吳佳倩 黃素群 李敏 畢科

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

壓力性損傷（pressure injuries,PI）是指在壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用下導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物品有關(guān)[1]。壓力性損傷本身并不是原發(fā)性疾病，大多是由于其他原發(fā)疾病未能得到很好的照顧而造成的皮膚損傷[2]。在美國(guó)，每年大約有250萬(wàn)人在急癥護(hù)理機(jī)構(gòu)中患上壓力性損傷[3]。MOORE等[4]在歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示壓力性損傷現(xiàn)患率為4.6%～27.2%。郭艷俠等[5]在2018年對(duì)現(xiàn)有的住院患者壓力性損傷的患病情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示我國(guó)住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為1.67%。臨床多采用各類敷料、碘伏、紅外線超聲治療、凡士林紗布等[6]傳統(tǒng)療法或中藥外敷療法[7]治療壓力性損傷。而這些傳統(tǒng)療法對(duì)于患者壓力性損傷的恢復(fù)效果欠佳。隨著高壓氧療法的出現(xiàn)，高壓氧聯(lián)合傳統(tǒng)療法的綜合療法逐漸被應(yīng)用于臨床。高壓氧療法的潛在機(jī)制在于增加了創(chuàng)緣組織的氧合，局部組織白細(xì)胞的免疫吞噬能力得到增強(qiáng)，同時(shí)促進(jìn)血管新生，增加成纖維細(xì)胞及膠原蛋白合成，使傷口處新生組織填充、傷口收縮，并最終愈合[8-9]。本文通過(guò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)療法和高壓氧聯(lián)合傳統(tǒng)療法治療壓力性損傷的療效進(jìn)行比較，以探討高壓氧輔助治療壓力性損傷的有效性，為促進(jìn)壓力性損傷的臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：發(fā)生壓力性損傷的成年患者；②研究類型：將使用高壓氧聯(lián)合傳統(tǒng)療法與傳統(tǒng)療法治療壓力性損傷效果進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究；③干預(yù)措施：將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組僅接受傳統(tǒng)療法治療壓力性損傷，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧進(jìn)行治療。傳統(tǒng)療法包括如各類敷料、碘伏、紅外線超聲治療、生理鹽水紗布、凡士林紗布等；④結(jié)局指標(biāo)：壓力性損傷的治愈率、總有效率及愈合時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②以高壓氧治療與傳統(tǒng)治療互為對(duì)照者；③非中英文文獻(xiàn)；④統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑥無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；⑦文獻(xiàn)質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方案 系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、The Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2020年12月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以壓力性損傷、褥瘡、壓瘡、壓力性潰瘍、高壓氧治療為關(guān)鍵詞。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以Pressure injury、pressure ulcer、pressure sore、bedsore、decubital ulcer、hyperbaric oxygen、adjunctive hyperbaric oxygen、hyperbar or oxygen、high-pressure oxygen chamber、hyperbaric chamber為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并利用滾雪球法進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)篩選及信息提取 由2名護(hù)理研究生獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息進(jìn)行提取。提取信息包括:①文獻(xiàn)的一般情況，如標(biāo)題、發(fā)表年份、作者等；②研究對(duì)象的基線資料；③研究的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)等。若文獻(xiàn)篩選過(guò)程中2名研究者產(chǎn)生分歧，則由第3人評(píng)價(jià)后討論協(xié)商再確定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1[10]提供的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名研究者獨(dú)立評(píng)讀，對(duì)有分歧的內(nèi)容討論決定或請(qǐng)第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:①隨機(jī)方法正確；②分配隱藏；③盲法；④數(shù)據(jù)完整；⑤報(bào)告結(jié)果完整；⑥其他偏移。每項(xiàng)分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3級(jí)。上述要求全部滿足則評(píng)為A級(jí)，部分滿足評(píng)為B級(jí)，完全不滿足評(píng)為C級(jí)。

1.5 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Revman5.4軟件包對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類變量的療效分析用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及95%置信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)性變量的療效分析用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）與95%置信區(qū)間表示。各項(xiàng)研究結(jié)果采用I值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05、I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.05、I2>50%時(shí)，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略共檢索到文獻(xiàn)3 676篇，其中英文文獻(xiàn)3 431篇，中文文獻(xiàn)245篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)2 200篇后剩余1 476篇，閱讀題目及摘要后排除1 379篇，進(jìn)一步閱讀全文后按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)87篇，再排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)4篇，最終納入文獻(xiàn)6篇[11-16]。樣本量在37～80之間，所有研究均未進(jìn)行樣本量估計(jì)。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)當(dāng)中，各研究對(duì)高壓氧輔助治療壓力性損傷的評(píng)價(jià)指標(biāo)有所不同，且每篇文獻(xiàn)均包括多條評(píng)價(jià)指標(biāo)，變量類型包括二分類變量及連續(xù)性變量。所納入的6篇文獻(xiàn)中均提到了隨機(jī)分組，閱讀全文并對(duì)照偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，各文獻(xiàn)在研究方法及設(shè)計(jì)上的描述均不夠詳細(xì)合理，尤其在隨機(jī)序列的產(chǎn)生及隨機(jī)化上，僅有江桂芳等[11]的文獻(xiàn)中明確提到運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，所有研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的基線資料均具有可比性（P>0.05），未有文獻(xiàn)提到分配隱藏和使用盲法。所有納入文獻(xiàn)均報(bào)告了研究對(duì)象失訪人數(shù)及原因，且均報(bào)告了所設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 壓力性損傷治療的治愈率 6篇文獻(xiàn)[11-16]均報(bào)告了壓力性損傷的治愈率。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.12，I2=43%，顯示各研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示高壓氧輔助治療對(duì)壓力性損傷的治愈率優(yōu)于對(duì)照組[RR=0.66，95%CI（0.55,0.80），P<0.001]。

