車明璐 黃秋錦 張 曄 李俐鴛 梁秋然 劉鐵鋼

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

鮮藥是指在采收藥用部位后，經(jīng)凈制即進(jìn)行使用的“原生中藥”，主要包括新鮮植物類中草藥及鮮活的動物類藥材。鮮藥在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用歷史悠久，是中醫(yī)藥的重要組成部分，也是中醫(yī)治病的特色之一。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中某些中藥就有“生者尤良”的記載?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，中藥的有效成分在鮮品中保存得更加完整、充分，而干品在晾曬、干燥、炮制等過程中會失去或改變部分藥性。鮮藥含有大量的汁液、豐富的天然活性物質(zhì)成分、揮發(fā)性芳香物質(zhì)，對于防治某些疾病，特別是溫病，具有干藥力不能及的獨(dú)到作用。吳鞠通作為溫病四大家之一，其秉承葉天士之學(xué)術(shù)思想，精于辨治溫病，并創(chuàng)立了三焦辨證理論，對溫病學(xué)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，有《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》等著作存留于后世。吳鞠通臨床重視鮮藥的應(yīng)用，其所創(chuàng)清絡(luò)飲、五汁飲等名方更是皆以鮮藥組成。本文選取了吳鞠通《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》兩本著作中具有代表性的鮮藥，探究吳鞠通對鮮藥的應(yīng)用規(guī)律與特色，以期更好地指導(dǎo)鮮藥的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 選用第5版《中華醫(yī)典》中收載的《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》作為文獻(xiàn)來源。

1.2 資料篩選 選取帶有“鮮”“汁”“露”等關(guān)鍵詞的中藥進(jìn)行篩選，查閱《中華人民共和國藥典》（2015年版）、《中藥大辭典》（第二版）、《鮮藥的研究與應(yīng)用》（第二版）及相關(guān)文獻(xiàn)，考證是否為鮮藥并規(guī)范用名，同一味中藥使用部位不同或方法不同的，視為不同藥物。篩選出吳鞠通有關(guān)鮮藥的論述與醫(yī)案，建立條文、醫(yī)案數(shù)據(jù)庫和鮮藥數(shù)據(jù)庫。

1.3 分析方法 運(yùn)用Excel軟件對鮮藥使用頻次和鮮藥的四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行描述和統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 吳鞠通使用的鮮藥種類、頻次分析 《吳鞠通醫(yī)案》《溫病條辨》中記載的鮮藥種類有21種，包括生姜、生雞子黃、鮮葦根汁、鮮扁豆花、鮮扁豆皮、鮮荷葉邊、鮮銀花、鮮竹葉心、梨汁、荸薺汁、麥冬汁、藕汁、荷葉汁、姜汁、豬膽汁、枳實(shí)汁、木香汁、銀花露、韭白汁、蔗汁、鮮竹葉。鮮藥使用頻次共計275次，使用頻次排名前6位的鮮藥為生姜、姜汁、鮮荷葉、鮮蘆根汁、梨汁、韭白汁，見表1。

表1 吳鞠通鮮藥使用頻次排名前6位的藥物及頻次

2.2 吳鞠通使用鮮藥治療的病證分析 經(jīng)統(tǒng)計，《吳鞠通醫(yī)案》中共分47種病證，其中使用鮮藥的病證達(dá)34種。全書共有醫(yī)案251則，其中使用鮮藥的醫(yī)案數(shù)為87則。歸納此87則醫(yī)案對應(yīng)的病證，計算治療同樣病證中使用鮮藥的醫(yī)案數(shù)占比，排名前10位的病證為暑溫、伏暑、瘧、吐血、痹、中燥、痰飲、虛勞、溫疫、淋濁，見表2。

表2 《吳鞠通醫(yī)案》使用鮮藥的醫(yī)案對應(yīng)病證

2.3 吳鞠通使用的21種鮮藥性味歸經(jīng)分析 21種鮮藥材按藥性分類，寒性藥9種（42.86%），溫性藥6種（28.57%），平性藥4種（19.05%），涼性藥2種（9.52%），無熱性藥，從藥性上體現(xiàn)了鮮藥以寒為主，多具清熱、涼潤的功效特點(diǎn)。21種鮮藥味甘13種，味苦8種，味辛4種，味酸2種，味淡2種。21種鮮藥歸經(jīng)分析，歸胃經(jīng)的有18種，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)各10種，歸心經(jīng)的有7種，歸大腸經(jīng)、肝經(jīng)各4種，歸腎經(jīng)2種，歸膽、三焦經(jīng)各1種。見圖1、圖2、圖3。

圖1 21種吳鞠通使用的鮮藥藥性分析

圖2 21種吳鞠通使用的鮮藥藥味分析

圖3 21種吳鞠通使用的鮮藥歸經(jīng)分析

2.4 吳鞠通使用鮮藥的三焦對應(yīng)分析 根據(jù)吳鞠通三焦辨證理論，將溫病的傳變過程由淺入深，分成上焦、中焦、下焦三個層次，上焦病變以肺、心包為主，中焦病變以脾、胃、大腸為主，下焦病變以肝、腎為主[1]。經(jīng)統(tǒng)計，《溫病條辨》和《吳鞠通醫(yī)案》里使用的21種鮮藥多用于中、上二焦病變的治療，見表3。

