胡瑞 曾毅 董克秋 丁湘南

MRI 已成為診斷許多兒科疾病的關(guān)鍵成像工具，MRI 檢查是非創(chuàng)傷性的，并能提供高分辨率的圖像，但因其掃描時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)磁場(chǎng)會(huì)產(chǎn)生巨大的噪音[1.5T（特斯拉）噪音可以達(dá)到90 分貝，3.0T 可以超過(guò)130 分貝[1]]，兒童，尤其是嬰幼兒對(duì)巨大的噪音以及陌生的環(huán)境會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，往往不配合檢查，需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜，同時(shí)在MRI 掃描期間體動(dòng)會(huì)產(chǎn)生偽影，若在一個(gè)序列的成像過(guò)程中發(fā)生任何體動(dòng)，則必須再次重復(fù)掃描整個(gè)序列，因此需要深度鎮(zhèn)靜甚至全身麻醉，以保證獲得高質(zhì)量的診斷圖像。以往使用的鎮(zhèn)靜藥物有水合氯醛、氯胺酮、咪達(dá)唑侖和丙泊酚等，其中丙泊酚因誘導(dǎo)迅速、恢復(fù)時(shí)間短，并且可以輕松達(dá)到所需的鎮(zhèn)靜水平，已成為最常用的藥物之一，但其會(huì)導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓（MAP）降低，且會(huì)引起劑量依賴性的呼吸頻率、潮氣量的減少及上呼吸道梗阻，研究顯示鎮(zhèn)靜相關(guān)呼吸道不良事件發(fā)生率高達(dá)20.6%[2]。右美托咪定（DEX）已廣泛用于兒童圍術(shù)期及鎮(zhèn)靜，本研究旨在探討丙泊酚與DEX 用于兒科MRI 檢查的鎮(zhèn)靜效果及不良事件發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)選取我院2021年2～6月擬行MRI 檢查的住院患兒40例，年齡2～6 歲，體重10～22kg，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中男18 例，女22 例，隨機(jī)分為P 組（單純丙泊酚組）和PD 組（丙泊酚復(fù)合DEX 組），各20 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)已知藥物有過(guò)敏史、先天性紫紺型心臟病、有體內(nèi)金屬植入物、急性呼吸道感染癥狀或體征、扁桃體腺樣體肥大以及有精神病史的患兒。

1.2 方法在預(yù)約檢查前一天進(jìn)行術(shù)前訪視并評(píng)估患兒，告知患兒家長(zhǎng)鎮(zhèn)靜相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。所有患兒術(shù)前禁固體食物8h，禁清亮液體2h。鎮(zhèn)靜治療開始前建立靜脈通路。按照事先制定的鎮(zhèn)靜流程，當(dāng)護(hù)士通知下一個(gè)患兒準(zhǔn)備檢查時(shí)，由家長(zhǎng)安慰患兒平躺在治療床上，監(jiān)護(hù)開始，P 組靜脈推注2.5～3mg/kg 丙泊酚，并使用加長(zhǎng)微量泵管在檢查室外繼續(xù)泵注丙泊酚150～250μg.kg-1.min-1。PD 組靜脈推注2～2.5mg/kg 丙泊酚，隨后使用1μg/ml的DEX 稀釋液0.3μg/kg（0.1gDEX 原液+0.9%氯化鈉注射液99ml 配置）靜脈推注，推注時(shí)間10s，并繼續(xù)泵注丙泊酚100～200μg.kg-1.min-1。兩組患兒在達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜評(píng)分（改良警覺、鎮(zhèn)靜觀察評(píng)分，OAA/S）2 分時(shí)，由麻醉護(hù)士將患兒抱至MRI 檢查床上，擺放體位確保氣道通暢后，給予鼻導(dǎo)管吸氧，并連接IRADIMED 3880 磁共振監(jiān)護(hù)儀（INVIVO，美國(guó)）監(jiān)測(cè)患兒ECG、SpO2達(dá)標(biāo)后開始MRI 檢查，若檢查期間發(fā)生體動(dòng)或氣道梗阻無(wú)法繼續(xù)完成檢查時(shí)，則吸入七氟烷進(jìn)行鎮(zhèn)靜補(bǔ)救，檢查完成后送往門診恢復(fù)室（PACU）監(jiān)護(hù)，當(dāng)Aldrete 評(píng)分≥9 分時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患兒一般情況、檢查時(shí)間及檢查完成后的蘇醒時(shí)間（Aldrete 評(píng)分≥9 分）。②開始鎮(zhèn)靜前的基礎(chǔ)HR、MAP 和誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜后1min、3min、5min 的HR 和MAP，使用警覺/鎮(zhèn)靜觀察（OAA/S）評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果：對(duì)呼喚名字反應(yīng)迅速（清醒），5 分；正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍，4 分；大聲呼名有應(yīng)答，3 分；呼名無(wú)應(yīng)答，搖動(dòng)頭部才有反應(yīng)，2 分；搖動(dòng)頭部無(wú)反應(yīng)，需疼痛刺激才有反應(yīng)，1 分。③鎮(zhèn)靜失敗后七氟烷補(bǔ)救次數(shù)、檢查期間心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制、氣道梗阻（打鼾或喘鳴）的發(fā)生情況。

