張麗君 馬宏文 孫然然

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的主要治療手段，能夠快速開通狹窄及閉塞的血管，重建血運，改善循環(huán)[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的嚴重類型，為致死致殘的主要原因。PCI術(shù)后早期的心臟康復(fù)訓(xùn)練，能夠使老年P(guān)CI患者1年內(nèi)猝死的風(fēng)險降低45%，使心血管病死率降低7%～38%，減少患者再入院率，提高患者生存質(zhì)量和心理健康[2]。然而AMI患者年齡大、發(fā)病急、進展快，老年P(guān)CI患者術(shù)后對自己進行體力活動的安全性充滿質(zhì)疑，擔(dān)心過度運動會引起再度心肌梗死，抵觸體力活動和鍛煉，運動量低于推薦范圍，從而產(chǎn)生運動恐懼癥。運動恐懼癥是由KORI等[3]首次提出，其概念為患者對運動產(chǎn)生過度的、非理性恐懼從而逃避日常的活動或體能鍛煉，以免機體再次產(chǎn)生傷害或再次損傷。有文獻[4-5]指出PCI術(shù)后患者運動恐懼處于較高水平，對心臟康復(fù)有極大的消極影響[6]?；颊哂捎谧陨淼募膊『驼兆o的需求而依賴他人，進而產(chǎn)生擔(dān)憂，導(dǎo)致自我感受負擔(dān)加重。有研究顯示[7]，冠心病患者自我感受負擔(dān)與運動恐懼呈正相關(guān)。應(yīng)對方式為保護患者的心理和生理躲避損害而做出的應(yīng)答反應(yīng)，研究顯示[8]，冠心病患者的應(yīng)對方式對其運動恐懼有預(yù)測作用，且應(yīng)對方式起中介作用。本研究選擇157例老年P(guān)CI術(shù)后患者，了解老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼現(xiàn)狀，分析運動恐懼的影響因素，為PCI患者制定科學(xué)的干預(yù)措施，提高生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2020年1月至2月，就診于天津市某三級甲等醫(yī)院急診的急性ST段抬高型心肌梗死行PCI術(shù)患者157例進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；PCI成功[目標(biāo)血管殘余狹窄少于20%，靶血管遠端前向血流心肌梗死溶栓治療（TIMI）3級，無嚴重并發(fā)癥]；具有正常的讀寫能力且自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有心、肝、腎等臟器功能不全或惡性腫瘤致研究復(fù)雜化的重大疾?。患韧芯癫∈?、智力、心理障礙，不能正常溝通交流者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 查閱相關(guān)文獻自行設(shè)計，包括患者性別、婚姻狀況、教育水平、家庭收入、醫(yī)保類型、職業(yè)、年齡。

1.2.2 心臟病患者運動恐懼量表（TSK-SV）量表由B?CK等[9]改編，適用于冠心病患者運動恐懼癥的主觀評估。量表包括4個維度（危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂）17個條目，每個條目均采用Likert 4級評分，計1（非常不同意）～4（強烈同意）分，條目4、8、12、16為反向計分條目，總分17～68分，總分＞37分，證明患者出現(xiàn)運動恐懼。得分越高，患者的運動恐懼水平越高。2019年雷夢杰等[10]對該量表進行了漢化及信效度檢驗，量表各維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.859、0.784、0.827、0.804，重測信度各維度分別為0.792、0.759、0.696、0.752，具有良好的信效度。本研究中量表的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.893。

1.2.3 自我感受負擔(dān)量表 采用申怡智[11]改編的自我感受負擔(dān)量表測評患者的自我感受負擔(dān)水平。量表共有10個條目，由身體負擔(dān)、情感負擔(dān)、經(jīng)濟負擔(dān)3個維度組成，采用Likert 5級評分法，得分越高，表示自我感受負擔(dān)（SPB）越重。得分＜20分為零負擔(dān)，20～29分為輕度感受負擔(dān)，30～39分為中度感受負擔(dān)，＞40分為重度感受負擔(dān)。本研究中量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.878。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式問卷 問卷由解亞寧[12]修訂，測評個體更易采取的應(yīng)對方式。共20個條目，由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度組成。條目采用0～3分4級評分法。本研究中量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.852。

