宋佳 龔新賢 謝藝卓 黃金紅 虞建花 李杰 韓麗霞 董玉靜

（1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇 南京210023；2.南京市玄武區(qū)蘭園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.南京市玄武區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

糖尿病是全球性公共衛(wèi)生問題，嚴重危害人類健康。國際糖尿病聯(lián)盟2017年發(fā)布的第8版全球糖尿病概覽顯示，全球約4.25億成年糖尿病患者，而我國成年糖尿病患者約1.14億人，居全球首位[1-2]。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上的2型糖尿病患者進行規(guī)范管理。糖尿病患者通過加強自我管理行為可有效降低糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生[3]。目前，關(guān)于糖尿病自我管理的研究對象多為醫(yī)院收治或社區(qū)生活的糖尿病患者，少有研究對納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理的糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素進行分析。本研究通過調(diào)查南京市2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理數(shù)據(jù)庫中的患者，分析其自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素，總結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病管理現(xiàn)狀及存在的問題，以進一步改善和提高社區(qū)糖尿病管理質(zhì)量和服務(wù)水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取在南京市新街口和蘭園2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并建立健康檔案的糖尿病患者為研究對象。納入標準:①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標準[4]；②年齡≥18周歲，具有基本的行為與認知能力；③均被社區(qū)納入管理、管理時間≥1年。排除標準：①合并惡性腫瘤或有嚴重器質(zhì)性疾病患者；②存在較為嚴重的聽力、閱讀、語言表達障礙等認知障礙。根據(jù)統(tǒng)計學變量分析的要求，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10倍[5]。問卷共25個條目，因此該問卷需樣本量125～250例。共發(fā)放問卷131份，回收131份，剔除無效問卷（填寫不全）2份，最終有效問卷129份，有效回收率98.47%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自制而成，包括性別、年齡、教育程度、居住情況、醫(yī)療費用支付方式、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、糖化血紅蛋白值及目前控制血糖方法。

1.2.2 簡化糖尿病自我管理行為量表（the summary of diabetesself-care activitiesmeasure，SDSCA） SDSCA由TOOBERT等[6]研制，包括11個項目5個維度：飲食（4項）、運動（2項）、血糖監(jiān)測（2項）、足部護理（2項）和吸煙（1項），以此來測量糖尿病患者在過去7天內(nèi)的一般性自我管理行為。在計分方面，采用類似于李克特式的計分方式，其中飲食的前2個項目、運動、血糖監(jiān)測、足部護理可獲得平均天數(shù)（得分），而飲食的后2個項目（測量特殊飲食狀況、包括蔬菜和高脂肪食物2個方面）和吸煙狀態(tài)則需要單獨計分。所有維度得分之和為總分，通過得分率進行分類，得分率=（個人實際得分/總分）×100%。SDSCA得分率≥60%，則表示自我管理水平較好；反之則較差[7]。華麗等[8]測量了中文版SDSCA的信效度，中文版SDSCA具有較高的內(nèi)部一致性信度（Cronbach’sα系數(shù)在0.829～0.913之間）和較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 調(diào)查方法 通過電話開展調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導語，向患者解釋調(diào)查的目的和要求，并獲得其理解。所有問卷均由研究人員詢問患者回答，研究人員根據(jù)患者的回答填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 以Excel建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分率表示。自我管理行為水平影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共調(diào)查129例糖尿病患者，其中男79例（61.2%），女50例（38.8%）；年齡38～84歲，平均（65.05±7.44）歲；教育程度以初高中為主80例（62%）。BMI 18.79～35.94 kg/m2，平均（24.77±2.95）kg/m2，超重及肥胖患者72例（55.8%）；可能或已經(jīng)患有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的患者101例（78.3%）；糖化血紅蛋白達標的患者52例（40.3%）；目前控制血糖的方法以口服藥物為主93例（72.1%）。

2.2 研究對象自我管理行為得分情況 129例糖尿病患者自我管理行為得分為(32.56±9.47)分，得分率≥60%即血糖自我管理水平較好的有20例（15.5%）。各維度得分率中吸煙得分最高，足部護理得分最低。見表1。

表1 研究對象自我管理行為得分（n=129）

2.3 不同特征糖尿病患者自我管理行為得分情況 結(jié)果顯示，不同年齡、教育程度、居住情況、糖化血紅蛋白值的糖尿病患者的自我管理行為得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征糖尿病患者的自我管理行為得分（n=129）

2.4 糖尿病患者自我管理行為影響因素分析 以自我管理行為為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的4個變量進行多因素線性回歸分析。自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡（51～80歲）、教育程度（本科）、居住情況（與子女同住、與配偶及子女同住）、糖化血紅蛋白值影響患者的自我管理行為（P＜0.05）。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 糖尿病患者的自我管理行為得分的多因素線性回歸分析（n=129）

