王石林 張麗 楊瑞芳 郭再冉 鐘文龍

脛骨慢性骨髓炎常伴有大段骨質(zhì)與軟組織缺損，骨搬移技術(shù)是目前臨床治療大段骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但骨搬移后期常出現(xiàn)對(duì)接端不愈合的情況，主要與對(duì)接端礦化及軟組織嵌頓有關(guān)[2]，目前臨床上保守治療對(duì)接端不愈合并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，以外固定加壓和“手風(fēng)琴技術(shù)”[3]為主。體外沖擊波（Extracorporeal shock wave，ESW）是一種新型微創(chuàng)治療方法，適當(dāng)強(qiáng)度的體外沖擊波通過(guò)作用于四肢骨折斷端的局部，破壞骨折斷端骨小梁，造成出血，激活并聚集骨膜、骨組織及周圍組織的成骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞，誘發(fā)成骨及骨痂的形成[4]。但臨床上運(yùn)用ESW 治療骨搬移術(shù)后對(duì)接端不愈合報(bào)道較少，本研究對(duì)比ESW 與外固定加壓治療骨搬移術(shù)后對(duì)接端不愈合的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月～2019年9月我院骨髓炎診療中心收治的行骨搬移術(shù)搬移到位患者34 例。男27 例，女7 例；年齡23～63 歲；致傷原因：交通傷23 例，高處墜落傷8 例，壓砸傷3 例；創(chuàng)傷類型：開(kāi)放性脛骨骨折26 例，閉合性脛骨骨折8例；骨缺損長(zhǎng)度4.67～10.20cm。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。對(duì)照組17 例患者進(jìn)行常規(guī)治療，男14 例，女3 例；年齡29～51 歲。治療組17 例患者在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予高能體外沖擊波治療，男13 例，女4 例；年齡23～65 歲。兩組患者性別、年齡、骨缺損長(zhǎng)度、致傷原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

致傷原因（n） 創(chuàng)傷類型（n）男 女 交通傷 高處墜落傷 壓砸傷 開(kāi)放性 閉合性治療組 17 13 4 40.06±12.28 7.55±1.80 11 5 1 13 4對(duì)照組 17 14 3 38.82±6.66 7.10±2.10 12 3 2 13 4 t 0.413 1.783 0.666 0.969 0.000 P 0.683 0.085 0.510 0.588 1.000組別 n 性別（n）年齡（歲）骨缺損長(zhǎng)度（cm）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因創(chuàng)傷或骨感染造成的脛骨骨缺損，長(zhǎng)度≥4cm；②采用Ilizarov 骨搬移技術(shù)搬移到位后出現(xiàn)骨折端硬化，無(wú)明顯軟組織嵌頓；③隨訪資料完整，隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并周圍神經(jīng)、血管損傷者；②下肢動(dòng)、靜脈血管血栓栓塞者；③出血性疾病者；④伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病及其他內(nèi)分泌疾病者；⑤骨感染復(fù)發(fā)者；⑥明顯軟組織嵌頓、力線偏移、骨折斷端嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等需早期術(shù)后干預(yù)者；⑦依從性差，如合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病及治療期間仍吸煙、飲酒者。度差值＜2.5cm、對(duì)合端是否一期愈合，4 項(xiàng)均滿足評(píng)價(jià)為優(yōu)，滿足4 項(xiàng)中任意兩項(xiàng)或三項(xiàng)評(píng)價(jià)為良，滿足4 項(xiàng)中任意一項(xiàng)評(píng)價(jià)為可，骨不愈合或愈合后再骨折或后3 項(xiàng)均不滿足評(píng)價(jià)為差。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)食品及藥物管理局制定的骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①搬移到位后對(duì)接端超過(guò)9個(gè)月未愈合，且已連續(xù)3個(gè)月無(wú)任何愈合跡象；②X線片表現(xiàn)為對(duì)接端間隙明顯、未見(jiàn)連續(xù)性骨痂形成、骨髓封閉等征象。骨愈合的評(píng)定參考骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；②局部無(wú)異?；顒?dòng)；③X線片顯示對(duì)接端有連續(xù)性骨痂通過(guò)；④患者完全負(fù)重活動(dòng)，對(duì)接處不變形。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，外固定時(shí)間、骨愈合時(shí)間、骨愈合指數(shù)為正態(tài)分布且方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若不滿足正態(tài)性，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；ASAMI 評(píng)價(jià)、Paley 評(píng)分計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法所有患者均由同一診療組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，行常規(guī)清創(chuàng)，安置Ilizarov 環(huán)形架進(jìn)行骨搬移治療，術(shù)后行抗生素治療，靜脈注射2 周，口服4 周。術(shù)后7d 開(kāi)始進(jìn)行骨搬移，搬運(yùn)速度1mm/d，分4 次進(jìn)行。骨搬移過(guò)程中每3～4 周復(fù)查1 次X線片，了解搬移骨塊有無(wú)軸線偏移，發(fā)現(xiàn)偏移需及時(shí)調(diào)整搬移速度和下肢力線，觀察骨搬移后缺損部位骨痂生成、礦化情況。對(duì)照組搬移到位后對(duì)接點(diǎn)進(jìn)行外固定加壓治療。治療組搬移到位后在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用高能體外沖擊波治療，治療方案：在每個(gè)療程中，選擇4～5 個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)治療點(diǎn)1 000 次沖擊，沖擊能量為1.5～3.5bar，一般沖擊頻率為8～10Hz。每間隔5d 進(jìn)行1 次，1 個(gè)療程共進(jìn)行3 次治療（15d），治療6 個(gè)療程，共3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①外固定時(shí)間；②骨愈合時(shí)間：骨延長(zhǎng)開(kāi)始至骨缺損處對(duì)接端臨床愈合時(shí)間；③搬移到位時(shí)及沖擊波治療15d、45d、90d 的血清堿性磷酸酶濃度；④術(shù)后Ilizarov 技術(shù)研究與應(yīng)用學(xué)會(huì)（ASAMI）骨和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：ASAMI 骨評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括骨愈合程度、有無(wú)感染、成角畸形角度及下肢不等長(zhǎng)程度4 個(gè)指標(biāo)，分為優(yōu)、良、可、差；ASAMI 肢體功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括日?；顒?dòng)恢復(fù)情況、疼痛程度、有無(wú)跛行、局部組織營(yíng)養(yǎng)情況、膝踝關(guān)節(jié)攣縮畸形角度及膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少度數(shù)6 個(gè)指標(biāo)，分為優(yōu)、良、可、差。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估癥狀改善情況；⑤骨愈合和下肢功能評(píng)價(jià)及并發(fā)癥發(fā)生情況：采用Paley 骨搬移治療骨缺損肢體功能評(píng)價(jià)[6]，觀察沖擊波治療后指標(biāo)：骨愈合情況、延長(zhǎng)骨段畸形是否＜7°、雙下肢長(zhǎng)

