張樺棟

南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000

中風(fēng)即為腦卒中，是全球范圍內(nèi)排名位于第2位的死亡原因[1]。據(jù)報(bào)道顯示[2]，我國每年腦卒中新發(fā)病例逐年增多，罹患腦卒中后，隨時(shí)間延長可伴發(fā)抑郁等并發(fā)癥。有研究顯示，5年內(nèi)中風(fēng)后抑郁發(fā)生率約31%，且患病人群呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)[3-4]。中風(fēng)與抑郁互相影響，中風(fēng)所致軀體障礙可增加抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而抑郁又是誘發(fā)中風(fēng)的危險(xiǎn)因素[5]。因此，采取早期預(yù)防措施具有重要意義。目前，臨床以氟西汀等選擇性5-羥色胺(5-hydroxy tryptamin，5-HT)再攝取抑制劑抗抑郁藥物為主，可一定程度緩解癥狀。但長期應(yīng)用，不良反應(yīng)較多，且停藥后可出現(xiàn)戒斷綜合征[6-8]。中風(fēng)后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”的合并癥，循其病機(jī)在于臟腑虛衰，情志內(nèi)傷，宜采用調(diào)和臟腑、舒情解志之法[9-10]?；贑iteSpace可視化分析結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療中風(fēng)后抑郁有確切療效[11]，但灸法與中藥相結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁的相關(guān)報(bào)道鮮少。筆者采用四花穴麥粒灸結(jié)合疏肝瀉火湯治療氣郁化火型中風(fēng)后抑郁，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2022年1月南陽市第一人民醫(yī)院收治的96例氣郁化火型中風(fēng)后抑郁患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組男30例，女18例；年齡42～78(58.23±6.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.75～24.65(22.06±1.86) kg·m-2；病程2～10(5.12±2.01)個(gè)月；卒中類型：腦梗死31例，腦出血17例。觀察組男32例，女16例；年齡44～79(58.47±6.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.59～24.93(22.11±1.89) kg·m-2；病程2～11(5.18±2.04)個(gè)月；卒中類型：腦梗死29例，腦出血19例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識(shí)》[12]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)合癥狀及抑郁評(píng)估量表綜合判斷：①日?；顒?dòng)興趣喪失，無愉悅感；②精力減退明顯，且伴發(fā)無緣由疲乏；③精神運(yùn)動(dòng)型遲緩或激動(dòng)；④自我評(píng)估消極，伴有消極、內(nèi)疚乃至妄想情緒；⑤決斷力缺乏，且思考能力降低；⑥有自殺念頭或相關(guān)行為；⑦失眠或過度睡眠；⑧食欲不佳，或見體重明顯減輕。以≥3項(xiàng)(需合并①、②中一項(xiàng))視為癥狀符合，且經(jīng)漢密爾頓焦慮量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分≥8分進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[13]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辨證均為氣郁化火型。主癥：肢體偏癱，口角歪斜，胸脅脹滿，心緒煩憂；次癥：頭暈耳鳴，舌干口苦，大便干結(jié)，失眠多夢(mèng)；舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 40～80歲，意識(shí)清楚，具有正常交流能力，可配合研究進(jìn)行；首次發(fā)作，且近期未采取其他治療方法。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有藥物過敏史；肝腎等臟器功能異常；伴發(fā)惡性腫瘤；抑郁家族史；治療依從性不佳；臨床資料不完整。

1.5 治療方法所有患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，即使用降顱內(nèi)壓、抗血小板集聚及改善腦循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)藥物。對(duì)照組給予氟西汀(常州四藥制藥有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19980139)，每次1片，每日1次，口服。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合四花穴麥粒灸結(jié)合疏肝瀉火湯治療。四花穴麥粒灸操作方法：采用瀉法，于膽俞、膈俞處涂抹些許萬花油用以黏附麥粒艾炷，將麥粒艾炷尖端點(diǎn)燃，用口速吹增大火力，快燃速滅。若患者自覺局部灼痛，應(yīng)使用鑷子將未燃盡艾炷底端除去，依照此法繼續(xù)施灸。每穴施灸7～9壯。疏肝瀉火湯藥物組成：牡蠣、龍骨各30 g；磁石、白芍、當(dāng)歸、柴胡、茯苓、黨參各 15 g，白術(shù)、當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、薄荷、桂枝、半夏各 10 g，大棗5枚，生姜2片，炙甘草6 g。每日1劑，加入500 mL水煎煮留汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分主癥(口角歪斜、胸脅脹滿)根據(jù)病情無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次癥(頭暈耳鳴、舌紅苔黃)根據(jù)病情無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分，評(píng)分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 神經(jīng)功能根據(jù)血清5-HT、S100-β及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(national institutes of health neurological deficit score，NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定5-HT、S100-β水平，NIHSS評(píng)分共15條評(píng)估項(xiàng)，總分42分，評(píng)分與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。

1.6.3 抑郁及日常生活狀態(tài)采用HAMD量表評(píng)估抑郁狀態(tài)，合計(jì)24條評(píng)估項(xiàng)，總分72分，若評(píng)分越高，提示抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。采用日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living，ADL)評(píng)分評(píng)估日常生活狀態(tài)，包括如廁、穿衣、攝食、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，評(píng)分越高，表明日常生活狀態(tài)越佳。