2.2.2 壓力性損傷治療的總有效率 6篇文獻(xiàn)[11-16]均報(bào)告了壓力性損傷治療的總有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.60，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示高壓氧輔助治療即試驗(yàn)組對(duì)壓力性損傷的總有效率優(yōu)于對(duì)照組[RR=0.20，95%CI（0.10,0.41），P<0.001]。

2.2.3 壓力性損傷的愈合時(shí)間 5篇文獻(xiàn)[12-16]報(bào)告了壓力性損傷的愈合時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.02，I2=65%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的壓力性損傷愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.99，95%CI（-2.52，-1.47），P<0.001]。

3 討論

近年來(lái)，全球人口老齡化加重，老年人口劇增，而老年人由于皮下脂肪萎縮、皮膚彈性降低等原因，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。一旦發(fā)生壓力性損傷，不僅給患者帶來(lái)痛苦，加重病情及延長(zhǎng)疾病康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。因此，探討新的壓力性損傷治療方案已迫在眉睫。此前已有研究報(bào)道，高壓氧輔助治療糖尿病足效果良好，可促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢發(fā)生率[18-19]。壓力性損傷與糖尿病足發(fā)病機(jī)制存在相同之處。因此，本研究對(duì)高壓氧聯(lián)合傳統(tǒng)治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以探究其治療壓力性損傷的臨床療效。結(jié)果顯示，高壓氧輔助治療可提高壓力性損傷的治愈率、總有效率，縮短愈合時(shí)間。高壓氧輔助治療具有促進(jìn)傷口愈合的獨(dú)特機(jī)制。首先，作為促進(jìn)愈合的首要因素，高壓氧形成的局部組織高濃度氧可促進(jìn)血管新生，同時(shí)還能增加成纖維母細(xì)胞及膠原蛋白合成[20]。其次，由于較高的組織氧分壓，增加了超氧化酶活性，使其反應(yīng)更加迅速，從而提高了組織抗菌、抑菌能力，加快組織愈合。同時(shí)，研究[21]顯示高壓氧治療和抗生素治療具有協(xié)同作用，能增加局部組織免疫吞噬能力。局部組織高含氧量，可收縮毛細(xì)血管，減少組織液生成，促進(jìn)其回收入血，從而改善肢端循環(huán)和預(yù)后[22]。最終達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的效果。

本研究存在一定局限性。首先，納入研究?jī)H為中文文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能存在偏倚。納入研究的樣本量較少。同時(shí)，由于壓力性損傷治療周期較長(zhǎng)，納入研究的隨訪時(shí)間較短（4～12周）可能會(huì)削弱某些治療措施的效果，例如愈合率及愈合時(shí)間等。因此，為盡可能減少誤差并提高干預(yù)措施對(duì)結(jié)局影響的精確性，建議進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)并適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。其次，本研究納入的結(jié)局指標(biāo)僅有3個(gè)，雖然有2篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)分別提及了PUSH壓力性損傷評(píng)分及毛細(xì)血管密度值，但由于各自僅有1篇，不足以被納入進(jìn)行分析。因此，建議進(jìn)一步的研究應(yīng)該納入更多的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以利于對(duì)高壓氧輔助治療進(jìn)行多方面的評(píng)價(jià)。另外，所有納入文獻(xiàn)并未考慮干預(yù)措施對(duì)患者的舒適度等影響、未進(jìn)行2種研究方法的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較。因此，接下來(lái)的研究應(yīng)就高壓氧輔助治療的經(jīng)濟(jì)性、安全性及患者就醫(yī)的舒適度方面進(jìn)行綜合考慮，為臨床促進(jìn)壓力性損傷治療提供更加可靠的依據(jù)。

4 結(jié)論

高壓氧輔助治療能提高壓力性損傷的治愈率、總有效率并縮短愈合時(shí)間，作為臨床輔助療法，值得推廣應(yīng)用。但由于本文納入研究?jī)H為中文文獻(xiàn)且質(zhì)量不高，未來(lái)仍需進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照深入研究，驗(yàn)證高壓氧輔助治療壓力性損傷的治療效果。