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間14.67～23.48 個(gè)月，平均（18.11±1.99）個(gè)月。兩組外固定時(shí)間、骨愈合時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組患者搬移到位時(shí)血清堿性磷酸酶濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；沖擊波治療15d、45d、90d 治療組血清堿性磷酸酶濃度較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組骨愈合時(shí)間及外固定時(shí)間比較（月，±s）

表2 兩組骨愈合時(shí)間及外固定時(shí)間比較（月，±s）

組別 n 骨愈合時(shí)間 外固定時(shí)間治療組 17 12.46±1.58 14.29±1.57對(duì)照組 17 14.06±2.06 15.74±2.05 t 2.559 2.319 P 0.016 0.027

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清堿性磷酸酶濃度比較（mmol/L，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清堿性磷酸酶濃度比較（mmol/L，±s）

組別 n 搬移到位時(shí) 治療15d 治療45d 治療90d治療組 17 80.28±9.73 103.72±9.39 133.26±13.54 137.56±16.38對(duì)照組 17 79.17±7.66 94.98±8.24 110.57±12.60 112.09±12.53 t 0.371 31.467 5.177 5.007 P 0.713 0.007 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肢體功能評(píng)價(jià)治療組骨和功能評(píng)價(jià)優(yōu)12 例（70.6%），良3 例（17.6%），可1 例（5.9%），差1 例（5.9%），優(yōu)良率88.2%（15/17）；骨搬移治療骨缺損肢體功能評(píng)價(jià)優(yōu)13 例（76.5%），良2 例（11.8%），可1 例（5.9%），差1 例（5.9%），優(yōu)良率88.2%（15/17）。對(duì)照組骨和功能評(píng)價(jià)優(yōu)2 例（11.7%），良3 例（17.6%），可8 例（47.1%），差4 例（23.6%），優(yōu)良率29.4%（5/17）；骨搬移治療骨缺損肢體功能評(píng)價(jià)優(yōu)1 例（5.9%），良3 例（17.6%），可8 例（47.1%），差5例（29.4%），優(yōu)良率23.6%（4/17）。兩組骨和功能評(píng)價(jià)以及骨搬移治療骨缺損肢體功能評(píng)價(jià)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.551、-4.004，P＜0.05）。

