張現(xiàn)偉，仝潘峰，高越敏

登封市仁德骨科醫(yī)院，河南 登封 452470

脛骨骨折是臨床最常見(jiàn)的下肢骨折，骨不連是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，具體包括感染性及非感染性兩種類型[1-2]。脛骨骨折非感染性骨不連的發(fā)生原因復(fù)雜，可包括機(jī)械穩(wěn)定性不足、骨折端局部缺血、營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺及甲狀旁腺功能障礙等[3-4]。骨不連的X線表現(xiàn)包括骨折端持續(xù)存在、骨折間隙增寬、骨折端硬化，骨痂表現(xiàn)為從肥大到缺如的一系列形態(tài)[5-6]。目前，非感染性骨不連的治療原則包括病因消除、畸形矯正、堅(jiān)強(qiáng)固定、促進(jìn)愈合、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練等，但不同治療方案的預(yù)后差別較大，尋找更多高效安全的治療方案是研究重點(diǎn)。補(bǔ)腎活血湯是臨床治療骨折的常用方劑，已經(jīng)被證實(shí)在肱骨近端骨折[7]、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[8]、股骨轉(zhuǎn)子間骨折[9]等骨折類型的治療中具有良好效果。筆者采用補(bǔ)腎活血湯治療脛骨骨折非感染性骨不連，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年4月至2021年4月間登封市仁德骨科醫(yī)院接受治療的80例脛骨骨折非感染性骨不連患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡27～73(50.19±14.56)歲；病程4～10(6.28±1.77)個(gè)月；骨折類型：短斜形骨折8例、螺旋形骨折15例、粉碎性骨折17例。觀察組男22例，女18例；年齡25～75(50.40±12.88)歲；病程4～11(6.45±1.68)個(gè)月，骨折類型：短斜形骨折9例、螺旋形骨折13例、粉碎性骨折18例。兩組患者性別、年齡、病程、骨折類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①明確脛骨骨折病史，且治療后8個(gè)月內(nèi)經(jīng)影像學(xué)檢查提示脛骨骨折端存在間隙、局部存在萎縮及壓痛，連續(xù)3個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)跡象；②全程配合治療及隨訪，臨床資料完整。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有骨折后骨不連病史；②合并高血糖、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可能影響骨折端愈合的其他因素；③合并精神疾患、意識(shí)障礙等無(wú)法配合術(shù)后患肢負(fù)重訓(xùn)練者；④妊娠或者哺乳期女性。

1.4 治療方法對(duì)照組患者于手術(shù)前2周去除單臂外固定支架，術(shù)中取出內(nèi)固定材料。磨鉆后去除脛骨骨折端的硬化面，并行有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或者鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，最后取足量自體髂骨植骨。術(shù)后常規(guī)給予局部皮片引流、抗感染治療，繼續(xù)石膏托固定6～8周。術(shù)后X線正側(cè)位片明確骨痂生長(zhǎng)良好6周后允許扶雙拐部分負(fù)重(<20 kg)，后續(xù)參考脛骨骨折端X線片結(jié)果逐步增加患肢負(fù)重直至骨不連愈合。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯治療，具體藥物組成：熟地黃、菟絲子、補(bǔ)骨脂各 10 g，杜仲、當(dāng)歸尾、枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、獨(dú)活各3 g，紅花2 g。每日1劑，加水煎煮至200 mL，早晚各溫服100 mL，連續(xù)服用12周后評(píng)估療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 骨代謝指標(biāo)采用放射免疫法測(cè)定兩組患者手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)[骨鈣素(osteocalcin，OC)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(tartaric acid acid phosphatase-5b，TRACP-5b)、Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽(Type I collagen carboxyl terminal cross-linked peptide，CTX-Ⅰ)]。

