吳細(xì)妹 冼小云 謝桂英

創(chuàng)傷弧菌（VV）屬于弧菌科，低度嗜鹽性革蘭陰性桿菌。細(xì)菌形態(tài)短小，稍彎曲逗點(diǎn)狀、微彎、彎曲狀，具有嗜鹽、嗜溫兩大特性。該菌普遍生存于全球水溫較高的各河海交界處水域，例如美國(guó)、東南亞等地的沿海城市[1]。我國(guó)主要分布區(qū)域是東南沿海與臺(tái)灣[2]。VV 是人類、水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)重要病原菌，可通過(guò)多種方式感染人類。吃未煮熟的污染海產(chǎn)品、海洋生物刺傷、患處暴露于海水等都可能成為VV 侵入人體的途徑。VV 感染可由不同的侵入方式引起不同和相同的癥狀體征，常見(jiàn)臨床癥狀有蜂窩織炎、胃腸炎、壞死性筋膜炎、膿毒血癥及肢體壞死。VV 感染后48h 內(nèi)可出現(xiàn)感染性休克、皮膚肌肉壞死，很快進(jìn)展為多臟器功能衰竭，病死率可高達(dá)50%以上[3～6]。危害人類健康的三大弧菌VV、霍亂弧菌、副溶血弧菌中，感染后引起人類死亡率最高的是VV，2006年VV 被列入最危險(xiǎn)的細(xì)菌。VV的生物特性決定它的感染情況分布存在地域性不同，導(dǎo)致臨床上對(duì)VV 的疾病特點(diǎn)及診療方法存在認(rèn)知的局限性。本研究回顧性分析我院2020～2021年收治的2 例散發(fā)VV 感染性膿毒癥病例的病原體特征及病例特點(diǎn)，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)知。

1 臨床資料

我院2020年8月～2021年12月收治2 例VV感染病例，1 例轉(zhuǎn)院，1 例死亡。

病例1，男性，65 歲，賣魚(yú)個(gè)體戶，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎等基礎(chǔ)疾病。2020年12月13日在自家魚(yú)檔營(yíng)業(yè)時(shí)被福壽魚(yú)魚(yú)鰭扎傷小指，扎傷后未進(jìn)行處理。第2 天出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、氣促、頭暈、四肢乏力，左手彌漫性高度腫脹，疼痛進(jìn)行性加重。第3 天下午入住我院。入院時(shí)左手第5 指有一破潰口，左手腫脹到達(dá)左側(cè)肘關(guān)節(jié)，局部組織發(fā)黑，無(wú)水皰，伴有發(fā)熱、畏寒、氣促、頭暈、四肢乏力。入院后予頭孢曲松+莫西沙星抗感染、監(jiān)護(hù)治療，實(shí)驗(yàn)室檢查ALT 136IU/L、AST 161IU/L、CR 185μmol/L、UREA 11.02μmol/L 、CK 994IU/L、CKMB 68IU/L、LDH 291IU/L；PT 200s、APTT 133.8s；WBC 19.67×109/L；PCT 11.74ng/ml?；颊叱霈F(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致心、肝、腎多臟器功能以及凝血功能損害，18 時(shí)家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?；颊哐簶?biāo)本培養(yǎng)有VV 生長(zhǎng)。