1.4 不良事件定義鎮(zhèn)靜治療開始后HR＜60 次/min定義為心動(dòng)過(guò)緩；氧飽和度下降低于92%并持續(xù)30s 定義為呼吸抑制；出現(xiàn)打鼾或喘鳴定義為氣道梗阻；MAP 變化幅度超過(guò)±20%，則判定為高血壓或低血壓；鎮(zhèn)靜失?。阂蝮w動(dòng)或氣道梗阻無(wú)法完成檢查而需要使用七氟烷吸入補(bǔ)救。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒的年齡、體重、MRI 檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。與P組比較，PD 組HR 在誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜后1min、3min、5min顯著降低，MAP 在誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜后1min、3min 顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒MAP 在誘導(dǎo)后5min 時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。MRI 檢查期間，兩組患兒需鎮(zhèn)靜補(bǔ)救、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；P 組低血壓、呼吸抑制、氣道梗阻的發(fā)生率高于PD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患兒一般情況及MRI檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況及MRI檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（±s）

組別年齡（歲） 體重（kg） 檢查時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min）P 組 3.70±1.38 14.60±3.37 13.60±1.90 16.65±2.49 PD 組 3.90±1.61 15.35±4.29 14.05±2.06 17.95±2.01 t -0.420 -0.614 -0.717 -1.812 P 0.677 0.543 0.478 0.078

表2 兩組患兒誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜后HR 及MAP 變化情況（±s）

表2 兩組患兒誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜后HR 及MAP 變化情況（±s）

觀察指標(biāo) 基礎(chǔ)值 1min 3min 5min HR（次/min）P 組 96.05±5.96 77.15±9.10 86.05±3.44 88.90±3.85 PD 組 98.30±6.43 69.70±6.23 82.85±4.94 84.75±6.86 t-1.147 3.020 2.376 2.357 P 0.258 0.005 0.023 0.024 MAP（mmHg）P 組 54.65±4.23 51.25±2.44 52.75±2.93 53.15±3.67 PD 組 53.90±4.06 61.55±4.77 58.05±4.41 51.80±3.69 t 0.572 -8.587 -4.468 1.159 P 0.571 0.000 0.000 0.254

表3 兩組患兒檢查期間鎮(zhèn)靜補(bǔ)救及不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

本研究使用靜脈推注的方式給予患兒DEX，主要原因在于能夠快速起效，評(píng)估鎮(zhèn)靜深度滿意后立即開始MRI 檢查，而DEX 推薦的給藥方式以靜脈泵注10min 來(lái)給予負(fù)荷劑量，以避免在快速或大劑量推注后出現(xiàn)外周血管α2受體激活導(dǎo)致高血壓和反射性心動(dòng)過(guò)緩的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，然而對(duì)于目前臨床上眾多的等待MRI 檢查的患者來(lái)說(shuō)，掃描及等待時(shí)間長(zhǎng)，誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，明顯會(huì)導(dǎo)致間隔時(shí)間延長(zhǎng)，從而降低效率并延長(zhǎng)了因鎮(zhèn)靜而需要禁食的時(shí)間，降低了鎮(zhèn)靜成功率[3]，同時(shí)有研究顯示[4]，給予兒童快速靜脈推注DEX（＞5s）不會(huì)引起明顯血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的半數(shù)有效量（ED50）為0.49μg/kg，并且發(fā)現(xiàn)劑量為0.3μg/kg 是血流動(dòng)力學(xué)變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此本研究使用該安全劑量。在兒科MRI 檢查時(shí)給予DEX 之前，預(yù)防性使用抗膽堿能藥物（AD）的研究中發(fā)現(xiàn)[5]，未使用AD 的DEX鎮(zhèn)靜組HR 和收縮壓均降低，但最小收縮壓與鎮(zhèn)靜前的百分比變化無(wú)顯著性差異，而預(yù)防性給予AD后，最大收縮壓在AD 組上升的百分率是非AD 組的36 倍，因此預(yù)防性給予AD 除了能夠改善臨床上不顯著且短暫的HR 和收縮壓增加外，并無(wú)其他優(yōu)勢(shì)。