1.5.2 Runx2/Osterix通路相關(guān)分子表達(dá)水平測(cè)定分別留取兩組患者手術(shù)前后空腹外周靜脈血標(biāo)本，使用淋巴細(xì)胞分離液分離出淋巴細(xì)胞，使用Trizol法提取總RNA，紫外分光光度計(jì)測(cè)定總RNA的純度。取總RNA 1.5 μg，使用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA。以U6作為內(nèi)參，引物序列如下：U6上游引物5′-TAACGAGCTGGATGCTGA，3′-TCGAAGCTGAAGCTGA；Runx2上游引物5′-CAACCGTAGCTAAGCTGA，3′-GTAAGCGTAAGCTGGATGA；Osterix上游引物5′-TTAAAGCGTAGCTAAGCGT，3′-GGAAATTTCGATGAGCTG。使用熒光定量PCR試劑盒擴(kuò)增Runx2、OsterixmRNA。反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性4 min，95 ℃變性30 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸1 min，共計(jì)循環(huán)30次，75 ℃終末延伸5 min。以待測(cè)樣品目的基因的拷貝數(shù)平均值除以U6基因的拷貝數(shù)平均值，得到目的基因的相對(duì)含量。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥記錄兩組患者切口感染、肺部感染、靜脈血栓、肝腎功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：X線結(jié)果顯示骨折端骨痂覆蓋≥3/4骨皮質(zhì)，臨床檢查發(fā)現(xiàn)骨折部位經(jīng)叩擊、負(fù)重均無(wú)痛感；有效：X線結(jié)果顯示骨折端骨痂覆蓋1/2～3/4骨皮質(zhì)，臨床檢查發(fā)現(xiàn)骨折部位經(jīng)叩擊、負(fù)重有輕微痛感；無(wú)效：X線結(jié)果顯示骨折端骨痂覆蓋<1/2骨皮質(zhì)，畸形、骨擦音、發(fā)熱、異?；顒?dòng)等癥狀明顯。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者臨床療效比較觀察組有效率為97.5%，對(duì)照組有效率為85.0%，兩組患者有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者臨床療效比較 例

2.2 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)水平比較兩組患者手術(shù)后血清OC、BALP高于本組手術(shù)前，TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平低于本組手術(shù)前；手術(shù)后觀察組OC、BALP水平高于對(duì)照組患者，TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)水平比較

2.3 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術(shù)前后Runx2、Osterix基因表達(dá)水平比較兩組患者手術(shù)后Runx2、Osterix基因表達(dá)水平高于本組手術(shù)前，且手術(shù)后觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者手術(shù)前后Runx2、Osterix基因表達(dá)水平比較

2.4 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組脛骨骨折非感染性骨不連患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

非感染性骨不連的治療是骨科常見(jiàn)難題，再次手術(shù)植骨內(nèi)固定是主流治療方法，但部分患者術(shù)后骨折端愈合情況仍不樂(lè)觀，如何快速高效地實(shí)現(xiàn)骨折端的良好愈合是近年研究重點(diǎn)。中醫(yī)本無(wú)“骨不連”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“骨虛”“骨萎”等范疇[10]。骨為髓之府，骨的愈合與骨髓充足程度明確相關(guān)。腎藏精，腎精充足則精血旺盛、骨髓充足；腎氣虛則氣血虧損，氣滯血瘀、骨骼不得濡養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也顯示，腎與骨在胚胎時(shí)期具有良好的同源性，可調(diào)節(jié)骨髓毛細(xì)血管、基質(zhì)細(xì)胞功能以促進(jìn)成骨形成，同時(shí)調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝堅(jiān)固骨骼?；谏鲜隼碚?，清代醫(yī)家多將補(bǔ)腎活血湯用于骨折患者的輔助治療。

補(bǔ)腎活血湯出自《傷科大成》，主治損傷后期肝腎虧虛證，該方劑滋補(bǔ)腎精之中兼有化瘀之力，具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛之功效，由熟地黃、菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、當(dāng)歸尾、枸杞子、肉蓯蓉、山茱萸、獨(dú)活、紅花等藥物組成。熟地黃滋陰補(bǔ)血；菟絲子、杜仲補(bǔ)益肝腎；補(bǔ)骨脂定心補(bǔ)腎；當(dāng)歸尾活血祛瘀；枸杞子滋腎潤(rùn)肺，補(bǔ)肝明目；肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)、潤(rùn)腸通便；山茱萸補(bǔ)肝腎、澀精氣；獨(dú)活祛風(fēng)除濕、通痹止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、活血化瘀、滋養(yǎng)筋脈之功效。本研究將補(bǔ)腎活血湯加入脛骨骨折非感染性骨不連患者的整體治療，結(jié)果顯示，觀察組愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，初步說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯在促進(jìn)脛骨骨折非感染性骨不連患者骨折端愈合方面具有肯定作用。