病例2，女性，58 歲，餐飲服務(wù)員，既往有心臟瓣膜置換術(shù)后10年，宮頸癌術(shù)后5年等疾病，2021年11月24日無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、咳嗽，當(dāng)晚出現(xiàn)氣促加重、呼吸困難、不能平臥、精神狀態(tài)極差。第2 天下午15 時(shí)入院，入院時(shí)突發(fā)呼吸心跳驟停，搶救后恢復(fù)呼吸心跳，但意識(shí)不清，氣管切開(kāi)輔助呼吸，入住重癥監(jiān)護(hù)室抗感染、監(jiān)護(hù)治療。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)喉頭嚴(yán)重水腫，右頜面部、頸部皮膚腫脹，口咽、咽喉部周圍軟組織明顯水腫。右頜面部、頸部皮膚瘀青，局部有水皰形成。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果ALT 100IU/L、AST 146IU/L、CR 127μmol/L、UREA 8.07μmol/L、CK 684IU/L、CKMB 147IU/L、LDH 904IU/L、AMY 779 IU/L；肌鈣蛋白I 1 567.1pg/ml、肌紅 蛋 白39.9ng/ml；pH 6.94、PCO219.6mmHg、乳 酸20mmol/L。患者出現(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克，心、肝、腎、胰腺等多臟器以及凝血功能衰竭，情況非常危重，23：40，再次突發(fā)休克，搶救無(wú)效死亡?；颊邭夤艹槲禈?biāo)本涂片偶見(jiàn)少許弧形G-桿菌，培養(yǎng)有VV 生長(zhǎng)。該患者感染途徑具體不詳，考慮是食用污染VV 的海鮮，或者清洗海產(chǎn)品時(shí)顏面部傷口接觸染菌海鮮或染菌污水引起。

2 實(shí)驗(yàn)室診斷

2.1 儀器與試劑美國(guó)貝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套G-桿菌鑒定藥敏試劑NUC61、珠海迪爾DL-Bt112血培養(yǎng)儀。血平板、巧克力平板、麥康凱平板購(gòu)自廣州迪景。氧化酶試劑購(gòu)自杭州濱和。

2.2 方法

2.2.1 標(biāo)本采集、革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng) 病例1 采集需氧、厭氧雙瓶血液標(biāo)本置于血培養(yǎng)儀35℃恒溫培養(yǎng)，儀器報(bào)陽(yáng)后按血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本處置程序處理。病例2 氣管插管輔助呼吸后采集抽吸痰標(biāo)本。采集標(biāo)本后分別接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板放35℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)，同時(shí)將標(biāo)本涂片革蘭染色鏡檢。

2.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 配制0.5 麥?zhǔn)蠁挝粷岫鹊木鷳乙?，采用貝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及其配套G-桿菌鑒定藥敏試劑，上機(jī)進(jìn)行鑒定藥敏試驗(yàn)。結(jié)果判斷采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M45-3 2015年標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 結(jié)果

2.3.1 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果 病例1 血液培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)后抽取血培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種血平板，同時(shí)涂片革蘭染色鏡檢，鏡下可見(jiàn)微彎曲逗點(diǎn)狀小桿菌，見(jiàn)圖1。培養(yǎng)24h 后菌落呈灰黃色、光滑濕潤(rùn)、不透明狀，見(jiàn)圖2。取菌落涂片鏡下可見(jiàn)典型的彎曲狀弧菌形態(tài)，見(jiàn)圖3。菌落上機(jī)鑒定為VV。病例2 氣管抽吸痰標(biāo)本血平板、巧克力平板上只出現(xiàn)幾顆灰黃色、光滑濕潤(rùn)、不透明狀菌落，麥康凱平板上生長(zhǎng)不良，見(jiàn)圖4、5，取菌落涂片鏡下可見(jiàn)典型的彎曲狀弧菌形態(tài)，見(jiàn)圖6。菌落純培養(yǎng)后上機(jī)鑒定為VV。

2.3.2 藥敏結(jié)果 2 例VV 感染患者，病例1 對(duì)頭孢西丁、頭孢唑啉耐藥，其余抗菌藥物均為敏感，見(jiàn)表1。病例2 入院當(dāng)天死亡，未行藥敏試驗(yàn)。

