韓旭亞 姜虹 張錦錦 呂丹 尹巖巖 田麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060；2.天津市第三中心醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

我國(guó)老年人口的規(guī)模和老齡化速度均位居世界前列[1]，預(yù)測(cè)到2025年我國(guó)老年人口將達(dá)到3億。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、圍手術(shù)期管理的加強(qiáng)，高齡已不再是手術(shù)的禁忌證。老年人群進(jìn)行手術(shù)的數(shù)量在全世界手術(shù)例次中占比約為1/3[2]，其中接受手術(shù)的老年患者衰弱患病率高達(dá)25%～40%[3]。術(shù)前衰弱又與多種不良結(jié)局密切相關(guān)。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確、高效地識(shí)別及診斷衰弱，以明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡早采取護(hù)理措施是非常必要的。

目前，衰弱評(píng)估工具有29種，但與衰弱的概念一樣，尚缺乏評(píng)估衰弱的最佳方法和參考標(biāo)準(zhǔn)，其中衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）、衰弱量表（Frail Scale，F(xiàn)S）、埃德蒙特衰弱量表（The Edmonton Frail Scale，EFS）因其內(nèi)容簡(jiǎn)單、操作方便應(yīng)用較廣泛。國(guó)外多項(xiàng)研究采用單一衰弱評(píng)估工具對(duì)手術(shù)患者的死亡率、住院時(shí)間、術(shù)后生活質(zhì)量及出院目的地等做了預(yù)測(cè)[4-5]，而國(guó)內(nèi)此類(lèi)研究較少。因此，本研究采用FP、FS、EFS 3種衰弱工具評(píng)估老年腹部手術(shù)患者的衰弱情況，比較其預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的效能，以期為老年手術(shù)患者選擇衰弱評(píng)估工具提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍原則[6]，3個(gè)量表共21個(gè)條目，便利選取2019年6月至10月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院行腹部擇期手術(shù)的184例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；有一定理解能力，愿意配合完成所有評(píng)估項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：急癥手術(shù)；晚期癌癥患者；溝通障礙患者；癡呆、失能患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料調(diào)查表 自制患者資料調(diào)查表，包括一般資料（年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況）和臨床資料（手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)方式以及術(shù)后并發(fā)癥）。術(shù)后并發(fā)癥定義為手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的，需要在術(shù)后住院期間進(jìn)行非常規(guī)治療的任何事件[5]。

1.2.2 衰弱評(píng)估工具

1.2.2.1 衰弱表型 由FRIED等[7]基于“衰弱循環(huán)”理論構(gòu)建，用于住院及社區(qū)老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)。包括5個(gè)臨床指標(biāo)：不明原因體質(zhì)量減輕、自述疲乏、體力活動(dòng)減少、行走速度下降、握力低下。具備3個(gè)及以上指標(biāo)為衰弱；不足3個(gè)為衰弱前期；0個(gè)為健康。靳秋露等[8]采用FP和老年綜合評(píng)估技術(shù)篩查高齡住院患者的衰弱情況，結(jié)果顯示衰弱發(fā)生率為41.6%，表明其適用于中國(guó)住院患者的衰弱評(píng)估。

1.2.2.2 衰弱量表 2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專(zhuān)家團(tuán)提出，該量表簡(jiǎn)單、易操作，可快速識(shí)別衰弱，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[9]。包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)選擇“是”得1分，最低為0分?？偡?分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。該工具的預(yù)測(cè)效度在8 646名澳大利亞老年人群中得到了驗(yàn)證[9]，衰弱得分＞4分老年人發(fā)生死亡和日常生活活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)是得分為0分老年人的4.52倍和6.35倍。衛(wèi)尹等[10]采用中文版在老年住院衰弱患者中驗(yàn)證了其信效度，證實(shí)該量表適用于中國(guó)衰弱患者的評(píng)估和診斷。

1.2.2.3 埃德蒙特衰弱量表 2006年由ROLFSON等[11]開(kāi)發(fā)的一種簡(jiǎn)單的問(wèn)卷式衰弱評(píng)估工具，適用于老年手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估，耗時(shí)約為5 min，可供非老年專(zhuān)科醫(yī)生使用。國(guó)外已驗(yàn)證的評(píng)分者一致性信度（Kappa系數(shù)為0.77）、內(nèi)在一致性（Cronbach’sα系數(shù)為0.62）。龐樂(lè)等[12]將其漢化并應(yīng)用于老年冠心病患者的衰弱評(píng)估及影響因素調(diào)查，證實(shí)其可用于評(píng)估中國(guó)老年住院衰弱患者。量表包含9個(gè)維度11個(gè)條目，分別為認(rèn)知、總體健康狀況、功能依賴(lài)、社會(huì)支持、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒、失禁、功能表現(xiàn)。條目5～9采用0～1分計(jì)分，其余條目采用0～2分計(jì)分，總分為0～17分，0～4分為健壯、5～6分為明顯脆弱、7～8分為輕度衰弱、9～10分為中度衰弱、11～17分為嚴(yán)重衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越高。