成骨細(xì)胞活性不足、破骨細(xì)胞功能旺盛是導(dǎo)致骨折端愈合不良、骨折延遲甚至骨不連的直接原因，故檢測(cè)骨代謝指標(biāo)水平可間接反映骨折愈合質(zhì)量[11-12]。OC、BALP主要由成骨細(xì)胞分泌，血液中幾乎所有的OC均來(lái)源于成骨細(xì)胞，其在促進(jìn)基質(zhì)礦化及骨重塑過(guò)程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，是成骨細(xì)胞活性的特異性標(biāo)志物之一，且有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，OC水平與骨量呈正相關(guān)。BALP是骨生長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)釋放時(shí)間最長(zhǎng)的細(xì)胞因子，由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，是反映骨形成和成骨細(xì)胞活性的敏感和特異指標(biāo)，當(dāng)成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)，BALP分泌量則會(huì)增加[15]。TRACP-5b主要由破骨細(xì)胞產(chǎn)生釋放，其血清水平可以直接提示體內(nèi)破骨細(xì)胞活性和骨降解狀態(tài)[16]。CTX-Ⅰ是破骨細(xì)胞分泌的Ⅰ型膠原的分解代謝產(chǎn)物，血清水平與破骨細(xì)胞活性呈正相關(guān)[17]。兩組患者手術(shù)后血清OC、BALP水平異常增高，而TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平呈下降趨勢(shì)，提示患者骨折端在逐漸愈合，其中觀察組患者的血清OC、BALP水平升高，而TRACP-5b、CTX-Ⅰ水平降低，提示補(bǔ)腎活血湯可提高成骨細(xì)胞活性并相對(duì)抑制破骨細(xì)胞功能，從而促進(jìn)骨折端愈合。

關(guān)于補(bǔ)腎活血湯優(yōu)化骨代謝過(guò)程、促進(jìn)骨折愈合的具體機(jī)制尚無(wú)明確結(jié)論。胡流超等[18]的研究指出補(bǔ)腎活血湯通過(guò)Runx2/Osterix信號(hào)通路促進(jìn)骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨折愈合，但補(bǔ)腎活血湯在脛骨骨折非感染性骨質(zhì)疏松患者中是否也通過(guò)相似途徑影響骨折愈合尚不明確。Runx2/Osterix信號(hào)通路中的主要分子Runx2、Osterix均是主要的成骨分化轉(zhuǎn)錄因子，其中Runx2可調(diào)控骨鈣素等成骨相關(guān)基因，通過(guò)與DNA結(jié)合、調(diào)控細(xì)胞周期進(jìn)展誘導(dǎo)成骨分化。劉國(guó)樑等[19]研究指出，Runx2過(guò)表達(dá)可逆轉(zhuǎn)miR-338-3p對(duì)hBMSCs成骨分化的抑制作用，Runx2低表達(dá)可促進(jìn)骨質(zhì)疏松發(fā)生。Osterix可調(diào)控許多成骨細(xì)胞標(biāo)志性蛋白的表達(dá)，LIU Q等[20]研究指出，Osterix不僅在膜內(nèi)骨形成中發(fā)揮重要作用，而且還通過(guò)參與末端軟骨分化影響軟骨內(nèi)成骨。黃永銓等[21]研究發(fā)現(xiàn)，激活Runx2/Osterix信號(hào)通路可加速前成骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折大鼠的骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后外周血Runx2/Osterix基因表達(dá)水平呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中觀察組患者增加更為顯著，提示補(bǔ)腎活血湯加入整體治療可有效激活Runx2/Osterix信號(hào)通路，推測(cè)這是其促進(jìn)骨折愈合的重要途徑。

補(bǔ)腎活血湯可能通過(guò)上調(diào)Runx2/Osterix通路活性，促進(jìn)脛骨骨折非感染性骨不連患者的骨折愈合，并可改善骨代謝指標(biāo)。本次研究也存在以下缺點(diǎn)，如納入病例數(shù)有限、未對(duì)遠(yuǎn)期治療結(jié)局進(jìn)行隨訪，有待后續(xù)進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)程隨訪的研究。