謝育鋒 張杰 尹叢

急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，臨床診斷并不難，手術(shù)是主要的治療方法。急性闌尾炎表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲，導(dǎo)致化膿性感染。其發(fā)病機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的過程，闌尾管腔阻塞、細(xì)菌感染、神經(jīng)反射等均可能參與了急性闌尾炎的發(fā)生與發(fā)展。急性穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，是闌尾發(fā)生壞死穿孔，穿孔如果未被包裹，可形成彌漫性腹膜炎[1]。闌尾排空障礙，管腔阻塞，細(xì)菌入侵繁殖，內(nèi)毒素?fù)p傷黏膜，導(dǎo)致潰瘍化膿，管腔壓力增加，闌尾壁血液循環(huán)障礙，壞死，最終發(fā)生穿孔。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)治療急性闌尾炎在臨床上越來越廣泛[2]。本研究探討腹腔鏡下手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料對(duì)2019年1～12月在我院診斷治療的60 例急性穿孔性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲，確診為急性穿孔性闌尾炎；發(fā)病至入院在2d 內(nèi)；對(duì)治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型闌尾炎；有手術(shù)禁忌證；合并心、肝、肺、腎功能障礙；凝血障礙；要求保守治療；并發(fā)彌漫性腹膜炎；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。60 例患者中30 例采用腹腔鏡下手術(shù)（腹腔鏡組），30 例采用開腹手術(shù)（開腹組）。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法腹腔鏡組在腹腔鏡下手術(shù)。麻醉成功后局部消毒鋪巾。分別于臍上、左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍下各做1 個(gè)切口。臍上切口長10mm，置入氣腹針，建立氣腹，壓力在12～13mmHg，置入腹腔鏡，作為觀察孔。左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口長10mm，為主操作孔，臍下切口長5mm，為副操作孔。吸凈膿液，找到闌尾，觀察闌尾周圍情況，明確炎癥范圍，鈍性分離炎性包裹，抓鉗鉗夾闌尾，緊貼闌尾處理闌尾系膜。兩個(gè)鈦夾夾閉闌尾根部，在兩鈦夾間切斷闌尾，殘端電凝灼燒。對(duì)于闌尾根部較粗者，可用Roeder 結(jié)套扎闌尾根部，在遠(yuǎn)端再套扎1 次，兩個(gè)結(jié)中間切斷闌尾，電凝灼燒殘端。對(duì)于根部穿孔，無法結(jié)扎者，用可吸收線8 字縫合，必要時(shí)腸系膜覆蓋縫合，取出闌尾。生理鹽水沖洗，吸引器吸凈液體。觀察無出血，結(jié)扎線或者鈦夾牢固，關(guān)腹，對(duì)于有放置引流管指征者，放置引流管。

開腹組采用開腹手術(shù)。麻醉成功后局部消毒鋪巾。右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做斜形切口，逐層切開皮下組織，進(jìn)入腹腔，找到闌尾，吸凈局部滲液、膿液，分離結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，切斷結(jié)扎闌尾系膜，分離闌尾至根部，結(jié)扎切除闌尾，殘端荷包包埋。生理鹽水沖洗，吸凈液體，觀察無出血，對(duì)于需要放置引流管者放置引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 評(píng)價(jià)方法比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，平均術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染，腹腔膿腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用Fisher 精確概率法，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較與開腹組比較，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間更短，平均出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間更早，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間（d） 平均出血量（ml） 術(shù)后肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 30 51.6±8.3 30.1±7.6 21.5±5.8 1.1±0.2 4.3±0.5開腹組 30 69.4±10.2 43.7±8.5 28.3±6.2 1.8±0.4 7.4±1.0 t 7.414 6.533 4.387 8.573 15.187 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一，在各個(gè)年齡層均可發(fā)病，多發(fā)生于20～30 歲的青年人群。急性穿孔性闌尾炎屬于重型闌尾炎，由急性闌尾炎病情進(jìn)一步加劇發(fā)展而來，闌尾壁壞死或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，鏡下可見闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血供障礙。闌尾穿孔多發(fā)生在闌尾根部或近端的系膜緣對(duì)側(cè)。如果穿孔后局部未能被大網(wǎng)膜包裹，感染擴(kuò)散，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。急性穿孔性闌尾炎多數(shù)由壞疽性闌尾炎引起，也可由化膿性闌尾炎引起，少數(shù)由梗阻性闌尾炎早期引起?；颊呖捎械湫偷呐R床表現(xiàn)：右下腹固定而明顯的壓痛，右下腹可捫及腫塊，可有腹膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，嚴(yán)重感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)下降；超聲是主要的輔助診斷方法，具有操作簡單、準(zhǔn)確率高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，典型特征為闌尾低回聲管狀結(jié)構(gòu)，僵硬，橫截面呈同心圓顯影[3]。