3 討論

目前Ⅰlizarov 搬移技術(shù)仍然是臨床上治療脛骨大段骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但骨搬移到位后常出現(xiàn)對(duì)接點(diǎn)斷端硬化，從而影響對(duì)接端愈合。臨床上保守治療搬移到位后對(duì)接端不愈合以外固定加壓和“手風(fēng)琴技術(shù)”[8]治療為主。“手風(fēng)琴技術(shù)”是通過(guò)外支架在對(duì)接端進(jìn)行壓縮-牽拉-再壓縮操作加速骨礦化，促進(jìn)骨愈合[9]。盧炎君等[10]運(yùn)用“手風(fēng)琴技術(shù)”治療11 例脛骨骨折延遲愈合或不愈合患者，療效滿意。但目前缺乏“手風(fēng)琴技術(shù)”應(yīng)用條件規(guī)范及統(tǒng)一的操作方案，且由于對(duì)接端不愈合間隙內(nèi)為無(wú)成骨活性的纖維組織，因此先牽伸的成骨作用有待進(jìn)一步討論[11]。在搬移后應(yīng)先選擇無(wú)創(chuàng)性保守治療，保守治療3 個(gè)月無(wú)效后考慮手術(shù)治療。

ESW 是在體外產(chǎn)生的壓力波，可以聚焦于體內(nèi)的特定部位，以達(dá)到治療目的[12]。ESW 治療影響骨組織修復(fù)的作用機(jī)制為：①造成對(duì)接端局部微骨折[13]。作用于軟組織和骨骼的交界處，使骨折斷端出現(xiàn)微骨折，打通硬化閉塞的髓腔，激活間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)其向成骨細(xì)胞聚集和分化，使斷端局部再次出現(xiàn)炎癥血腫，重新激活斷端骨折愈合過(guò)程，促進(jìn)骨痂形成[14]；②誘導(dǎo)多種生長(zhǎng)因子釋放[15]。研究發(fā)現(xiàn)，低能量ESW 能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、腫瘤壞死因子-α 釋放，通過(guò)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞以及間充質(zhì)干細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)骨折部位膜內(nèi)成骨和骨痂形成，使骨折愈合[16]；③鎮(zhèn)痛作用。ESW 形成的壓力波作用于細(xì)胞膜的機(jī)械刺激可以改變細(xì)胞膜表面的離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞膜的離子通道微觀極性發(fā)生變化，加快細(xì)胞內(nèi)外離子流動(dòng)速度，從而抑制神經(jīng)膜去極化作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛。

正常人骨折初期血清堿性磷酸酶沒(méi)有變化，第14～18d 后開(kāi)始上升，1 個(gè)月內(nèi)到達(dá)峰值[17]。本研究結(jié)果顯示患者血清堿性磷酸酶濃度隨著ESW 治療逐漸增加，ESW 治療15d 時(shí)堿性磷酸酶濃度升高，并且在45d 時(shí)達(dá)到峰值，之后隨著治療的持續(xù)維持在一定水平，治療15d、45d 時(shí)治療組血清堿性磷酸酶濃度已較對(duì)照組升高（P＜0.05）。血清堿性磷酸酶作為骨質(zhì)代謝的生化指標(biāo)，可以反映骨質(zhì)轉(zhuǎn)變的過(guò)程[18]。堿性磷酸酶由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，主要分布于細(xì)胞膜的鈣結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，促進(jìn)細(xì)胞成熟、鈣化。堿性磷酸酶的定量檢測(cè)可以反映成骨細(xì)胞的分化水平，其活性越高，前成骨細(xì)胞向成熟的成骨細(xì)胞分化越明顯。本研究結(jié)果顯示，骨搬移到位后進(jìn)行ESW 治療相較于單純外固定加壓能促進(jìn)血清堿性磷酸酶釋放，側(cè)面反映ESW 可有效刺激對(duì)接端骨愈合。骨搬移術(shù)后常出現(xiàn)斷端硬化，影響對(duì)接端愈合，此外長(zhǎng)期佩戴外固定架對(duì)患者生活質(zhì)量及肢體功能恢復(fù)都有一定的影響，ESW 可造成斷端微骨折，刺激對(duì)接點(diǎn)骨痂生成，縮短骨愈合時(shí)間，減少外固定架佩戴時(shí)間，促進(jìn)患者后期肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。因此骨搬移到位后出現(xiàn)延遲愈合時(shí)使用ESW 治療安全、有效，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化治療方案，以期改善預(yù)后。

綜上所述，ESW 通過(guò)作用于骨折斷端造成輕微骨折，激活斷端已經(jīng)停滯的骨愈合系統(tǒng)，啟動(dòng)骨再生，是治療骨搬移對(duì)接端不愈合的有效手段，可縮短患者外固定時(shí)間，使患者盡早行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，安全性高。但本研究病例較少，該技術(shù)最佳治療方案有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討。