王石林 張麗 楊瑞芳 郭再冉 鐘文龍

脛骨慢性骨髓炎常伴有大段骨質(zhì)與軟組織缺損，骨搬移技術(shù)是目前臨床治療大段骨缺損的“金標準”[1]。但骨搬移后期常出現(xiàn)對接端不愈合的情況，主要與對接端礦化及軟組織嵌頓有關(guān)[2]，目前臨床上保守治療對接端不愈合并無統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，以外固定加壓和“手風(fēng)琴技術(shù)”[3]為主。體外沖擊波（Extracorporeal shock wave，ESW）是一種新型微創(chuàng)治療方法，適當(dāng)強度的體外沖擊波通過作用于四肢骨折斷端的局部，破壞骨折斷端骨小梁，造成出血，激活并聚集骨膜、骨組織及周圍組織的成骨細胞及成纖維細胞，誘發(fā)成骨及骨痂的形成[4]。但臨床上運用ESW 治療骨搬移術(shù)后對接端不愈合報道較少，本研究對比ESW 與外固定加壓治療骨搬移術(shù)后對接端不愈合的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月～2019年9月我院骨髓炎診療中心收治的行骨搬移術(shù)搬移到位患者34 例。男27 例，女7 例；年齡23～63 歲；致傷原因：交通傷23 例，高處墜落傷8 例，壓砸傷3 例；創(chuàng)傷類型：開放性脛骨骨折26 例，閉合性脛骨骨折8例；骨缺損長度4.67～10.20cm。將患者隨機分為治療組與對照組。對照組17 例患者進行常規(guī)治療，男14 例，女3 例；年齡29～51 歲。治療組17 例患者在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予高能體外沖擊波治療，男13 例，女4 例；年齡23～65 歲。兩組患者性別、年齡、骨缺損長度、致傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

致傷原因（n） 創(chuàng)傷類型（n）男 女 交通傷 高處墜落傷 壓砸傷 開放性 閉合性治療組 17 13 4 40.06±12.28 7.55±1.80 11 5 1 13 4對照組 17 14 3 38.82±6.66 7.10±2.10 12 3 2 13 4 t 0.413 1.783 0.666 0.969 0.000 P 0.683 0.085 0.510 0.588 1.000組別 n 性別（n）年齡（歲）骨缺損長度（cm）

納入標準：①因創(chuàng)傷或骨感染造成的脛骨骨缺損，長度≥4cm；②采用Ilizarov 骨搬移技術(shù)搬移到位后出現(xiàn)骨折端硬化，無明顯軟組織嵌頓；③隨訪資料完整，隨訪時間≥12 個月。

排除標準：①合并周圍神經(jīng)、血管損傷者；②下肢動、靜脈血管血栓栓塞者；③出血性疾病者；④伴有嚴重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病及其他內(nèi)分泌疾病者；⑤骨感染復(fù)發(fā)者；⑥明顯軟組織嵌頓、力線偏移、骨折斷端嚴重營養(yǎng)不良等需早期術(shù)后干預(yù)者；⑦依從性差，如合并嚴重認知障礙和精神疾病及治療期間仍吸煙、飲酒者。度差值＜2.5cm、對合端是否一期愈合，4 項均滿足評價為優(yōu)，滿足4 項中任意兩項或三項評價為良，滿足4 項中任意一項評價為可，骨不愈合或愈合后再骨折或后3 項均不滿足評價為差。

1.4 評價標準參考美國食品及藥物管理局制定的骨不連診斷標準[7]：①搬移到位后對接端超過9個月未愈合，且已連續(xù)3個月無任何愈合跡象；②X線片表現(xiàn)為對接端間隙明顯、未見連續(xù)性骨痂形成、骨髓封閉等征象。骨愈合的評定參考骨折臨床愈合標準：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踃線片顯示對接端有連續(xù)性骨痂通過；④患者完全負重活動，對接處不變形。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，外固定時間、骨愈合時間、骨愈合指數(shù)為正態(tài)分布且方差齊性，采用兩獨立樣本t檢驗進行比較；若不滿足正態(tài)性，采用兩獨立樣本秩和檢驗；ASAMI 評價、Paley 評分計數(shù)資料采用秩和檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法所有患者均由同一診療組醫(yī)師進行手術(shù)，行常規(guī)清創(chuàng)，安置Ilizarov 環(huán)形架進行骨搬移治療，術(shù)后行抗生素治療，靜脈注射2 周，口服4 周。術(shù)后7d 開始進行骨搬移，搬運速度1mm/d，分4 次進行。骨搬移過程中每3～4 周復(fù)查1 次X線片，了解搬移骨塊有無軸線偏移，發(fā)現(xiàn)偏移需及時調(diào)整搬移速度和下肢力線，觀察骨搬移后缺損部位骨痂生成、礦化情況。對照組搬移到位后對接點進行外固定加壓治療。治療組搬移到位后在對照組治療基礎(chǔ)上，采用高能體外沖擊波治療，治療方案：在每個療程中，選擇4～5 個治療點，每個治療點1 000 次沖擊，沖擊能量為1.5～3.5bar，一般沖擊頻率為8～10Hz。每間隔5d 進行1 次，1 個療程共進行3 次治療（15d），治療6 個療程，共3 個月。

