祁子歆 柴燕玲

慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia，CEP）是以肺泡充盈伴炎性細(xì)胞（主要為嗜酸性粒細(xì)胞）浸潤(rùn)為特征的特發(fā)性慢性疾病，僅占間質(zhì)性肺疾病的3%[1]。1969年，Carrington 等首次提出CEP，并將其在胸部X 線上的特征描述為“以外周分布為特征的陰影”，同時(shí)肺組織活檢中可以見到聚集的嗜酸性粒細(xì)胞[2]。由于CEP 與其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性相關(guān)疾病有相似的臨床表現(xiàn)且缺乏特異性診斷試驗(yàn)，因此臨床上常誤診、漏診?，F(xiàn)將我科收治的1 例確診為CEP 病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲，護(hù)士，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影12d”于2021年7月26日就診于我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊呓?年每年均因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、氣短入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1～2 次，2020年7月16日行胸部CT 檢查（見圖1A）提示左下肺片狀影，考慮肺部感染，予抗生素、甲潑尼龍治療（具體不詳），發(fā)熱、咳嗽、氣短癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊哂?0d 前淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高至38.5℃，伴有氣短、咳嗽咳痰，痰為淡黃色黏痰，量不多，可咳出，于2021年7月6日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善胸部CT 檢查（見圖1B）考慮肺部感染，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星、多索茶堿等藥物治療9d 后無發(fā)熱，自覺咳嗽咳痰癥狀稍緩解，但治療前后（2021年7月6日與2021年7月14日）胸部CT 對(duì)比無明顯變化（見圖1C），為進(jìn)一步明確診治至我院就診。入院查體：生命體征平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱，呼吸20 次/min，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無增寬、變窄，呼吸規(guī)整，語(yǔ)顫無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心腹查體無異常，雙下肢未見指凹性水腫。既往史：對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物過敏，過敏性鼻炎病史。

入院后立即完善相關(guān)檢查，2021年7月27日完善胸部CT（見圖1D）：左肺上葉后段及雙肺下葉背段多發(fā)斑片及條索影。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比正常。肺炎支原體IgM 抗體陽(yáng)性。血清免疫球蛋白IgE 91.8IU/ml。血?dú)夥治觯篜O272mmHg，PCO230mmHg。感染三項(xiàng)、凝血功能、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、涂片查抗酸桿菌、結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測(cè)、細(xì)菌涂片檢測(cè)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及相關(guān)免疫檢查未見異常。因患者感染性質(zhì)不明，入院后暫予舒普深經(jīng)驗(yàn)性抗感染及平喘治療。2021年7月29日行支氣管鏡檢查：多個(gè)支氣管漏斗樣狹窄，支氣管炎癥改變；完善肺泡灌洗診療術(shù)及經(jīng)電子支氣管鏡透支氣管壁肺活檢術(shù)：未見惡性特征，TB-DNA 陰性。2021年7月30日再次完善血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.58×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例8.2%。2021年7月31日行超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)：肺泡腔內(nèi)和肺泡間隔大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮CEP（見圖2）。但因患者在肺穿刺活檢術(shù)中出現(xiàn)出血及術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、臉色蒼白，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞、血色素低，急診胸部CT 提示血?dú)庑兀瑫壕徏佑眉に刂委??？紤]患者氣胸為穿刺所致，予胸腔閉式引流、輸血、補(bǔ)液、止血、平喘等治療后患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，血色素升高，2021年8月8日復(fù)查胸部CT（見圖1E）：左肺上葉后段及左肺下葉感染較前稍吸收，右側(cè)胸壁軟組織腫脹積氣較前稍減少。于2021年8月10日加用醋酸潑尼松片口服30mg qd、布地奈德混懸液霧化治療后患者氣短癥狀消失，咳嗽咳痰較前減輕，無發(fā)熱，于2021年8月12日出院。出院后患者繼續(xù)服用醋酸潑尼松30mg，2 個(gè)月后將激素減為25mg qd，繼續(xù)維持劑量2 個(gè)月。目前患者仍在隨訪中，于2021年12月10日激素減為20mg，復(fù)查胸部CT（見圖1F）提示左肺部斑片影及條索影較前明顯吸收。

2 討論

本例患者女性，既往過敏性鼻炎病史，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物過敏，近3年反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短，患者胸部CT 提示多發(fā)斑片狀影，炎癥部位不固定。發(fā)病過程中可見嗜酸性粒細(xì)胞一過性輕微升高，血清中IgE 水平正常，使用激素后咳嗽、氣短癥狀均能緩解。因臨床資料并未提示明顯的特異性信息，所以在診斷過程中，與嗜酸性粒細(xì)胞增多性相關(guān)疾病、結(jié)核及其他病原體感染等肺部疾病均不能排除，最后經(jīng)肺組織病理活檢明確診斷。

