董美玲

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 510700

慢性腎炎是目前臨床上較為常見(jiàn)的腎臟疾病，主要臨床表現(xiàn)是尿蛋白含量升高、高血壓和水腫等，病情較重且易反復(fù)，需要長(zhǎng)期服藥治療，否則導(dǎo)致不同程度的腎損傷繼而演變成慢性腎功能衰竭[1-2]。常規(guī)西醫(yī)治療多以降壓、利尿?yàn)橹?，雖能控制病情，但部分患者受體質(zhì)等因素制約易產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]。因此，不斷有學(xué)者著眼于傳統(tǒng)中醫(yī)，希冀尋找新的治療方式。真武湯配伍嚴(yán)謹(jǐn)，具有溫陽(yáng)利水功能，而腎炎日久，必先傷腎，且陽(yáng)虛水泛，故發(fā)水腫，因此，予以真武湯加減[4]?！端貑?wèn)·至真要大論》載：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！逼⑹н\(yùn)化，水積于表，故加用實(shí)脾飲[5]。但兩者聯(lián)用是否具有較好的治療效果尚未有定論，基于此，本研究觀(guān)察實(shí)脾飲合真武湯加減治療慢性腎炎水腫脾腎陽(yáng)虛證的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年11月廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)院收治的慢性腎炎患者74例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組37例。觀(guān)察組中，男21例，女16例；年齡21～75(48.25±9.61)歲；病程3～14(8.24±1.72)年；肌酐117～145(124.25±24.81) μmol·L-1；水腫程度：輕度水腫21例，中度水腫13例，重度水腫3例。對(duì)照組中，男22例，女15例；年齡20～74(48.52±9.85)歲；病程4～13(8.59±1.85)年；肌酐108～151(125.07±25.01) μmol·L-1；水腫程度：輕度水腫26例，中度水腫8例，重度水腫2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性腎小球腎炎診療指南》[6]中腎小球過(guò)濾率<60 mL·min-1·1.73 m-2等相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛水腫畏寒肢冷、面色白、食欲不振、苔白、舌淡兼有齒痕、脈沉弱等相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]；年齡20～75歲；患者本人及家屬知情同意并愿意接受長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他腎功能疾病或腎功能衰竭；妊娠或哺乳期婦女；合并有精神疾病者；依從性差，無(wú)法配合長(zhǎng)期服藥治療者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療?？诜壬程?成都恒瑞制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100167，每粒50 mg)，每次1粒，每天1次；阿魏酸鈉(西安大唐制藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093902)與9 ng·L-1氯化鈉混勻后，靜脈滴注，150 mL·次-1，日1次。觀(guān)察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予實(shí)脾飲合真武湯加減治療。藥物組成：白術(shù) 10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，白附子片5 g，澤瀉 10 g，豬苓10 g，生姜10 g，桂枝15 g，炙甘草5 g。如患者偏脾陽(yáng)虛加廣木香10 g，草果10 g，木瓜10 g；如患者偏腎陽(yáng)偏虛，可重用附子30～60 g，但注意久煎約3 h左右，去其毒性后方能存其溫陽(yáng)之效。上述中藥水煎服400 mL分早晚兩次服用。兩組均服藥4周。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者癥狀基本消失，尿蛋白定量<0.2 g，且尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)回到正常范圍；有效：患者臨床癥狀明顯緩解，尿蛋白定量減少幅 度≥50%，且紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯改善；緩解：患者臨床癥狀有所改善，蛋白尿定量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少幅度25%～50%；無(wú)效：患者臨床癥狀及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白尿定量水平均無(wú)明顯改善[8]。

有效率=(顯效+有效+緩解)/n×100%

1.6 觀(guān)察指標(biāo)中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中慢性腎炎脾腎陽(yáng)虛證四個(gè)主癥進(jìn)行評(píng)分，分別為全身浮腫、面色白、畏寒肢體、腰膝酸痛，根據(jù)癥狀輕重進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～3分，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重[10]。

腎功能相關(guān)檢測(cè)：治療前后取患者靜脈血 3 mL，以3 500 r·min-1進(jìn)行離心分離，持續(xù)離心處理10 min，隨后取上層血清，使用LW C200E全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)得出24 h尿蛋白定量、血肌酐(serum creatinine，Scr)、血漿白蛋白及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。

記錄治療后兩組患者臨床療效，比較治療前后兩組中醫(yī)證候積分、腎功能相關(guān)指標(biāo)(24 h尿蛋白定量、Scr、BUN)差異。采用免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白(Immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM及補(bǔ)體3(complement 3，C3)水平，試劑盒購(gòu)自新灣生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性腎炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組慢性腎炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組慢性腎炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組慢性腎炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組慢性腎炎患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組慢性腎炎患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組慢性腎炎患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組慢性腎炎患者治療前后免疫球蛋白指標(biāo)比較

2.5 兩組慢性腎炎患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.82%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.52%，觀(guān)察組低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組慢性腎炎患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

慢性腎炎是腎臟系統(tǒng)多發(fā)病，常伴隨有不同程度腎功能減退。臨床上多用西藥進(jìn)行治療，雖能取得一定的治療效果，但是受部分患者體質(zhì)因素影響，可能引起感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，真武湯加減對(duì)慢性腎炎水腫有著較好的治療效果，還可改善患者腎功能，且有較高的安全性[11]。故以水腫病機(jī)為根據(jù)，嘗試通過(guò)聯(lián)合實(shí)脾飲調(diào)節(jié)脾腎，改善水飲運(yùn)化。

