周玲,李毓镕,肖先蕓,張慧銘
大余縣人民醫(yī)院,江西 大余 341500
腎結(jié)石多因尿中水不溶性物質(zhì)長期沉淀、殘留于腎臟所致[1]。該類疾病若不及時治療,可引起尿路感染,導致尿路阻塞,甚至損害腎臟功能,造成腎實質(zhì)萎縮,對于患者的安危是個極大的威脅[2]。手術(shù)是治療腎結(jié)石的重要手段之一,隨著人們對手術(shù)微創(chuàng)化甚至無創(chuàng)化的追求,越來越多的患者傾向于選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石[3]。該術(shù)式無需切口,經(jīng)自然腔道逆行置入,可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛,有助于其術(shù)后恢復[4],但該術(shù)式的排石效果受到諸多因素的限制[5],故而依舊無法避免排石不盡的情況。因此,尋找有效的排石手段是現(xiàn)階段臨床醫(yī)師治療腎結(jié)石的關(guān)鍵。中醫(yī)學將腎結(jié)石納入“石淋”“血淋”等范疇,多認為該病的首因為濕熱蘊結(jié)下焦,濕熱相互煎熬,最終煉液為石,遂多行清利濕熱、利尿排石的方法治療此病。三金湯主治急性泌尿系感染,結(jié)石疼痛,小便淋澀不暢,不尿自滴或者小便癃閉,點滴難下,發(fā)熱,口苦等。筆者觀察三金湯在腎結(jié)石患者輸尿管軟鏡術(shù)后的應用,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料選取大余縣人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月治療的腎結(jié)石患者82例,隨機分為對照組和治療組,每組41例。對照組中,男23例,女18例;年齡25~63(49.82±7.14)歲;病程3~50(28.55±10.10)個月;結(jié)石直徑0.42~2.74(1.68±0.75) cm。治療組中,男25例,女16例;年齡 26~63(49.50±7.68)歲;病程3~49(28.15±10.44)個月;結(jié)石直徑0.45~2.70(1.51±0.88) cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。
1.2 診斷標準
1.2.1 西醫(yī)診斷標準符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中腎結(jié)石的診斷標準。
1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中濕熱蘊結(jié)證診斷標準:主癥:腰痛或小腹痛,或尿流突然中斷,尿頻,尿急,小便混赤或為血尿;次癥:大便黏或干,苔黃膩,脈弦數(shù)。
1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;符合輸尿管軟鏡術(shù)指征并順利完成手術(shù);知情同意并簽署知情同意書。
1.4 病例排除標準結(jié)石合并結(jié)核;合并皮膚感染;精神失常。
1.5 治療方法兩組患者均行輸尿管軟鏡術(shù)治療。對照組術(shù)后給予甲磺酸左氧氟沙星片(天方藥業(yè)有限公司,批號:國藥準字H20020481)口服治療,每次0.1 g,每天2次,以抗感染,囑患者大量飲水以促進排尿。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予三金湯治療,術(shù)后當天開始服用,方藥組成:金錢草50 g,澤瀉15 g,郁金30 g,海金沙30 g,石韋20 g,車前子15 g,知母15 g,王不留行15 g,甘草10 g,延胡索、地榆、地龍、滑石、木通各10 g,茯苓15 g。年老體弱者,去海金沙、知母、滑石,加黨參、黃芪各20 g;血虛者,加當歸、黨參各10 g。每日1劑,加水煎煮2次,合并煎液600 mL,分3次口服。兩組均治療4周。
1.6 觀察指標觀察兩組患者結(jié)石排凈時間、疼痛以及小便帶血消失時間。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周采集兩組患者空腹靜脈血4 mL,采用ELISA法測定血清白細胞介素(interleukin,IL)-2、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平。術(shù)后4周復查尿路平片和彩色超聲,記錄兩組結(jié)石清除率(發(fā)現(xiàn)直徑>4 mm結(jié)石為結(jié)石殘留,直徑≤4 mm為無意義結(jié)石殘留)、石街形成、二次手術(shù)清石。
分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周采集患者空腹靜脈血5 mL,采用ELISA檢測C反應蛋白(C reactive protein,CRP)和降鈣素原(procalcitonin,PCT),使用全血白細胞分析儀進行全血白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù),使用顯微鏡鏡檢測定尿WBC計數(shù)。
分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周采集兩組患者空腹靜脈血5 mL,采用自動生化分析儀檢測血清中肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cysteine protease inhibitor,Cys-C)水平。記錄兩組患者治療期間尿液代謝異常的發(fā)生情況。