1.3 資料收集方法 成立問卷調(diào)查小組，小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者說明研究目的和填寫方法，患者同意后，由患者填寫。文化水平低、視物模糊、無法自己填寫者，由小組成員口述內(nèi)容，小組成員根據(jù)患者意愿代填?，F(xiàn)場核查問卷有效性，當(dāng)場收回問卷。根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查研究方法，樣本量為自變量個數(shù)的10～20倍，本次調(diào)查發(fā)放問卷160份，其中有效問卷157份，有效回收率98.13%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對電腦錄入，采用Excel進行整理，統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)進行分析，影響因素分析采用多元線性回歸，中介作用分析采用回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼現(xiàn)狀 本研究中患者運動恐懼得分（39.52±8.63）分，其中83例（52.9%）患者存在運動恐懼。各維度得分見表1。

表1 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼得分情況（n=157）

2.2 不同特征老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼得分情況 結(jié)果顯示，不同性別、教育水平、家庭月收入、醫(yī)保類型、職業(yè)的患者運動恐懼得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼得分比較（n=157）

2.3 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼與自我感受負擔(dān)、應(yīng)對方式的相關(guān)性分析本研究中患者自我感受負擔(dān)得分（27.55±6.82）分，患者積極應(yīng)對方式得分為（21.08±6.16）分，消極應(yīng)對得分（12.64±4.43）分。老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼與自我感受負擔(dān)呈正相關(guān)（r=0.439，P＜0.01），與消極應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.309，P＜0.01）；自我感受負擔(dān)與積極應(yīng)對呈負相關(guān)（r=-0.360，P＜0.01），與消極應(yīng)對呈正相關(guān)（r=0.303，P＜0.01）。

2.4 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼多元線性回歸分析 以運動恐懼總分為因變量，以單因素分析中有意義的變量（性別、教育水平、家庭月收入、醫(yī)保類型、職業(yè)）、積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、自我感受負擔(dān)為自變量進行多元線性回歸分析。積極應(yīng)對、消極應(yīng)對、自我感受負擔(dān)原值代入，其他自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，消極應(yīng)對、自我感受負擔(dān)、性別、教育水平、家庭月收入影響運動恐懼得分，共解釋因變量的41.4%。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼多元線性回歸分析

2.5 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后自我感受負擔(dān)在應(yīng)對方式和運動恐懼之間的中介作用分析 在相關(guān)性分析中，自我感受負擔(dān)與運動恐懼和消極應(yīng)對方式均相關(guān)，本研究主要研究自我感受負擔(dān)在運動恐懼和消極應(yīng)對方式之間的中介作用，中介變量自我感受負擔(dān)總分在消極應(yīng)對和運動恐懼總分之間起部分中介作用，中介效應(yīng)為0.133。各變量間具體回歸系數(shù)見表5。

表5 自我感受負擔(dān)在運動恐懼和消極應(yīng)對方式之間的中介作用

3 討論

3.1 157例老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼現(xiàn)狀分析 本研究顯示，老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼評分為（39.52±8.62）分，其中83例（52.9%）患者存在運動恐懼，此研究高于孫苗苗[7]對中青年冠心病患者運動恐懼的調(diào)查得分，表明老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼發(fā)生率較高，值得醫(yī)護人員關(guān)注。本研究的研究對象是60歲及以上的老年急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者，老年人受衰老引起的生理和心理變化的影響，自身對冠心病病死率產(chǎn)生恐懼。加之，AMI患者由120直接進入急診室，由急診室進入介入室，手術(shù)完畢由CCU護士接回CCU進行密切監(jiān)護，期間無家屬探視，導(dǎo)致老年患者情緒上緊張，監(jiān)護期間醫(yī)護人員高度關(guān)注患者，導(dǎo)致老年患者精神緊繃，術(shù)后擔(dān)心疾病的預(yù)后尤其對支架知識了解較少，擔(dān)心支架松動，害怕并發(fā)其他慢性病、害怕再次住院，擔(dān)心拖累家人，產(chǎn)生焦慮情緒，造成心理上的恐懼，進而造成情緒上的抵觸，導(dǎo)致患者逃避術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后運動恐懼的影響因素