表3 吳鞠通使用鮮藥的三焦對應(yīng)關(guān)系

3 討論

與普通中藥相比，鮮藥性質(zhì)輕清自然，活性成分含量高，治療痰飲、暑溫等疾病效果更佳，起效更快，便于胃腸道吸收，無苦寒藥物傷津耗氣、傷伐脾胃的弊端。鮮藥氣味芳香，透邪、化濕力強(qiáng)，制成干品后則藥效大減，故吳鞠通運(yùn)用這一特性，將鮮藥廣泛應(yīng)用于中、上焦病證之中。鮮藥的藥汁鮮純、汁多，潤燥之性明顯優(yōu)于干品，并且吸收見效快?；诒狙芯拷Y(jié)果和文獻(xiàn)分析，總結(jié)得出吳鞠通運(yùn)用鮮藥特點(diǎn)，總結(jié)如下。

3.1 鮮藥汁的應(yīng)用特色 《溫病條辨》和《吳鞠通醫(yī)案》中使用的21味鮮藥中，有多達(dá)12味汁類藥材，占總數(shù)的57.14%，且吳鞠通獨(dú)創(chuàng)的“五汁飲”一方皆用鮮藥汁入藥，體現(xiàn)其善用鮮藥汁治療溫病的特色。汁類藥材以入肺、胃經(jīng)為多，其中尤以姜汁、鮮葦根汁的使用頻率較高。汁類藥物多味甘、性涼，易于入口吸收，潤燥之力強(qiáng)，性較緩和，又不易滋膩礙胃，護(hù)胃和中，頗受吳氏青睞。汁類鮮藥可榨汁服用，如鮮梨汁、鮮藕汁、荸薺汁等，如五汁飲中即用五種鮮藥汁入藥；可以隨藥沖調(diào)服用，如新加黃龍湯中沖參汁五分，姜汁二匙，“以之為使”，振奮胃氣，防止拒藥；也可為藥引或合搗入丸中，如吳鞠通在伏暑案中使用姜汁炒黃連，痰飲案中以姜汁制洋參、糊丸等。鮮藥汁多與其他中藥配伍使用，既能較大程度發(fā)揮藥性又無礙病之弊。當(dāng)然，不同鮮藥汁的功效有所不同，宜結(jié)合具體病證使用，試分析吳鞠通常用鮮藥汁如下。

3.1.1 姜汁化痰止嘔，護(hù)胃和中 由表1可知，吳氏使用最多的鮮藥為生姜，其次為姜汁。在所有汁類鮮藥中，姜汁使用頻次最高。姜汁系用生姜搗汁入藥，性辛溫，入肺、脾、胃三經(jīng)，善于化痰、止嘔，辛散之力較生姜更強(qiáng)，辛香開泄而性溫?zé)o燥。章新根等[2]通過對《溫病條辨》中應(yīng)用姜汁的條文和吳鞠通應(yīng)用姜汁的醫(yī)案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)吳氏在溫病的治療中擅于靈活應(yīng)用姜汁辛溫之性，辛宣溫通，開通中焦，和胃降胃，散結(jié)除痞，凡各種原因引起中焦氣滯不暢、升降失常等證，無論寒、熱、虛、實(shí)，皆可配伍用之，多有良效。經(jīng)文獻(xiàn)閱讀可知，吳氏多用姜汁治療中焦病變，在濕溫、肝風(fēng)、虛勞、吐血、噎病、嘔吐、反胃、噦病、痹病、痰飲、傷寒、痙病、咳嗽、頭痛等病癥中均有使用，在痰飲病中更是使用多達(dá)14次。如醫(yī)案中“痰飲脅痛而喘咳，是謂懸飲”，“飲家眩冒”，“痰飲之質(zhì)，冒暑欲嘔，六脈俱弦，雖渴甚，難用寒涼，與局方消暑丸法”，均用姜汁以化痰和胃降逆；又《溫病條辨》中“下后虛煩不眠，心中懊憹，甚至反復(fù)顛倒，梔子豉湯主之；若少氣者，加甘草；若嘔者，加姜汁”，此為誤下傷胃中陽氣，虛熱火郁，肝木乘胃，以姜汁溫胃降逆止嘔，和調(diào)肝胃，“加姜汁，和肝而降胃氣也，胃氣降則不嘔矣”。吳鞠通在新加黃龍湯中加姜汁二匙，用于陽明腑實(shí)證應(yīng)下失下后氣陰兩傷，用姜汁少量偏溫，在全方起到防止格拒的作用，也有振奮胃氣，以助正氣而行藥力的功效?？偠灾?，姜汁與生姜功效類似，但開痰止嘔之力更強(qiáng)，對于中焦氣機(jī)失暢諸證可靈活配伍運(yùn)用以恢復(fù)胃氣通降。生姜汁應(yīng)用極為廣泛，我們認(rèn)為原因有三：一為生姜取材方便；二是與直接用生姜相比，汁類效果更佳，使用更為便捷；三則為生姜汁善治中焦脾胃、痰飲病癥，這些疾病在古代亦為常見，故記載頗多。