CEP 是一種病因不明的變態(tài)反應(yīng)性疾病，可由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)引起，盡管目前尚未明確發(fā)生機(jī)制，但嗜酸性粒細(xì)胞在疾病的初始階段具有重要作用。CEP 好發(fā)于30～50 歲女性，在兒童中極少見，多達(dá)2/3 的患者既往有過敏史，包括哮喘、濕疹、鼻息肉及蕁麻疹等病史[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CEP 患者中吸煙者通常＜10%，＞60%的患者從未吸煙[3]。CEP 患者臨床表現(xiàn)并無特異性，與大部分呼吸系統(tǒng)疾病一樣，常以咳嗽（60%～90%）、氣短（20%～50%）就診，偶有胸痛、咯血、食欲不振等癥狀。與急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎不同，患者通常亞急性起病，往往不會(huì)出現(xiàn)急性呼吸困難，僅表現(xiàn)為輕度的低氧血癥。因此，僅依據(jù)臨床表現(xiàn)難以鑒別診斷。

CEP 最具代表性特征的胸片影像學(xué)表現(xiàn)為肺水腫反向征，多呈外周密度增高的磨玻璃影或?qū)嵶冇?，而肺門處呈稍低密度影，然而僅有1/3 的病例可以見到這種胸片特征[4]。胸部CT 在CEP 的輔助診斷中尤為重要，典型的CT 特征表現(xiàn)為外周及胸膜下分布為主的多發(fā)斑片狀及實(shí)變影，與正常組織分界清楚[5]。也有部分影像學(xué)表現(xiàn)不典型，當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液、空洞性病變及反暈征時(shí)，可能需要反復(fù)斟酌診斷是否明確[6]。除上述臨床表現(xiàn)及胸部CT 外，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于CEP 診斷。大多數(shù)CEP 患者嗜酸性粒細(xì)胞占白細(xì)胞計(jì)數(shù)的20%～30%，同時(shí)伴有IgE 升高，且紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白通常隨炎癥程度加重而升高，這是CEP 的一個(gè)關(guān)鍵性特征。但是約有1/3 的CEP 患者出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高不明顯甚至正常。如本例患者從發(fā)病至好轉(zhuǎn)出院，嗜酸性粒細(xì)胞值僅有一次輕度升高。因此，針對(duì)此類患者，診斷時(shí)不能僅局限于某個(gè)輔助指標(biāo)。在肺泡灌洗液中同樣表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞水平升高，一般為12%～95%，平均為58%[7]，此項(xiàng)指標(biāo)可為臨床醫(yī)生懷疑CEP 且血清嗜酸性粒細(xì)胞增多不明顯時(shí)的診斷提供幫助。

激素是治療CEP 的一線用藥，但目前尚無激素劑量及治療持續(xù)時(shí)間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。初始劑量一般為0.5～0.6mg·kg-1·d-1，總體目標(biāo)是盡可能在低劑量治療水平上改善患者癥狀并減輕激素帶來的副作用，同時(shí)又要避免CEP 復(fù)發(fā)。相對(duì)來說CEP 患者對(duì)激素反應(yīng)良好，通常在2 周內(nèi)癥狀可以緩解，6～12個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥[8]。一項(xiàng)關(guān)于激素治療CEP的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，口服激素3 個(gè)月與口服激素6個(gè)月相比，兩者CEP 復(fù)發(fā)率無顯著差異[9]。這項(xiàng)研究提示，應(yīng)盡量減少激素治療持續(xù)時(shí)間，避免其所帶來的一系列副反應(yīng)，如結(jié)核分枝桿菌感染、糖尿病、骨質(zhì)疏松、胃腸反應(yīng)等。由于CEP 復(fù)發(fā)較為常見，超過一半的患者在激素逐漸減量或停止后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此，生物制劑成為治療CEP 的一個(gè)新領(lǐng)域。目前，白介素-5（Interleukin-5，IL-5）已被證實(shí)為與嗜酸性粒細(xì)胞炎性疾病相關(guān)的炎癥介質(zhì)[10]，有證據(jù)表明嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺泡灌洗液中IL-5 濃度相關(guān)，鑒于CEP 的炎性特質(zhì)及激素治療的局限性，抗IL-5 抗體開始應(yīng)用于CEP 治療中。盡管目前尚無大樣本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)抗IL-5 抗體治療CEP 的效果，但已有文獻(xiàn)報(bào)道美泊利單抗在CEP 治療中具有安全性及有效性[11，12]。

綜上所述，CEP 發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，與其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性相關(guān)疾病有相似的實(shí)驗(yàn)檢查指標(biāo)且缺乏特異性診斷試驗(yàn)，因此常被誤診。提示針對(duì)抗感染治療效果不佳的炎癥性疾病，應(yīng)聯(lián)系病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)等輔助檢查，進(jìn)一步行支氣管肺泡灌洗術(shù)，以上檢查指標(biāo)無特異性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)在病情允許的條件下及時(shí)行肺穿刺活檢術(shù)明確診斷。目前，CEP 的治療方法仍在不斷探索中，激素的最佳使用劑量、持續(xù)時(shí)間以及抗IL-5抗體的應(yīng)用將是未來CEP 相關(guān)研究的重點(diǎn)。