1.3 觀察指標①外固定時間；②骨愈合時間：骨延長開始至骨缺損處對接端臨床愈合時間；③搬移到位時及沖擊波治療15d、45d、90d 的血清堿性磷酸酶濃度；④術(shù)后Ilizarov 技術(shù)研究與應(yīng)用學(xué)會（ASAMI）骨和功能評價標準[5]：ASAMI 骨評價標準包括骨愈合程度、有無感染、成角畸形角度及下肢不等長程度4 個指標，分為優(yōu)、良、可、差；ASAMI 肢體功能評價標準包括日?；顒踊謴?fù)情況、疼痛程度、有無跛行、局部組織營養(yǎng)情況、膝踝關(guān)節(jié)攣縮畸形角度及膝踝關(guān)節(jié)活動度減少度數(shù)6 個指標，分為優(yōu)、良、可、差。采用疼痛視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）評估癥狀改善情況；⑤骨愈合和下肢功能評價及并發(fā)癥發(fā)生情況：采用Paley 骨搬移治療骨缺損肢體功能評價[6]，觀察沖擊波治療后指標：骨愈合情況、延長骨段畸形是否＜7°、雙下肢長

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況所有患者均獲隨訪，隨訪時間14.67～23.48 個月，平均（18.11±1.99）個月。兩組外固定時間、骨愈合時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者搬移到位時血清堿性磷酸酶濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；沖擊波治療15d、45d、90d 治療組血清堿性磷酸酶濃度較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組骨愈合時間及外固定時間比較（月，±s）

表2 兩組骨愈合時間及外固定時間比較（月，±s）

組別 n 骨愈合時間 外固定時間治療組 17 12.46±1.58 14.29±1.57對照組 17 14.06±2.06 15.74±2.05 t 2.559 2.319 P 0.016 0.027

表3 兩組不同時間點血清堿性磷酸酶濃度比較（mmol/L，±s）

表3 兩組不同時間點血清堿性磷酸酶濃度比較（mmol/L，±s）

組別 n 搬移到位時 治療15d 治療45d 治療90d治療組 17 80.28±9.73 103.72±9.39 133.26±13.54 137.56±16.38對照組 17 79.17±7.66 94.98±8.24 110.57±12.60 112.09±12.53 t 0.371 31.467 5.177 5.007 P 0.713 0.007 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肢體功能評價治療組骨和功能評價優(yōu)12 例（70.6%），良3 例（17.6%），可1 例（5.9%），差1 例（5.9%），優(yōu)良率88.2%（15/17）；骨搬移治療骨缺損肢體功能評價優(yōu)13 例（76.5%），良2 例（11.8%），可1 例（5.9%），差1 例（5.9%），優(yōu)良率88.2%（15/17）。對照組骨和功能評價優(yōu)2 例（11.7%），良3 例（17.6%），可8 例（47.1%），差4 例（23.6%），優(yōu)良率29.4%（5/17）；骨搬移治療骨缺損肢體功能評價優(yōu)1 例（5.9%），良3 例（17.6%），可8 例（47.1%），差5例（29.4%），優(yōu)良率23.6%（4/17）。兩組骨和功能評價以及骨搬移治療骨缺損肢體功能評價比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.551、-4.004，P＜0.05）。

