王艷麗 陳瑋 董揚(yáng)

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

我國糖尿病患者中30%以上患者會出現(xiàn)不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），視力受影響者占比高達(dá)10.2%[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，一半以上的糖尿病患者存在心理健康問題，尤其是存在糖尿病并發(fā)癥者，其抑郁、心理痛苦等心理健康問題更為突出，嚴(yán)重影響患者的經(jīng)濟(jì)情況、糖尿病結(jié)局及生活質(zhì)量[2]。因此，給予DR患者科學(xué)的心理干預(yù)對其疾病的康復(fù)具有重要意義。問題解決療法屬于一種新型心理治療手段，美國糖尿病教育協(xié)會（AADE）將其定義為：遇見問題時(shí)可以形成解決策略、選取最優(yōu)策略、應(yīng)用并評估策略有效性的一系列學(xué)習(xí)行為。世界衛(wèi)生組織推薦采用問題解決療法對抑郁等不良精神癥狀進(jìn)行控制，通過問題解決療法，患者可以明確心理狀態(tài)與身體間的關(guān)系，自主地去改善心理狀態(tài)以減輕身體癥狀[3]。鑒于此，本研究將基于問題解決療法的護(hù)理策略應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，觀察其對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者心理健康狀態(tài)、自我管理行為的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2019年1月至2020年6月間收治的120例DR患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為DR[4]，擇期進(jìn)行手術(shù)治療；②對研究知情，且簽署知情同意書；③糖尿病痛苦評分總分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知、交流、精神障礙無法配合研究者；②合并其他視神經(jīng)疾病或視網(wǎng)膜脫落者。按照雙色球法將120例患者隨機(jī)分為對照組和研究組各60例。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，主要包括疾病相關(guān)知識講解、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)、心理護(hù)理等內(nèi)容。研究組患者接受基于問題解決療法的護(hù)理策略。

1.2.1 成立問題解決療法護(hù)理小組 小組成員由2名心理治療師、2名營養(yǎng)科醫(yī)生、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、1名護(hù)士長、5名護(hù)士組成。心理治療師負(fù)責(zé)評估患者的心理狀態(tài)、參與問題解決方案的制定等；營養(yǎng)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生參與制定問題解決方案與行動發(fā)展計(jì)劃；護(hù)士長負(fù)責(zé)整個(gè)護(hù)理策略的制定，監(jiān)督護(hù)理策略的執(zhí)行情況；護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理策略。

1.2.2 制定基于問題解決療法的護(hù)理策略 小組成員共同查閱文獻(xiàn)、咨詢專家并結(jié)合DR健康手冊及干預(yù)要點(diǎn)編制基于問題解決療法的DR護(hù)理策略，包括問題解決療法概要、實(shí)施方法與步驟、飲食干預(yù)、心理干預(yù)、術(shù)后眼部護(hù)理、放松訓(xùn)練、食物交換原則、抗阻訓(xùn)練等內(nèi)容。

1.2.3 實(shí)施基于問題解決療法的護(hù)理策略 ①問題描述。護(hù)理人員在患者入院后第2天與其進(jìn)行首次面談，采用問卷形式對患者疾病相關(guān)知識掌握程度進(jìn)行初步了解，委婉指出其存在的誤解及問題，并適時(shí)給予健康指導(dǎo)，獲取患者的理解與信任。通過提問的方式引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心深處的感受與想法，如：疾病帶來的視力相關(guān)不適會給您帶來焦慮與痛苦這很正常，您嘗試過哪些方法來緩解這些焦慮與痛苦？效果怎么樣？②目標(biāo)設(shè)定。在問題描述的次日進(jìn)行第2次面談，采用假設(shè)討論的方式增強(qiáng)患者信心，并根據(jù)其自身情況與患者共同設(shè)定可行性目標(biāo)。如：術(shù)后出現(xiàn)輕度疼痛及眼部不適屬于正?，F(xiàn)象，您是否做好心理準(zhǔn)備？控制血糖指標(biāo)水平對您術(shù)后視力的恢復(fù)及疾病的再發(fā)具有十分重要的意義，您是否有信心遵循醫(yī)生建議控制好血糖呢？如果沒有，其中存在什么阻礙或者困難嗎？假如您最為擔(dān)心的問題得到改善或解決，您的生活會發(fā)生什么變化？問題得到解決能夠帶來如此多的好處，您是否能做出一些改變，設(shè)定一個(gè)短期或長期目標(biāo)并完成它嗎？您思考一下，如何完成短期目標(biāo)？③制定問題解決方案與行動發(fā)展計(jì)劃。于目標(biāo)設(shè)定次日進(jìn)行第3次面談。護(hù)理人員與患者及其家屬共同對患者存在的問題提出多個(gè)解決方案，記錄并對解決方案的每個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行討論，確定其難點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)及可行性，最終由患者根據(jù)自身情況選取最佳方案，由護(hù)理人員整理記錄排版打印，并交于患者懸掛于居住地最明顯的位置，以提高問題解決方案的實(shí)施依從性。如明確DR的發(fā)生與血脂、血糖、血壓具有密切關(guān)系，DR患者需遵循高纖維素、高蛋白、低脂、低糖飲食原則，嚴(yán)禁高糖、油膩、辛辣的飲食。根據(jù)患者年齡、活動量、血糖水平、體質(zhì)量等制定針對性飲食計(jì)劃，合理分配每日攝取熱量，并將飲食計(jì)劃表懸掛于病房內(nèi)。如術(shù)后并發(fā)癥觀察處理，對于術(shù)后視網(wǎng)膜出血患者，叮囑其減少頭部、眼部活動，臥床休息，術(shù)后避免用力，以免眼壓升高。④進(jìn)程評估。護(hù)理人員在患者出院后2周及3周對其電話隨訪，了解患者問題解決方案實(shí)施情況，若患者已達(dá)成既定目標(biāo)，需對患者做出的努力進(jìn)行肯定，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)提出一個(gè)，并根據(jù)問題設(shè)定新的目標(biāo)，幫助患者制定解決方案，評估解決方案實(shí)施的可行性，并在實(shí)施后的2～3周再次進(jìn)行進(jìn)程評估。如此反復(fù)，共干預(yù)6個(gè)月。如果患者的短期目標(biāo)完成效果不明顯，需詢問患者是否存在難以解決的問題，并對解決方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，與其分享其他患者成功經(jīng)驗(yàn)，向其傳授更多的應(yīng)對策略，增強(qiáng)其解決問題的信心與決心，直至患者順利達(dá)成既定目標(biāo)，進(jìn)入下一個(gè)新的問題解決流程。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于兩組患者入院時(shí)、干預(yù)6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評定。