慢性腎炎屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“虛勞”范疇，腎陽(yáng)虛為常見(jiàn)類(lèi)型[12]。其病位在腎，腎病日久，腎臟受損，既封藏功能受損，精氣外泄不能藏，無(wú)以滋養(yǎng)臟腑；又因日久陽(yáng)虛，水難溫煦化氣則不能散布，內(nèi)停體內(nèi)。而脾失腎精濡養(yǎng)則運(yùn)化無(wú)力，統(tǒng)攝不能，故水谷精微不能運(yùn)化，則積聚于體表；同時(shí)，久病亦傷脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛無(wú)以制水，故機(jī)體水腫[13]。治療慢性腎炎時(shí)，多用真武湯進(jìn)行加減，借其方中附子溫陽(yáng)佐以其他藥物達(dá)化氣行水、溫運(yùn)水濕之功[14]。而本研究中，觀(guān)察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，可能與觀(guān)察組兩方聯(lián)用有關(guān)。與陳熙軍[15]觀(guān)點(diǎn)類(lèi)似，若治療時(shí)僅以真武湯加減溫補(bǔ)腎陽(yáng)，難以化濕、消腫、行水，亦需補(bǔ)脾陽(yáng)以運(yùn)水，又考慮腎為先天之本，脾為后天之本，當(dāng)資先天亦補(bǔ)后天，因此，當(dāng)再加一方溫養(yǎng)臟腑，行氣化水，改善水腫[16-17]。故以實(shí)脾飲佐之，借方中白術(shù)、茯苓等藥補(bǔ)益脾胃，另輔其他藥物共奏溫補(bǔ)脾腎之功，并助真武湯利水化濕。本研究中，觀(guān)察組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組，可能是受方中白術(shù)、茯苓、附子等藥影響。以附子等藥溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，陽(yáng)氣得補(bǔ)則畏寒得減；輔以茯苓、白術(shù)等藥淡滲利濕、健脾利水，以消水腫；又以甘草等藥緩急止痛，改善患者疼痛狀況。脾腎二陽(yáng)得補(bǔ)，則面色恢復(fù)。此外，本研究針對(duì)偏腎陽(yáng)偏虛者重用附子，在相關(guān)實(shí)驗(yàn)中，去甲烏藥堿、β受體部分激動(dòng)劑等是附子強(qiáng)心的主要成分，能夠降低血管阻力的同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈血流量，繼而增加心肌血氧供應(yīng)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后Scr、BUN水平較治療前有所下降，且觀(guān)察組下降幅度明顯高于對(duì)照組。提示實(shí)脾飲合真武湯加減對(duì)患者腎臟有明顯的保護(hù)作用，能促進(jìn)腎功能恢復(fù)。現(xiàn)代藥理研究證明，真武湯能夠減少抗利尿激素分泌，促進(jìn)尿液排出，有助于改善肢體浮腫癥狀[20]。方中制附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎；茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，通調(diào)水道；白術(shù)、厚樸健脾益氣；生姜溫陽(yáng)散寒；炙甘草調(diào)和諸藥。通過(guò)兩方加減應(yīng)用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以補(bǔ)為主。有研究表明，茯苓能夠改善機(jī)體對(duì)抗原的清除，有效清除腎小球基底膜，降低尿蛋白。厲春萍等[21]發(fā)現(xiàn)，真武湯可增加尿量，通過(guò)促進(jìn)鉀、鈉等離子的排泄，調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性，達(dá)到降低Scr、BUN等水平的作用，還可減少白蛋白的水平。

另外，現(xiàn)代藥理學(xué)還發(fā)現(xiàn)，甘草與促腎上腺皮質(zhì)激素作用類(lèi)似，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[22]，而白術(shù)能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，尤其是對(duì)白細(xì)胞減少癥患者而言，白術(shù)還有升高白細(xì)胞作用，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，并能明顯升高IgG水平[23]。此外，白術(shù)還可促進(jìn)電解質(zhì)、鈉離子排出，具有一定的利尿效果，兩者合用，能夠提高機(jī)體免疫功能，改善腎功能[24]，故觀(guān)察組治療后血清IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體C3水平高于對(duì)照組，提示慢性腎炎水腫患者機(jī)體免疫力受到一定影響，慢性腎炎機(jī)體中IgG可能參與免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)，復(fù)合物形成后與補(bǔ)體C3結(jié)合后沉積在腎小球基膜上，導(dǎo)致補(bǔ)體C3水平下降[25]，亦從這個(gè)角度來(lái)闡述本研究結(jié)果變化的可信度。兩組進(jìn)行不同藥物治療后，發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況無(wú)明顯差異，提示中藥安全性較高，在保證療效的同時(shí)，避免西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。

綜上，實(shí)脾飲合真武湯加減治療能有效改善慢性腎炎患者水腫等臨床癥狀、最大限度降低慢性腎炎對(duì)患者腎臟帶來(lái)的損害，藥物不良反應(yīng)少，安全性較高。