目前在大多數(shù)研究中對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的定義是低于術(shù)前清醒狀態(tài)下基礎(chǔ)值的20%，而基礎(chǔ)HR 在兒童中難以測(cè)量，臨床上因檢查前患兒焦慮、緊張、哭鬧等因素導(dǎo)致基礎(chǔ)值往往較高，并且兒童正常的HR 通常在睡眠時(shí)較清醒狀態(tài)下降低15%～20%，因此并非所有的心動(dòng)過(guò)緩都需要干預(yù)，其中一定程度的心動(dòng)過(guò)緩具有降低機(jī)體氧耗的生理學(xué)意義[6]。本研究對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的定義是HR＜60 次/min，這也符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)兒科高級(jí)生命支持中建議進(jìn)行干預(yù)措施的定義[7]。

本研究顯示，PD 組在靜脈推注DEX 0.3μg/kg后1min，MAP 由（53.90±4.06）mmHg 上升至（61.55±4.77）mmHg，HR 由（98.30±6.43）次/min 下降至（69.70±6.23）次/min，與P 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），之后MAP 逐漸下降，HR 開始回升，并在給藥5min 后兩組患兒HR、MAP 接近平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于DEX 的雙相血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)所致，即靜脈推注時(shí)外周血管收縮致壓力感受器反射性激活，HR 下降，隨后DEX 作用在中樞α2受體后，通過(guò)降低交感活性（HR 降低）從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、降壓的作用，但兩組患兒MAP 變化范圍在20%之內(nèi)，Jooste 等[8]在兒童心臟移植術(shù)后通過(guò)心導(dǎo)管5s 內(nèi)給予DEX 后發(fā)現(xiàn)小于0.5μg/kg 的劑量在臨床上耐受良好，這些暫時(shí)性壓力變化在體循環(huán)比肺循環(huán)中更加明顯并導(dǎo)致HR 降低，且舒張壓的增加百分比大于收縮壓，這可能是由于兒童基礎(chǔ)HR 相對(duì)較快，竇房結(jié)功能障礙發(fā)生率低的原因。在關(guān)于治療兒童蘇醒期躁動(dòng)的研究中發(fā)現(xiàn)[9]，0.75μg/kg DEX 于5s 內(nèi)推注，可導(dǎo)致潮氣量下降，但不會(huì)影響氧飽和度，且在兒科患者中表現(xiàn)出良好的耐受性，推測(cè)這可能是因?yàn)檠杆偻谱EX 消除了刺激外周和中樞α2腎上腺素受體之間的時(shí)間差所致，能夠快速控制躁動(dòng)的發(fā)生。在MRI 掃描期間低血壓、呼吸抑制、氣道梗阻方面，P 組發(fā)生率顯著高于PD組，已有研究證實(shí)[10]，在兒童中隨著丙泊酚麻醉深度加深，整個(gè)咽部氣道橫截面積會(huì)減小，其中在會(huì)厭水平的下咽部最為明顯。P 組鎮(zhèn)靜補(bǔ)救4 例，主要是由于氣道梗阻，無(wú)法順利完成檢查，而需要停止丙泊酚泵注改用吸入七氟烷，但與PD 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。Makoto 等[11]報(bào)道在MRI 檢查時(shí)單獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，呼吸道不良事件及低血壓的發(fā)生率顯著增加，復(fù)合使用0.5μg/kg DEX 可以降低呼吸道不良事件發(fā)生率，并可減少丙泊酚使用總量的31%，且蘇醒時(shí)間沒有差異，本研究結(jié)果與其相似。有研究發(fā)現(xiàn)即使使用高劑量DEX 2～3μg/kg 靜脈泵注10min 作為兒童MRI 的唯一鎮(zhèn)靜劑時(shí)，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率為16%，但血壓依舊可以保持在20%波動(dòng)范圍內(nèi)，僅蘇醒時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，并且無(wú)不良并發(fā)癥[12]。另一項(xiàng)研究也提示DEX 鎮(zhèn)靜期間只要兒童有良好的灌注和血壓，不必采取積極的措施來(lái)干預(yù)心動(dòng)過(guò)緩[13]，因此PD 組中3 例心動(dòng)過(guò)緩未使用藥物干預(yù)，鎮(zhèn)靜結(jié)束后均自行緩解。

綜上所述，雖然在兒童MRI 檢查期間使用丙泊酚與呼吸道不良事件相關(guān)，但因其可以快速起效并誘導(dǎo)至合適的鎮(zhèn)靜深度，在相關(guān)研究中依舊推薦使用[14，15]，DEX 作為丙泊酚的良好佐劑，能夠降低呼吸道不良事件的發(fā)生率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是短暫的。