3 討論

VV 感染人類的途徑主要有兩種，一種是消化道感染，另一種破損皮膚黏膜感染。消化道感染因食用生的或未煮熟的牡蠣、生蠔等海產(chǎn)品引起，此感染途徑往往引起原發(fā)性VV 敗血癥，死亡率高于50%。破損皮膚黏膜感染通常是肢體被污染有VV的海產(chǎn)品刺傷，或者是傷口被帶菌海水污染引起。皮膚黏膜感染途徑表現(xiàn)為受感染肢體局部的皮膚、肌肉壞死等，進(jìn)而發(fā)展為敗血癥[7～9]，死亡率約為25%。VV 感染臨床上可表現(xiàn)為蜂窩織炎、胃腸炎、壞死性筋膜炎、嚴(yán)重的敗血癥及肢體壞死[3]。VV膿毒血癥起病很急，進(jìn)展迅猛，死亡率高，合并休克、多器官功能衰竭時(shí)死亡率可達(dá)90%[10]。本研究病例1 為賣魚(yú)個(gè)體戶，既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾病，因左手尾指被污染有病原菌的福壽魚(yú)魚(yú)鰭扎傷而感染，其感染途徑明確。暴露48h 后出現(xiàn)患肢局部皮膚、肌肉壞死、出現(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致全身多臟器包括心、肝、腎功能損害，入院后給予積極抗感染治療，在其家屬要求下，轉(zhuǎn)診去上級(jí)醫(yī)院，后在其血液標(biāo)本中培養(yǎng)出VV。病例2 為餐飲服務(wù)員，具體感染途徑及時(shí)間不詳，患者口咽、右頜面部高度腫脹、瘀斑，考慮感染途徑可能是食用了污染病原菌的海產(chǎn)品或顏面部有傷口接觸了帶菌的污水或海產(chǎn)品。此例患者有基礎(chǔ)疾病，癌癥術(shù)后免疫功能低下，有心臟瓣膜置換史，入院時(shí)情況已相當(dāng)危重并突發(fā)感染性休克，搶救成功后入ICU 監(jiān)護(hù)治療，出現(xiàn)了心、肝、腎、胰腺等多臟器功能衰竭，當(dāng)晚23：40 死亡。其氣管抽吸痰標(biāo)本革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)每個(gè)油鏡視野中偶見(jiàn)幾個(gè)弧形G-桿菌，立即查看其病歷，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，故未行藥敏試驗(yàn)。病例1 VV 藥敏結(jié)果顯示僅對(duì)頭孢西丁、頭孢唑啉耐藥，對(duì)三代頭孢、喹諾酮類其他抗菌藥物均敏感。

VV 具有嗜鹽和嗜溫性，生存繁殖最適鹽度是10‰～18‰，最佳溫度是20℃～30℃，海水的平均鹽度基本超過(guò)30‰，因此最適合VV 生存的環(huán)境是河海交界處。當(dāng)水溫在13℃以下時(shí)，VV 休眠不繁殖，將海產(chǎn)品食用前冷藏至低于13℃，可減少被VV 感染風(fēng)險(xiǎn)。VV 嗜溫嗜鹽的生物特性，決定了該菌感染病例有地域差異且多呈散發(fā)，因此臨床上存在一些對(duì)VV 感染患者治療經(jīng)驗(yàn)不足、易延誤診治的情況[11]，因此提高對(duì)VV 感染認(rèn)知很重要。通過(guò)破損皮膚黏膜感染VV 時(shí)，患者就診時(shí)通常表現(xiàn)為發(fā)燒、肢體紅腫疼痛。尤其有海水接觸史、海產(chǎn)品例如貝類、魚(yú)鰭扎傷史后出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、局部紅腫熱痛等感染癥狀，應(yīng)考慮VV 感染的可能[12]。VV 感染患者的血液、滲出液、水皰液、腦脊液均可以作為病原體培養(yǎng)標(biāo)本，均可分離出病原菌。VV 的實(shí)驗(yàn)室診斷目前主要有傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)法、免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗體、分子生物學(xué)方法[13]。針對(duì)不同的檢測(cè)手段可采取不同的標(biāo)本類型進(jìn)行檢測(cè)。臨床積極送檢病原學(xué)檢查有助于及早診斷，使用抗菌藥物后，組織或血皰液等標(biāo)本陽(yáng)性率可高于血液培養(yǎng)。早就診、早識(shí)別、早啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合（MDT）搶救是VV 膿毒癥救治的關(guān)鍵。早期獲得合理的抗菌藥物治療，適時(shí)采取外科清創(chuàng)干預(yù)是愈后的重要因素。