1.2.3 資料收集方法 在患者入院24 h內(nèi)完成資料收集和衰弱評(píng)估。通過(guò)查閱電子病歷信息系統(tǒng)，獲取患者的手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)方式；主治醫(yī)師判定患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況并由研究員進(jìn)行記錄，出院后電話聯(lián)系患者統(tǒng)計(jì)術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用非參數(shù)法，依據(jù)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作FP、FS和EFS對(duì)其預(yù)測(cè)的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算相應(yīng)的曲線下面積（AUC，以0.5為界）和95%可信區(qū)間（CI），分析FP、FS和EFS對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用。采用Z檢驗(yàn)比較3種工具預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的AUC。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 共調(diào)查190例老年腹部手術(shù)患者，其中3例患者未手術(shù)，3例患者選擇化療，最終納入184例，年齡（67.73±6.35）歲?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況（n=184）

2.2 3種評(píng)估工具的衰弱檢出率比較 FP衰弱檢出率為22.3%，F(xiàn)S衰弱檢出率為16.8%，EFS衰弱檢出率為22.2%，3種工具衰弱檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.197，P=0.333）。3種工具評(píng)估情況見(jiàn)表2。

表2 184例老年腹部手術(shù)患者衰弱情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 共有48例患者術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（次）

2.4 3種評(píng)估工具對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能的比較根據(jù)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作FP、FS、EFS的ROC曲線。FP、FS和EFS預(yù)測(cè)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的AUC分別為0.798［95%CI（0.733，0.863）］、0.681［95%CI（0.594，0.768）］和0.670［95%CI（0.581，0.758）］。FP與FS的AUC差值為0.117，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.44，P＜0.01）；FP和EFS的AUC差值為0.128，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.56，P＜0.01）；FS和EFS的AUC差值為0.011，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.32，P=0.75）。

通過(guò)計(jì)算結(jié)果顯示，F(xiàn)P對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的敏感度、特異度分別為97.9%、51.5%；FS為81.3%、47.1%；EFS為95.8%、30.9%。3種衰弱評(píng)估工具的敏感度均高于特異度，F(xiàn)P的敏感度和特異度均高于FS和EFS。

3 討論

3.1 3種評(píng)估工具對(duì)衰弱檢出率的比較分析 本研究采用FP對(duì)184例老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，結(jié)果顯示，健康狀態(tài)、衰弱前期和衰弱的老年人分別為71例、72例和41例（38.6%、39.1%和22.3%）。這與李秋萍等[13]的研究一致。采用EFS評(píng)估檢出衰弱、衰弱前期和無(wú)衰弱的比例分別為22.2%、32.1%和45.7%，這與國(guó)外一項(xiàng)研究[14]調(diào)查了78例年齡≥70歲的接受泌尿外科手術(shù)的老年患者所得衰弱檢出率為21.8%基本一致。本研究采用FS評(píng)估的處于衰弱狀態(tài)老年人有31例(16.8%)，低于CHONG等[15]衰弱檢出率為50%，但與呂衛(wèi)華等[16]檢出衰弱的比例為18.6%相近。FP、FS、EFS對(duì)衰弱的檢出率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明這3種衰弱評(píng)估工具對(duì)老年腹部手術(shù)患者的衰弱檢出率具有一致性，即3種衰弱評(píng)估工具都可用于評(píng)估老年腹部手術(shù)衰弱患者。

3.2 3種評(píng)估工具對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能的比較分析 本研究顯示，F(xiàn)S對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測(cè)的ROC面積為0.681，這與楊逸輝等[17]研究FS對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者跌倒和住院（ROC曲線下面積為0.656、0.672）預(yù)測(cè)能力相一致。本研究顯示，F(xiàn)P對(duì)并發(fā)癥預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.798，與張文等[18]采用Fried衰弱表型（FP）預(yù)測(cè)107例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的老年患者術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線面積為0.792相近。3種衰弱評(píng)估工具預(yù)測(cè)老年腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線下面積存在差異，F(xiàn)S和EFS對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)的診斷能力較低?？赡苁且?yàn)镋FS和FS是自我報(bào)告式衰弱評(píng)估工具，在評(píng)估中會(huì)受個(gè)體差異、主觀性的影響，導(dǎo)致這2個(gè)工具對(duì)老年腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能較低。FP所包含的內(nèi)容是可量化的客觀的臨床生理指標(biāo)，涉及患者的病理生理基礎(chǔ)，是對(duì)軀體表現(xiàn)的客觀評(píng)估，是最接近實(shí)際身體狀況的反映。這3種衰弱評(píng)估工具對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效能不同?；诠ぞ叩膬?yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，與FS、EFS相比較，F(xiàn)P更能夠有效地預(yù)測(cè)老年腹部手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥。因此，在臨床中建議采用FP對(duì)老年腹部手術(shù)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估以預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 研究不足與展望 目前對(duì)住院老年患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)研究主要采用單一衰弱評(píng)估工具并取得了較好的預(yù)測(cè)效能[4,17-18]。國(guó)外研究建議聯(lián)合采用衰弱評(píng)估和麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）[4]。李秋萍等[13]研究也顯示，衰弱評(píng)估與ASA相結(jié)合對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效度高于單獨(dú)使用衰弱表型。因不同衰弱評(píng)估工具的領(lǐng)域和維度存在差異會(huì)造成預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的效能不同，在未來(lái)的研究中建議結(jié)合其他工具以更全面地評(píng)估衰弱。

4 小結(jié)

綜上所述，3種衰弱評(píng)估工具對(duì)老年腹部手術(shù)患者的衰弱檢出率具有一致性，F(xiàn)P更能有效預(yù)測(cè)其術(shù)后并發(fā)癥。本研究為老年腹部手術(shù)患者衰弱評(píng)估工具的選擇提供了參考。在臨床中，為更好地識(shí)別衰弱以降低老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要大量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。