李京 趙菊馨

膿毒癥是急危重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)的危重癥，是由感染誘發(fā)的機(jī)體生理、病理、生化異常的綜合征，患者主要表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，多合并急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）、休克等并發(fā)癥。膿毒癥每年病死率超過(guò)25%，死亡率較高，臨床對(duì)膿毒癥的診治主要依賴于早期識(shí)別和迅速啟動(dòng)正確的治療[1]。連續(xù)性腎臟替代療法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種血液凈化方法[2]，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)體外血液凈化清除體內(nèi)代謝毒素、炎癥介質(zhì)和血液中多余水分，以糾正患者電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。CRRT 治療在膿毒癥患者救治中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于治療時(shí)機(jī)的選擇，醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識(shí)。早期干預(yù)是降低患者病死率的關(guān)鍵，因此，本研究旨在分析不同時(shí)機(jī)CRRT 治療膿毒癥的效果及對(duì)癥狀恢復(fù)、28d 生存率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月～2020年12月在我院治療的92 例膿毒癥患者的臨床資料，將患者分為早期組（n=47）和晚期組（n=45）。早期組在進(jìn)入ICU 24h 內(nèi)啟動(dòng)CRRT 治療，晚期組在進(jìn)入ICU 24～48h 后啟動(dòng)CRRT 治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥18 歲；③伴有嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，惡性高熱、中毒等癥狀，存在CRRT 適應(yīng)證，需進(jìn)行CRRT 治療；④患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并出血性疾病、惡性腫瘤等[3]；③發(fā)病后已接受過(guò)CRRT治療；④合并腦梗死或腦死亡者。早期組男28 例，女19 例；年齡20～80 歲，平均（47.25±3.87）歲；病因：重癥肺炎15 例，急性化膿性膽道感染11 例，急性彌散性腹膜炎10 例，消化道穿孔7 例，其他4例。晚期組中男24 例，女21 例；年齡22～78 歲，平均（49.38±4.18）歲；病因：重癥肺炎16 例，急性化膿性膽道感染10 例，急性彌散性腹膜炎11 例，消化道穿孔5 例，其他3 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予對(duì)癥治療，包括使用抗生素抗感染、液體復(fù)蘇等，必要時(shí)行機(jī)械通氣。治療前給予血管活性藥物，早期組患者在進(jìn)入ICU 24h 內(nèi)啟動(dòng)CRRT 治療，晚期組在進(jìn)入ICU 24～48h啟動(dòng)CRRT 治療；所有患者均采用Seidinger 技術(shù)完成頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置導(dǎo)管，應(yīng)用GAMBRO Prismaflex 型血液凈化器，F(xiàn)60 空心纖維血液濾過(guò)器及其配套管路，根據(jù)患者具體情況選擇血漿置換液或血液灌流，設(shè)定連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式，血流量200～220ml/min，置換液流量20～30ml·kg-1·h-1，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者給予低分子肝素抗凝，有出血風(fēng)險(xiǎn)者使用枸櫞酸鈉抗凝，根據(jù)Ca2+調(diào)整枸櫞酸用量；治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]評(píng)估患者的病情危重程度，此量表包括體溫、呼吸頻率、肌酐等12 項(xiàng)急性生理指標(biāo)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3 個(gè)部分，總分為71 分，分?jǐn)?shù)越高，則患者病情越嚴(yán)重。

1.4 觀察指標(biāo)于治療前后采集患者空腹橈靜脈血5ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。比較治療前及治療7d 后兩組患者病情危重程度、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療后臨床指標(biāo)及28d 生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情危重程度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療7d 后，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、PCT、CRP 較治療前顯著降低（P＜0.05），且早期組明顯低于晚期組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病情危重程度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者病情危重程度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與晚期組比較，*P＜0.05

組別 n APACHE Ⅱ PCT（ng/L） CRP（mg/L）早期組治療前 47 20.65±2.79 3.74±0.40 58.62±10.38治療7d 后 46 13.55±1.50 0.86±0.15 12.75±2.33晚期組治療前 45 21.37±2.84 3.65±0.36 56.50±9.85治療7d 后 42 15.12±2.06 0.97±0.22 14.56±2.57 t/P 早期組內(nèi) 15.237/＜0.001 45.780/＜0.001 29.091/＜0.001 t/P 晚期組內(nèi) 11.678/＜0.001 41.538/＜0.001 26.748/＜0.001 t/P 治療前組間 1.227/0.223 1.133/0.260 1.004/0.318 t/P 治療后組間 4.122/＜0.001 2.761/0.007 3.465/0.001

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較早期組CRRT 使用時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸急促緩解時(shí)間明顯低于晚期組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