1.7 療效判定標準顯效:癥狀、體征消失,尿常規(guī)檢測無血尿、碎石全部排出,彩色超聲示結(jié)石無殘留;有效:癥狀、體征明顯改善,尿常規(guī)檢測血尿好轉(zhuǎn),彩色超聲示部分結(jié)石排出;無效:癥狀、體征無變化,尿常規(guī)檢測血尿無改善,彩色超聲示結(jié)石未排出[8]。
有效率=(顯效+有效)/n×100%
2.1 兩組腎結(jié)石患者結(jié)石排凈時間、疼痛消失時間以及小便帶血消失時間比較具體結(jié)果見表1。
表1 兩組腎結(jié)石患者結(jié)石排凈時間、疼痛消失時間以及小便帶血消失時間比較
2.2 兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較具體結(jié)果見表2。
表2 兩組腎結(jié)石患者臨床療效比較 例(%)
2.3 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后IL-2、IL-6、TNF-α水平比較具體結(jié)果見表3。
表3 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后IL-2、IL-6、TNF-α水平比較
2.4 兩組腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、石街形成率、二次手術(shù)清石率比較具體結(jié)果見表4。
表4 兩組腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、石街形成率、二次手術(shù)清石率比較 例(%)
2.5 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后CRP、PCT、尿WBC計數(shù)、全血WBC計數(shù)水平比較具體結(jié)果見表5。
表5 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后CRP、PCT、尿WBC計數(shù)、全血WBC計數(shù)水平比較
2.6 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標比較具體結(jié)果見表6。
表6 兩組腎結(jié)石患者手術(shù)前后腎功能指標比較
2.7 兩組腎結(jié)石患者尿液代謝異常情況比較具體結(jié)果見表7。
表7 兩組腎結(jié)石患者尿液代謝異常情況比較 例(%)
對于腎結(jié)石患者而言,臨床多在藥物排石無效的情況下,需要選擇微創(chuàng)療法以加速結(jié)石的排出,治療腎結(jié)石的手術(shù)方法眾多,其中,輸尿管軟鏡術(shù)因其損傷小、碎石效果突出的特性在臨床中得到諸多醫(yī)患的推崇與青睞,但該術(shù)式碎石后仍有部分碎石需要患者自行排出[9]。研究發(fā)現(xiàn),輸尿管軟鏡術(shù)后的無石率為45.6%~96.7%,由此可以看出,術(shù)后有3.3%~54.4%的患者體內(nèi)仍存在碎石[10-11],術(shù)后殘留的碎石能夠?qū)е陆Y(jié)石復發(fā)或者誘使生長新的結(jié)石[12],還會引發(fā)尿頻、尿急及血尿等癥狀。故如何促進輸尿管軟鏡術(shù)后殘存碎石的排出是現(xiàn)階段臨床腎結(jié)石患者最關(guān)注的問題。
腎結(jié)石多為濕熱下注、灼煉津液,繼而尿中雜質(zhì)聚而成石,屬于中醫(yī)學“石淋”“淋證”“尿血”等范疇,《醫(yī)宗必讀》中云:“石淋者,猶如砂石,膀胱蓄熱而成”,結(jié)石阻滯,導致氣血不暢,不通則痛,引發(fā)腎絞痛、腰痛等癥。三金湯通淋排石、健脾益腎、化瘀止痛。方中郁金、海金沙、金錢草共為君藥,金錢草味甘、苦,性微寒,有利水排石之功,海金沙清熱利膽排石,郁金疏肝解郁;澤瀉、知母、石韋、車前子、木通等利水通淋;知母滋陰清熱;茯苓味甘益脾,助脾運化水濕;延胡索活血理氣止痛;王不留行、地龍、滑石活血滑利尿道,助石排除;地榆涼血清熱。諸藥配伍,協(xié)同作用,共奏利水通淋、行氣、止痛之功。
現(xiàn)代藥理研究證實,金錢草有效成分槲皮素能通過抑制草酸誘導的細胞活力下降和脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生,從而抑制尿晶體的沉積,并且能減少細胞凋亡,緩解炎癥反應[13-14];海金沙富含糖、酚和黃酮類化合物,臨床多用于治療尿路感染、尿路結(jié)石、腎炎等[15];車前子含有大量的多糖,具有瀉下的作用[16-17];石韋具有抑制草酸鈣結(jié)石成晶的作用,能夠降低腎結(jié)石的發(fā)生概率[18];澤瀉能有效抑制CaC2O4晶體的自發(fā)性結(jié)晶和生長[19-20];滑石為硅酸鹽類礦物滑石族滑石Talcum,具有利尿通淋的功效[21];延胡索中的延胡索乙素為主要鎮(zhèn)痛物質(zhì)基礎(chǔ)[22-23],其在慢性持續(xù)性鈍痛中具有良好的效果,且其鎮(zhèn)痛程度能達到嗎啡的40%[24-25]。
綜上,對腎結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后患者給予三金湯治療,排石效果良好,可降低術(shù)后石街風險,保護患者腎功能,降低尿液代謝異常狀況的發(fā)生率。