3 討論

3.1 糖尿病患者自我管理行為分析 本研究顯示，患者的自我管理行為得分為（32.56±9.47）分，只有15.5%的患者血糖自我管理水平較好；患者在飲食、運動和吸煙方面的自我管理表現(xiàn)較好，在血糖自我監(jiān)測和足部護理方面較差。張雪蓮等[9]調(diào)查了徐州市某社區(qū)居住的820例糖尿病患者的糖尿病自我管理現(xiàn)狀，患者的自我管理行為得分為（25.73±7.80）分，低于本研究中的數(shù)據(jù)。岳鵬等[10]研究發(fā)現(xiàn)北京某社區(qū)5個衛(wèi)生服務(wù)站就診的252例2型糖尿病患者的飲食和遵醫(yī)囑用藥處于中等水平，血糖監(jiān)測、運動、足部護理均較差，與本研究結(jié)果基本類似。分析原因在于本研究的研究對象是納入社區(qū)規(guī)范管理的糖尿病患者，而其他研究的研究對象是社區(qū)中的糖尿病患者，不一定被納入到社區(qū)衛(wèi)生規(guī)范管理中。這說明規(guī)范管理有利于提高糖尿病患者的自我管理行為。

本研究結(jié)果表明，納入社區(qū)管理的糖尿病患者中，血糖自我管理水平較好的患者僅占15.5%，提示社區(qū)的管理依然存在很多不足，需要進一步加強?；颊叩难亲晕冶O(jiān)測得分較低，推測原因可能為：一是大部分患者認為血糖監(jiān)測是醫(yī)生護士的工作，由于自身不夠重視，而忘記進餐時間和血糖監(jiān)測；二是經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，費用較高，可能會帶來一定的經(jīng)濟負擔；三是害怕采集指尖血的疼痛。此外，5個維度中足部護理得分率最低，說明糖尿病人群對足部護理普遍重視程度不夠，缺乏糖尿病足預防的理念。提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在對患者進行健康教育時要加強對患者血糖自我監(jiān)測及足部護理的教育，使其意識到血糖控制不良及糖尿病并發(fā)癥的嚴重性與危險性，指導患者有規(guī)律地進行血糖監(jiān)測、保存血糖監(jiān)測結(jié)果記錄以及規(guī)范化足部護理的方法。

3.2 糖尿病患者自我管理行為的影響因素分析 本研究顯示，糖尿病患者自我管理行為的影響因素主要包括患者的年齡（51～80歲）、教育程度（本科）、居住情況（與子女同住、與配偶及子女同?。?、糖化血紅蛋白值。本研究中患者的平均年齡（65.05±7.44）歲，51～80歲之間的患者的糖尿病自我管理行為得分普遍高于其他幾個年齡段。這與他們多為退休的老年人，在糖尿病自我管理行為上所能支配的時間精力較多、更注重自身保健有關(guān)。

本研究顯示，教育程度高的患者自我管理行為得分均高于教育程度低的患者。有較高教育水平的患者，除了能夠更有效地尋求健康信息和疾病知識之外，也會更好地接受和理解疾病知識并管理好自己的疾病[11]。這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作人員，由于患者個體的理解力和接受力不同，健康教育要因材施教，結(jié)合患者的文化程度、病程長短、治療方式以及知識的接受能力，進行個體化健康教育[12]。

與配偶和（或）子女生活的患者自我管理行為得分普遍高于獨居患者。家人的日常照護行為如督促提醒患者飲食控制、規(guī)律運動、按時用藥、進行血糖監(jiān)測等可以提高患者的自我管理行為[13]。此外，糖尿病患者在與家人共同生活時，家人可通過及時疏導患者的負性情緒、給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，使患者能正確面對疾病，從而有效提高患者的自我管理行為水平。因此，社區(qū)醫(yī)護人員要關(guān)注獨居患者，鼓勵其家人給予及時的關(guān)注和關(guān)心。

HbAlc是評價糖尿病患者血糖控制的金標準[14]，HbAlc＜7%被認為是血糖控制達標的指征[15]。本研究顯示，糖尿病患者血糖控制達標率為40.3%（52/129）。劉國彩等[16]對門診就診的252例2型糖尿病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者HbAlc達標率僅為39.7%，與本研究中的數(shù)據(jù)相似。HbAlc＜7%的患者，其血糖控制較好，自我管理行為得分也較高。究其原因在于這類血糖控制達標的患者相對自律，在自我管理過程中積累了一定的經(jīng)驗，能夠主動采取糖尿病自我管理策略去維護自己的健康。

4 小結(jié)

本研究表明，南京市社區(qū)糖尿病患者的自我管理水平不高，其中自我血糖監(jiān)測及足部護理意識尤其需要加強，而教育程度低及獨居患者的自我管理行為得分低于其他患者，且患者的體質(zhì)量、糖化血紅蛋白達標率較低。但本研究僅選擇2個社區(qū)糖尿病患者，不能完全代表全體社區(qū)管理的2型糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀，但本研究盡量擴大了樣本量，并于同一時間段連續(xù)納入研究對象，減少了選擇偏倚。