呼吸急促緩解時(shí)間（d）早期組 47 68.29±14.75 4.26±0.87 7.36±1.25晚期組 45 77.08±15.12 4.72±0.94 8.19±1.47 t 2.501 2.437 2.922 P 0.014 0.017 0.004組別 n CRRT 使用時(shí)間（h）體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d）

2.3 兩組患者28d 生存率比較早期組28d 生存率顯著高于晚期組（74.47% vs 51.11%，χ2=4.665，P=0.031），其中早期組治療7d 內(nèi)死亡1 例（2.17%），晚期組死亡3 例（6.52%）。

2.4 兩組氧化因子水平比較治療7d 后，兩組患者GSH-PX、SOD 水平均有所改善（P＜0.05），且早期組優(yōu)于晚期組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組氧化因子水平比較（±s）

表3 兩組氧化因子水平比較（±s）

組別 n GSH-PX（U/L） SOD（U/ml）早期組治療前 47 62.83±5.75 73.56±3.83治療7d 后 46 86.19±5.92 96.95±4.16晚期組治療前 45 61.17±5.34 72.77±3.64治療7d 后 42 73.07±5.89 83.19±3.92 t/P 早期組內(nèi) 19.304/＜0.001 28.218/＜0.001 t/P 晚期組內(nèi) 11.544/＜0.001 14.090/＜0.001 t/P 治療前組間 1.433/0.155 1.013/0.314 t/P 治療后組間 10.409/＜0.001 15.930/＜0.001

3 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)變化、內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)改變、細(xì)胞凋亡等均參與疾病過(guò)程。膿毒癥患者治療的關(guān)鍵是控制感染源，同時(shí)加強(qiáng)器官功能支持是治療該病的重要措施。CRRT 是器官支持的重要技術(shù)，但目前對(duì)于患者治療時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭(zhēng)議[5]。

膿毒癥主要表現(xiàn)為引起機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度活躍，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可造成局部組織缺血，引起多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡[6]。CRRT 治療通過(guò)吸附、對(duì)流、彌散等原理清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等物質(zhì)，還能幫助患者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)保持平衡[7]。CRP 是反映炎癥反應(yīng)性損傷程度的敏感指標(biāo)，其動(dòng)態(tài)水平可用于評(píng)價(jià)組織急性炎癥損傷程度；PCT 反映機(jī)體受到嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、膿毒癥感染和多器官功能衰竭，PCT 越高，表明感染程度越高。治療7d 后，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0.05），且早期組明顯低于晚期組；早期組CRRT 使用時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸急促緩解時(shí)間明顯短于晚期組；兩組患者治療后PCT、CRP 均較治療前顯著降低，且早期組明顯低于晚期組，表明盡早啟用CRRT 治療可提高膿毒癥患者治療效果，促進(jìn)癥狀改善。GSH-PX 是一種人體重要抗氧化酶，不僅對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化物有較好的清除效果，同時(shí)可減輕氧自由基對(duì)細(xì)胞誘導(dǎo)的損傷程度；而SOD 則是機(jī)體效果最好的氧自由基清除酶，其水平變化在一定程度上可反映組織損傷程度。CRRT 治療能夠快速清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、免疫活性物質(zhì)等，改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)及微循環(huán)，糾正酸中毒，使體溫、呼吸困難得到緩解，進(jìn)而促進(jìn)各器官功能恢復(fù)。

有報(bào)道在膿毒癥早期實(shí)施CRRT 治療預(yù)防AKI可顯著提高患者存活率，有效改善腎功能，提示選擇合理的血液凈化治療時(shí)機(jī)對(duì)膿毒癥腎損傷患者治療及預(yù)后極其重要[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期組28d生存率顯著高于晚期組，提示早期實(shí)施CRRT 治療可有效提高膿毒癥患者28d 生存率，使腎功能得到改善。使用血管活性藥物后盡早啟動(dòng)CRRT 治療，可有效清除體內(nèi)大量釋放的補(bǔ)體、代謝物質(zhì)及細(xì)胞因子等，減輕感染癥狀和臟器功能損傷，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究?jī)H對(duì)APACHE Ⅱ、PCT、CRP 等指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果準(zhǔn)確性有待商榷，后續(xù)需進(jìn)一步增加各臟器灌流狀態(tài)等指標(biāo)的檢查，綜合考慮CRRT 的治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，臨床上應(yīng)把握好膿毒癥患者CRRT治療時(shí)機(jī)，早期進(jìn)行CRRT 干預(yù)，促進(jìn)癥狀盡早恢復(fù)，有助于提高患者28d 生存率。