1.3.1 心理健康狀態(tài) 采用健康問卷抑郁癥候群量表（PHQ-9）[5]及POLONSKY等編制的糖尿病痛苦量表（DDS）[6]聯(lián)合評價(jià)。PHQ-9量表用于評估患者抑郁狀態(tài)，該量表有9個(gè)條目，其中軀體癥狀維度3個(gè)條目，認(rèn)知-情感維度6條目。每個(gè)條目分值0～3分，總分0～27分，得分≥5分即表示存在抑郁癥狀，得分越高表示患者抑郁癥狀越嚴(yán)重，心理健康狀態(tài)越差。PHQ-9量表在住院糖尿病患者中的Cronbach’sα系數(shù)為0.88，重測信度＞0.8，內(nèi)部穩(wěn)定性與一致性良好[7]。DDS量表用于評價(jià)糖尿病患者心理痛苦，該量表包含醫(yī)生相關(guān)、人際關(guān)系相關(guān)、生活規(guī)律相關(guān)及情感負(fù)擔(dān)相關(guān)4個(gè)維度17個(gè)條目。每個(gè)條目分值1～6分，各維度及總分計(jì)分采用條目平均分，總分＞3分即表示存在痛苦，得分越高表示痛苦程度越高，心理健康狀態(tài)越差。DDS量表各維度及總量表在糖尿病患者中的Cronbach’sα系數(shù)為0.842～0.951，信度較高，重測信度系數(shù)0.849，內(nèi)部穩(wěn)定性與一致性良好[8]。

1.3.2 自我管理行為 采用TOOBERT等編制的糖尿病自我管理行為問卷（SDSCA）[9]進(jìn)行評價(jià)。中文版SDSCA量表包含吸煙（1個(gè)條目）、遵醫(yī)用藥、足部護(hù)理（2個(gè)條目）、血糖監(jiān)測（2個(gè)條目）、運(yùn)動鍛煉（2個(gè)條目）及飲食控制（4個(gè)條目）5個(gè)維度11個(gè)條目。每個(gè)條目分值0～7分，總分為各條目平均分，得分越高表示自我管理行為越高。中文版SDSCA量表在糖尿病患者中Cronbach’sα系數(shù)為0.918，內(nèi)部一致性信度良好。

1.3.3 血糖控制情況 采用空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平（HbA1c）進(jìn)行評價(jià)，其中空腹血糖、餐后2 h血糖均采用西門子公司全自動生化儀對靜脈血進(jìn)行測定，HbA1c采用血紅蛋白測定儀（美國BIO-RAD公司）進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病史、文化程度、視網(wǎng)膜病變分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者心理健康狀態(tài)評分比較 干預(yù)前，兩組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，研究組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理健康狀態(tài)評分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理健康狀態(tài)評分比較（±s）