3.2.1 應(yīng)對方式 本研究表明，患者更傾向于采取積極應(yīng)對方式，避免采取消極應(yīng)對方式，能夠降低運動恐懼的概率。張素蘭等[13]研究證實患者越傾向于采取積極應(yīng)對，運動恐懼越低。老年急性ST段抬高型心肌梗死PCI患者面對突如其來的疾病采取不同的態(tài)度，對待術(shù)后的態(tài)度越積極樂觀，患者越能主動克服恐懼，配合治療，預(yù)后效果越好。

3.2.2 自我感受負擔(dān) 老年患者容易產(chǎn)生自責(zé)與愧疚是因為在經(jīng)濟、生理等方面負擔(dān)加重，認為自己年齡大了，不能像以前那樣從容的生活，害怕將來的生活需要他人照顧，整日以病床為伴，不僅不能幫助子女，還會增加子女負擔(dān)，引起心理上的緊張，怕麻煩子女，害怕活動，形成惡性循環(huán)，從而增加恐懼水平[14]，自我感受負擔(dān)較高會使患者出現(xiàn)消極情緒，加重患者心理負擔(dān)，患者對疾病沒有客觀的認識，從而消極應(yīng)對，對疾病預(yù)后不利。 醫(yī)護工作者應(yīng)當(dāng)多給予心理指導(dǎo)，減少消極情緒，重塑健康的信心，降低其感受負擔(dān)。

3.2.3 性別、教育水平、家庭月收入 本研究表明，女性患者運動恐懼水平比男性運動恐懼水平高，與崔貴璞等[8]研究一致，這是因為女性消極應(yīng)對方式比男性消極應(yīng)對方式高，女性情緒波動更大，加上傳統(tǒng)文化對老年患者影響力大，男性患者要比女性患者更勇敢、堅強[15]，認為自己承受疾病的能力高于女性；教育水平反向影響運動恐懼，與國內(nèi)外相關(guān)研究[16-17]一致，可能是由于教育水平高的患者利用多種途徑獲得急性心肌梗死的相關(guān)知識，對疾病有一定的認知，出現(xiàn)胸痛癥狀時能夠及時辨別，與醫(yī)護人員進行有效溝通，相反，教育水平低的患者認為只要稍微有癥狀，就認為再次發(fā)生心肌梗死，對早期心臟康復(fù)運動產(chǎn)生恐懼，護理人員應(yīng)加強術(shù)后健康宣教，提高患者認知。本研究顯示，家庭月收入越低越容易發(fā)生運動恐懼，術(shù)后患者需要長期服用藥物并且定期復(fù)查，藥物昂貴，經(jīng)濟來源少，加重患者心理負擔(dān)。

3.3 自我感受負擔(dān)在運動恐懼和消極應(yīng)對方式之間的中介作用 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，運動恐懼和消極應(yīng)對方式均與自我感受負擔(dān)存在相關(guān)。張惠等[18]研究顯示自我感受負擔(dān)在運動恐懼和消極應(yīng)對方式之間起中介作用，說明消極應(yīng)對能夠直接影響運動恐懼，并且也可以通過自我感受負擔(dān)間接的影響運動恐懼。醫(yī)護人員應(yīng)對患者關(guān)于心臟康復(fù)理論知識進行系統(tǒng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，使患者在康復(fù)I期樹立進行心臟康復(fù)的信心，康復(fù)II期、III期樹立持續(xù)康復(fù)的信念，建立更積極的生活方式，根據(jù)患者情況在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下，制定心臟康復(fù)計劃，下達運動處方，從健康宣教、營養(yǎng)供給、體力活動、康復(fù)評估、運動訓(xùn)練方面進行護理[19]，減輕患者自我感受負擔(dān)，引導(dǎo)患者采取積極應(yīng)對方式應(yīng)對心臟疾病，促進患者生理、心理的共同康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，老年急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者的運動恐懼發(fā)生率較高，性別、教育水平、家庭月收入、消極應(yīng)對、自我感受負擔(dān)影響運動恐懼的水平。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)其影響因素，降低其自我感受負擔(dān)，采取積極應(yīng)對方式，進行心臟康復(fù)訓(xùn)練。