手術(shù)是治療急性穿孔性闌尾炎的主要方法。開腹手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎已經(jīng)是非常成熟的手術(shù)，在臨床上應(yīng)用已久。目前臨床上腹腔鏡手術(shù)雖然得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在闌尾炎手術(shù)中，技術(shù)日漸嫻熟，但開腹手術(shù)仍然是治療急性闌尾炎的重要方法之一，尤其對(duì)肥胖患者、腹腔環(huán)境復(fù)雜的患者等。本研究中，30 例患者采用開腹手術(shù)治療，手術(shù)順利進(jìn)行。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得很多開放性手術(shù)現(xiàn)在都有了采用腔鏡手術(shù)治療的可能，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)[4]。腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)方法是在患者腰部作3 個(gè)1cm 的切口，各插入1 個(gè)“Trocar”管，然后所有操作均通過這3 個(gè)管道進(jìn)行；再用特制的加長手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，瘢痕小，對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)也小[5，6]。因?yàn)槭中g(shù)切口小，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，術(shù)后住院時(shí)間短，一般2～3 天即可出院，7 天恢復(fù)健康，這大大減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率[7，8]。腹腔鏡用于急性單純性闌尾炎手術(shù)的治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)嫻熟。近年來，其逐漸被應(yīng)用于復(fù)雜的急性闌尾炎手術(shù)中，包括急性穿孔性闌尾炎。既往研究中，腹腔鏡闌尾切除術(shù)用于根部穿孔性闌尾炎的治療，可以顯著縮短患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，降低切口感染率，降低術(shù)后殘余感染、腸梗阻等發(fā)生率[9～12]。本研究中，腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后住院時(shí)間更短，這與既往的研究結(jié)果相似[13～15]。在并發(fā)癥方面，與開腹組比較，發(fā)生率無顯著性差異，說明其不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的安全性。腹腔鏡手術(shù)治療雖然有較大優(yōu)勢(shì)，但是臨床上仍然有部分患者需要選擇開腹手術(shù)，例如腹腔環(huán)境復(fù)雜，難以尋找闌尾的患者，肥胖患者等[9，14]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上逐漸推出兩孔法、單孔手術(shù)法[16，17]。兩孔法腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)非常明顯：①創(chuàng)傷很小，僅需兩個(gè)小口，瘢痕很小，符合美學(xué)要求；②手術(shù)為直接進(jìn)入，對(duì)周圍組織的損傷降至最小，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)??；③患者術(shù)后傷口疼痛明顯減輕。④住院天數(shù)較少，有的只要2～3 天即可出院，7 天即可完全恢復(fù)健康，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕，同時(shí)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率加快。目前還有單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎合并膽囊炎的報(bào)道，與三孔手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間更早，平均住院時(shí)間更短，各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)更佳，但兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異[18]。本研究中，手術(shù)治療的均為急性穿孔性闌尾炎患者，病情重，情況復(fù)雜，因此我們選擇了技術(shù)更加?jì)故斓娜赘骨荤R手術(shù)治療。臨床上具體手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者具體情況，以達(dá)到最佳的質(zhì)量效果，最大的安全性，最少的不良反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡下手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，并且不顯著增加腹腔膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。