1.6.4 不良反應(yīng)記錄兩組患者惡心嘔吐、腹瀉、頭痛及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后口角歪斜、胸脅脹滿、頭暈耳鳴及舌紅苔黃評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后神經(jīng)功能比較兩組患者治療后5-HT高于本組治療前，S100-β、NIHSS評(píng)分低于本組治療前，觀察組治療后5-HT高于對(duì)照組，S100-β、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后神經(jīng)功能比較

2.3 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后HAMD及ADL評(píng)分比較兩組患者治療后ADL評(píng)分高于本組治療前，HAMD評(píng)分低于本組治療前，觀察組治療后ADL評(píng)分高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組中風(fēng)后抑郁患者治療前后HAMD及ADL評(píng)分比較 分)

2.4 兩組中風(fēng)后抑郁患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組中風(fēng)后抑郁患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

中風(fēng)后抑郁作為一類生物-心理-社會(huì)疾病，以情緒低落、精力減退、睡眠障礙為主要癥狀。究其發(fā)病機(jī)制，與大腦海馬區(qū)改變密切相關(guān)。當(dāng)中風(fēng)發(fā)生后，腦組織去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-HT 等神經(jīng)遞質(zhì)濃度減少，且腦部血液供應(yīng)不足，可導(dǎo)致神經(jīng)通路平衡紊亂進(jìn)一步影響NE、5-HT代謝及合成，最終引發(fā)抑郁[14-15]。對(duì)此，臨床多采用抗抑郁藥物進(jìn)行治療，尤以氟西汀為典型代表，通過對(duì)中樞神經(jīng)突觸前膜選擇性抑郁增加5-HT再攝取能力，從而增加突觸間隙5-HT濃度，起到抗抑郁作用。此外，氟西汀還具有半衰期長，不影響其他神經(jīng)遞質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療抑郁癥一線藥物。但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效有所降低，也伴有較多不良反應(yīng)，且存在戒斷綜合征，不利于患者病情恢復(fù)[16]。

中醫(yī)學(xué)雖無中風(fēng)后抑郁具體病名記載，但有相關(guān)疾病描述，《雜病源流犀燭·諸郁源流》記述：“諸郁，臟氣病也?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！敝嗅t(yī)將中風(fēng)后抑郁歸屬于“中風(fēng)”“郁證”等范疇[17]。循其病因病機(jī)，《景岳全書·郁證》曰：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越……故傳化失常而郁病作矣?！绷頁?jù)《四圣心源》記述：“風(fēng)木者，五藏之賊……無不因于木氣之郁。”故中風(fēng)病位在腦，抑郁病位在肝，牽涉心、脾、腎，若肝失疏泄，脾失健運(yùn)，可致腦神失穩(wěn)，氣血失暢，而由外因情志內(nèi)傷可誘發(fā)此疾[18]。臨床對(duì)中風(fēng)后抑郁進(jìn)行辨證分型，以氣郁化火型多見[19]，多采用補(bǔ)益臟腑、怡情暢氣之法。四花穴麥粒灸、疏肝瀉火湯作用機(jī)制與上述治則較為契合，故四花穴麥粒灸結(jié)合疏肝瀉火湯治療中風(fēng)后抑郁具有可行性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中口角歪斜、胸脅脹滿、頭暈耳鳴及舌紅苔黃評(píng)分均低于對(duì)照組，且HAMD評(píng)分更低，ADL評(píng)分更高?？梢娝幕ㄑ溋＞慕Y(jié)合疏肝瀉火湯有助于中風(fēng)后抑郁(氣郁化火型)證候改善，抑郁及日常功能狀態(tài)有明顯緩解，具有確切療效。究其原因在于[20-22]：①四花穴麥粒灸：四花穴為膽俞及膈俞兩穴并稱，膽俞位處第10胸椎棘突下緣1.5寸，主氣屬陽；膈俞位處第7棘突下緣1.5寸，主氣屬陰。前者理氣疏肝、利膽解郁，后者補(bǔ)血行氣、化瘀解郁。一氣一血，一陰一陽，互相制約、協(xié)同?？烧{(diào)節(jié)氣血陰陽、補(bǔ)益臟腑，再配合麥粒灸，通過灸火溫?zé)岽碳つ懹?、膈俞穴位，療效更?yōu)；②疏肝瀉火湯：湯劑中以柴胡為君藥，有疏肝解郁之功效，配以薄荷，可增進(jìn)療效。當(dāng)歸、白芍有養(yǎng)肝活血之功；黨參具補(bǔ)中益氣之效，大棗有養(yǎng)血寧神之用；白術(shù)、茯苓健脾益氣；桂枝、半夏祛寒燥濕；生姜溫經(jīng)止血；梔子清心瀉火；牡丹皮清熱涼血；磁石、龍骨、牡蠣寧心安神，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾祛火、寧心安神之功效。這與毛亮等[23]采用眼針聯(lián)合柴胡疏肝湯思路是一致的。中風(fēng)后抑郁多合并神經(jīng)功能缺損，本研究采用客觀神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)及主觀NIHSS評(píng)分用以評(píng)估神經(jīng)功能，結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組治療后 5-HT 水平更高，S100-β、NIHSS均更低。由此表明，四花穴麥粒灸結(jié)合疏肝瀉火湯可恢復(fù)中風(fēng)后抑郁(氣郁化火型)神經(jīng)功能。這與龐青民等[24]研究所得出結(jié)論一致。

綜上所述，四花穴麥粒灸結(jié)合疏肝瀉火湯治療氣郁化火型中風(fēng)后抑郁，可改善患者神經(jīng)功能、抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力。