立體視銳度檢查圖進行立體視檢查；(2)Von Graefe法測量遠/近隱斜度；(3)用底朝內(nèi)和底朝外三棱鏡測量遠近距水平融像性聚散范圍，記錄模糊點、破裂點、恢復(fù)點；(4)梯度法測量調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)(accommodative convergence/accommodation,AC/A)；(5)負(fù)鏡片法測量單、雙眼調(diào)節(jié)幅度；(6)移近法測量集合近點；(7)用融像交叉柱鏡測量調(diào)節(jié)反應(yīng)；(8)用球鏡法測量正/負(fù)相對調(diào)節(jié)；(9)用±2.00 D翻轉(zhuǎn)拍和20/30視力卡測量單、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度；(10)視覺癥狀評估采用集合不足型視疲勞評分量表(convergence insufficient symptom survey，CISS)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn):ADs和/或BDs的分類標(biāo)準(zhǔn)參考Scheiman研究[1]，ADs和/或BDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Wu等[8]研究。

ADHD的診斷參照《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5)[9]，問卷總共18個條目。前9個條目用于評定注意缺陷癥狀，兒童包含6項及以上癥狀，且持續(xù)時間至少6個月，即可表明其有注意缺陷癥狀傾向；后9個條目評定多動/沖動癥狀，兒童包含6項及以上癥狀，且持續(xù)時間至少6個月，即可表明其有多動/沖動癥狀傾向。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

對所有收集的數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。為確?；€數(shù)據(jù)的一致性，單眼數(shù)據(jù)均選擇右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析。對于所有測量出的參數(shù)首先進行Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)檢驗，兩組中檢查參數(shù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗進行比較。兩組中檢查參數(shù)不符合正態(tài)分布的采用Mann-whitneyU檢驗進行比較。發(fā)生率的差異比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)節(jié)和雙眼視功能障礙的發(fā)生率比較

總共131名12～18 歲的青少年，ADs和/或BDs發(fā)生率為49.6%(65/135)。其中ADs的發(fā)生率為34.4%(45/131)；BDs的發(fā)生率為15.3%(20/131)。ADs中調(diào)節(jié)不足最為常見，其發(fā)生率為32.1%(42/131)。BDs中集合不足最為常見，其發(fā)生率為6.9%(9/131)。見表1。

表1 調(diào)節(jié)和雙眼視功能障礙的發(fā)生率

二、對照組與視功能異常組基本情況、雙眼視功能檢查等參數(shù)比較

將所有雙眼視功能正常者歸為對照組，將所有ADs和/或BDs歸為視功能異常組，將兩組各項參數(shù)進行比較，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-whitneyU檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的等效球鏡度、眼壓、立體視等均沒有統(tǒng)計學(xué)差異；視功能異常組的遠/近距正融像范圍，單、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)幅度均小于對照組(P<0.05)；視功能異常組的CISS總分大于對照組(P<0.05)。見表2， 3。

表2 對照組與視功能異常組基本情況比較

表3 對照組與視功能異常組調(diào)節(jié)與雙眼視功能檢查參數(shù)比較

三、對照組和視功能異常組ADHD發(fā)生率比較

將兩組的ADHD發(fā)生率進行比較發(fā)現(xiàn)：對照組中ADHD的發(fā)生率為1.5%(1/66)；視功能異常組中ADHD的發(fā)生率為12%(7/65)，采用χ2檢驗顯示視功能異常組的ADHD發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 對照組和視功能異常組ADHD發(fā)生率比較

討 論

本研究結(jié)果顯示，在12～18歲青少年中，有65例存在ADs和/或BDs，占比49.4%。其中ADs占比34.4%，BDs占比15.3%。根據(jù)Lara等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，視光門診中ADs和/或BDs的發(fā)生率為22.3%，其中ADs的發(fā)生率為9.4%， BDs的發(fā)生率為12.9%，比本研究的ADs和/或BDs發(fā)生率更低。由于兩個研究中分析ADs和/或BDs的診斷方法以及研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。其次，兩個研究的納入對象的年齡也不同，本文的研究對象為12～18歲的青少年，學(xué)習(xí)任務(wù)重，近距離閱讀強度大，這可能也是本研究結(jié)果中ADs和/或BDs發(fā)生率偏高的原因之一。

本研究中雙眼視功能異常組中ADHD的發(fā)生率為12%(7/65)，明顯高于對照組中ADHD的發(fā)生率1.5%(1/66)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Granet等[7]的研究發(fā)現(xiàn)CI的患兒中ADHD的發(fā)生率比正常人群更高，與本研究結(jié)果一致。ADHD患者在閱讀時容易出現(xiàn)漏字、跳行，注意力不集中，計算加減法時容易出錯等。并且大多數(shù)ADHD患兒的學(xué)習(xí)成績不太理想[10]。本研究發(fā)現(xiàn)視功能異常組的CISS總分比對照組明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而CISS問卷中很多視覺癥狀和ADHD癥狀極為相似，例如CISS問卷中的注意力不集中，閱讀時容易出現(xiàn)漏字、跳行等[11]，進一步說明了ADs和/或BDs與ADHD癥狀存在相似性。也正因其兩者之間癥狀的相似性，在臨床中很容易造成誤診，給患者帶來不必要的治療，所以有研究指出患者在被診斷為ADHD之前建議先到眼科做全面檢查以排除眼科相關(guān)疾病[12]。

在本研究中，視功能異常組的遠/近距正融像范圍比對照組更小，單眼、雙眼調(diào)節(jié)靈敏度比對照組更低。有研究指出正融像性范圍的減小或調(diào)節(jié)靈敏度降低會出現(xiàn)視近模糊等視疲勞癥狀，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)逃避需要視近的一些活動，例如：閱讀，寫作業(yè)，近距辦公等，此類癥狀與ADHD癥狀類似[13]。至于為何在ADs和/或BDs患者中ADHD的發(fā)生率增加，目前的研究還不能做較全面的解釋。希望在未來的研究中可以探明ADs和/或BDs與ADHD之間的因果關(guān)系。

綜上所述，12～18歲的青少年中，ADs和/或BDs的發(fā)生率較高。患有ADs和/或BDs的人更傾向于有ADHD行為。因此，被診斷為ADHD的患者有必要進行調(diào)節(jié)和雙眼視功能的檢查以排除ADs和/或BDs，避免因視覺問題造成誤診。