DDS痛苦得分 PHQ-9抑郁得分時(shí)間 組別 n 醫(yī)生相關(guān) 人際關(guān)系相關(guān) 生活規(guī)律相關(guān) 情感負(fù)擔(dān)相關(guān) 總分干預(yù)前 對照組 60 1.96±0.77 2.98±0.62 3.09±0.53 3.84±0.73 2.97±0.84 9.46±1.37研究組 60 1.88±0.86 3.06±0.55 3.13±0.76 3.98±0.68 3.00±0.68 9.25±1.54 t 0.537 -0.748 -0.334 -1.087 -0.215 0.789 P 0.592 0.456 0.739 0.279 0.830 0.432干預(yù)后 對照組 60 1.76±0.67 2.33±0.54 2.68±0.56 3.15±0.63 2.48±0.69 8.78±1.54研究組 60 1.62±0.59 2.01±0.67 2.11±0.72 2.54±0.78 2.07±0.56 4.75±1.67 t 2.082 2.880 4.840 4.713 3.574 13.742 P 0.040 0.005 ＜0.001 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者自我管理行為比較 干預(yù)前，兩組患者SDSCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組得分較干預(yù)前無明顯變化，研究組得分高于干預(yù)前，且高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SDSCA評分比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SDSCA評分比較（±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 60 3.25±0.88 3.36±0.67 -0.770 0.443研究組 60 3.19±0.95 4.17±0.71 -6.401 ＜0.001 t 0.359 -6.427 P 0.720 ＜0.001

2.4 兩組患者血糖控制情況比較 干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，研究組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平比較（±s）

時(shí)間 組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） HbA1c（%）干預(yù)前 對照組 60 7.39±1.49 12.77±1.82 7.92±0.77研究組 60 7.30±1.75 12.35±1.51 7.83±0.58 t 0.303 1.376 0.723 P 0.762 0.171 0.471干預(yù)后 對照組 60 6.55±1.09 8.65±1.63 7.69±0.57研究組 60 5.48±1.28 6.59±1.59 6.37±0.42 t 4.930 7.008 14.441 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 基于問題解決療法的護(hù)理策略可有效改善DR患者心理健康狀態(tài) 焦慮、抑郁、痛苦是糖尿病患者最易出現(xiàn)的心理狀態(tài)，其中尤以DR患者不良心理狀態(tài)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高[10]。不健康的心理狀態(tài)會導(dǎo)致患者血糖控制不佳，出現(xiàn)酮癥酸中毒、低血糖等癥狀，降低康復(fù)鍛煉依從性，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[11]。因此，需給予DR患者有效的心理干預(yù)措施以緩解其不良心理。本研究將問題解決療法應(yīng)用于DR患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)的改善中，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者DDS痛苦得分及PHQ-9抑郁得分均低于對照組（P<0.05），證實(shí)了問題解決療法改善DR患者心理健康狀態(tài)的有效性。這與朱淑青等[12]研究結(jié)論基本一致。這是因?yàn)橥ㄟ^基于問題解決療法的護(hù)理策略與患者多次面談，使患者明確了自身存在的問題，并對問題進(jìn)行專業(yè)分析，制定解決方案并實(shí)施，使患者獲得解決問題的能力，樹立自信心，在后續(xù)遇到相關(guān)其他問題時(shí)亦能夠較好的面對，進(jìn)而改善心理健康狀態(tài)。

3.2 基于問題解決療法的護(hù)理策略可有效提高DR患者自我管理行為 糖尿病屬于終身性疾病，居家自我護(hù)理與醫(yī)院治療相輔相成，提高患者的自我管理行為對疾病及相關(guān)并發(fā)癥的治療具有極大的促進(jìn)作用。AADE將問題解決療法納入糖尿病患者必須學(xué)習(xí)與掌握的自我管理行為中。問題解決療法有助于患者主觀能動的關(guān)注、管理疾病，相關(guān)研究指出，通過基于問題解決療法的行為干預(yù)，可有效增加I型糖尿病患者全谷類食物攝入量，改善患者飲食行為[13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)問題解決療法干預(yù)后，研究組SDSCA評分提高，且高于對照組（P<0.05）。說明基于問題解決療法的護(hù)理策略有助于DR患者自我管理行為的提升。與劉宇飛等[14]論述結(jié)果一致。這是因?yàn)?，DR患者在接受基于問題解決療法的護(hù)理策略過程中獲取并提高了解決問題的能力，通過解決生活中的問題，積累了成功經(jīng)驗(yàn)，提高自我效能，進(jìn)而提高自我管理水平。

3.3 基于問題解決療法的護(hù)理策略有助于DR患者血糖控制 DR發(fā)病的最直接原因即為血糖控制不佳，而血糖控制不佳普遍存在于糖尿病患者中。問題解決療法可在一定程度上使糖尿病患者血糖得到控制。國外有研究顯示，DR患者接受問題解決療法6個(gè)月治療后HbAlc水平明顯下降[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6個(gè)月基于問題解決療法的護(hù)理策略干預(yù)后，研究組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c低于對照組（P<0.05），與上述研究結(jié)果基本一致。這也說明了在循序漸進(jìn)的問題解決療法干預(yù)下，DR患者血糖可得到有效控制。分析原因?yàn)樽o(hù)理人員通過與患者的多次面談，使其加深了對疾病相關(guān)知識的了解，通過引導(dǎo)使其明確自身存在的問題，并與其共同制定、實(shí)施問題解決方案，使患者明確DR的危害，再通過血糖控制成功案例的分享使患者重拾信心，有效調(diào)動積極性，進(jìn)而提升自我管理能力，有效控制血糖。

綜上所述，基于問題解決療法的護(hù)理策略可有效改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者心理健康狀態(tài)，提高自我管理能力，改善血糖狀況。