3 討論

目前Ⅰlizarov 搬移技術(shù)仍然是臨床上治療脛骨大段骨缺損的“金標準”，但骨搬移到位后常出現(xiàn)對接點斷端硬化，從而影響對接端愈合。臨床上保守治療搬移到位后對接端不愈合以外固定加壓和“手風(fēng)琴技術(shù)”[8]治療為主。“手風(fēng)琴技術(shù)”是通過外支架在對接端進行壓縮-牽拉-再壓縮操作加速骨礦化，促進骨愈合[9]。盧炎君等[10]運用“手風(fēng)琴技術(shù)”治療11 例脛骨骨折延遲愈合或不愈合患者，療效滿意。但目前缺乏“手風(fēng)琴技術(shù)”應(yīng)用條件規(guī)范及統(tǒng)一的操作方案，且由于對接端不愈合間隙內(nèi)為無成骨活性的纖維組織，因此先牽伸的成骨作用有待進一步討論[11]。在搬移后應(yīng)先選擇無創(chuàng)性保守治療，保守治療3 個月無效后考慮手術(shù)治療。

ESW 是在體外產(chǎn)生的壓力波，可以聚焦于體內(nèi)的特定部位，以達到治療目的[12]。ESW 治療影響骨組織修復(fù)的作用機制為：①造成對接端局部微骨折[13]。作用于軟組織和骨骼的交界處，使骨折斷端出現(xiàn)微骨折，打通硬化閉塞的髓腔，激活間充質(zhì)干細胞，促進其向成骨細胞聚集和分化，使斷端局部再次出現(xiàn)炎癥血腫，重新激活斷端骨折愈合過程，促進骨痂形成[14]；②誘導(dǎo)多種生長因子釋放[15]。研究發(fā)現(xiàn)，低能量ESW 能夠促進血管內(nèi)皮生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子-α 釋放，通過誘導(dǎo)成骨細胞、軟骨細胞以及間充質(zhì)干細胞增殖分化，促進骨折部位膜內(nèi)成骨和骨痂形成，使骨折愈合[16]；③鎮(zhèn)痛作用。ESW 形成的壓力波作用于細胞膜的機械刺激可以改變細胞膜表面的離子通道，導(dǎo)致細胞膜的離子通道微觀極性發(fā)生變化，加快細胞內(nèi)外離子流動速度，從而抑制神經(jīng)膜去極化作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛。

正常人骨折初期血清堿性磷酸酶沒有變化，第14～18d 后開始上升，1 個月內(nèi)到達峰值[17]。本研究結(jié)果顯示患者血清堿性磷酸酶濃度隨著ESW 治療逐漸增加，ESW 治療15d 時堿性磷酸酶濃度升高，并且在45d 時達到峰值，之后隨著治療的持續(xù)維持在一定水平，治療15d、45d 時治療組血清堿性磷酸酶濃度已較對照組升高（P＜0.05）。血清堿性磷酸酶作為骨質(zhì)代謝的生化指標，可以反映骨質(zhì)轉(zhuǎn)變的過程[18]。堿性磷酸酶由成骨細胞產(chǎn)生，主要分布于細胞膜的鈣結(jié)合轉(zhuǎn)運蛋白，促進細胞成熟、鈣化。堿性磷酸酶的定量檢測可以反映成骨細胞的分化水平，其活性越高，前成骨細胞向成熟的成骨細胞分化越明顯。本研究結(jié)果顯示，骨搬移到位后進行ESW 治療相較于單純外固定加壓能促進血清堿性磷酸酶釋放，側(cè)面反映ESW 可有效刺激對接端骨愈合。骨搬移術(shù)后常出現(xiàn)斷端硬化，影響對接端愈合，此外長期佩戴外固定架對患者生活質(zhì)量及肢體功能恢復(fù)都有一定的影響，ESW 可造成斷端微骨折，刺激對接點骨痂生成，縮短骨愈合時間，減少外固定架佩戴時間，促進患者后期肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。因此骨搬移到位后出現(xiàn)延遲愈合時使用ESW 治療安全、有效，在治療時應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個性化治療方案，以期改善預(yù)后。

綜上所述，ESW 通過作用于骨折斷端造成輕微骨折，激活斷端已經(jīng)停滯的骨愈合系統(tǒng)，啟動骨再生，是治療骨搬移對接端不愈合的有效手段，可縮短患者外固定時間，使患者盡早行康復(fù)鍛煉，促進肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，安全性高。但本研究病例較少，該技術(shù)最佳治療方案有待多中心、大樣本研究進一步探討。