3.1.2 五汁飲生津養(yǎng)陰，甘寒濡潤 由圖1、2可見鮮藥性味以甘、寒者為多，其中寒性藥物有9種，甘味藥有13種?！稖夭l辨》中多次出現(xiàn)的五汁飲正是吳鞠通以甘寒之鮮藥養(yǎng)陰生津的代表名方，方以梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁五種汁類藥物組成。方中梨汁甘酸性涼，入肺胃經(jīng)，可益胃生津、潤肺清燥；荸薺汁甘寒，入肺胃經(jīng)，能清熱生津、開胃消食、化痰消積；鮮葦根汁甘寒，入肺胃經(jīng)，善清熱生津、除煩止嘔、潤肺和胃，清而不遏，滋而不膩；麥冬汁甘寒微苦，歸肺心胃，可養(yǎng)陰生津潤肺、清心除煩；藕汁甘寒，入心脾胃經(jīng)，能清熱散瘀除煩，亦可用甘潤生津之蔗汁代替[3]。五藥大多性味甘寒，入肺胃經(jīng)，都具有清熱生津潤燥的作用，五藥相須為用，甘寒涼潤，益胃生津，護(hù)津養(yǎng)陰，吳氏應(yīng)用廣泛。如脾胃案中“不食十余日……與五汁飲，降胃清陰法，兼服牛乳，三日而大食矣”，以五汁飲清降陽明之熱，滋養(yǎng)胃陰；《溫病條辨》上焦病篇中提及的“太陰溫病，口渴甚者”，中焦篇中的“燥傷胃陰”，下焦篇中的“溫病愈后……脈數(shù)，暮熱，常思飲不欲食者”，皆可以五汁飲主之。

3.2 鮮藥甘寒，多用于中、上二焦 從表3可知，吳鞠通使用鮮藥多用于中、上二焦疾病的治療。

3.2.1 鮮藥輕清，宣散上焦邪熱 上焦肺為嬌臟，最易受邪，溫邪易侵，耗傷津液。鮮葦根汁、鮮扁豆、鮮銀花、鮮竹葉心等氣味芬芳，性質(zhì)輕清，故透熱而無傷津耗氣之弊，此類鮮藥用于溫病上焦病證，可輕清宣散，體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽”的思想。

由表2可知，吳鞠通治療伏暑、暑溫常使用鮮藥，證明鮮藥治療暑病療效顯著?！稖?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，溫病初起治療宜輕清宣散，解表透邪，以防邪氣郁閉內(nèi)傳，即利用藥物的輕清透達(dá)之性，引導(dǎo)外感邪氣或在里伏邪透發(fā)而解[4]。吳鞠通獨(dú)創(chuàng)“清絡(luò)法”[5]，善用鮮藥治療暑傷上焦肺絡(luò)，“凡暑傷肺經(jīng)氣分之輕證”皆可用清絡(luò)飲。清絡(luò)飲方中諸藥皆采用鮮品，旨在取其清新之氣，以增強(qiáng)清暑生津之效。吳鞠通稱：“既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥清肺絡(luò)中余邪足矣”，故采用鮮銀花、鮮竹葉之甘寒，聯(lián)合鮮荷葉、西瓜翠衣、鮮扁豆花、絲瓜皮祛暑、化濕、健脾，以鮮竹葉心清心利尿，導(dǎo)熱下行。其中鮮荷葉在暑溫案中使用頻次達(dá)6次，以其祛暑清熱而疏散升清。諸藥配伍，清肺中無形火熱之邪而無耗傷津液、損傷脾胃之弊，祛暑亦顧護(hù)正氣。若但以溫邪傷津?yàn)橹饕C(jī)，且津傷不著者，可與甘涼多汁、藥食兩用之品，方劑如五汁飲、雪梨漿、牛乳飲。此為甘冷法，與邪在中焦胃之津液不足時所治相同[6]。既能宣透熱邪，又能生津補(bǔ)損，體現(xiàn)了“治上焦如羽，非輕莫屬”的用藥原則?？傊?，鮮藥多用于暑熱等疾病，其甘寒之性可透熱外出、生津補(bǔ)益陰液，鮮藥質(zhì)地輕盈，可宣發(fā)作用于上焦。

3.2.2 鮮藥甘寒，滋養(yǎng)中焦陰液 中焦胃為陽土，喜潤惡燥，陰液不足無以濡養(yǎng)則腐熟水谷、通降胃氣之功失司，易成燥熱之害。而梨汁、荸薺汁、麥冬汁、藕汁等，汁液飽滿，質(zhì)地柔潤，為益氣生津而用之，或甘寒益陰，或甘溫益氣，均能滋營充液，顧護(hù)胃腑陰津治中焦，亦可培土生金，兼顧上、中二焦。

吳鞠通認(rèn)為：“夫春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也”，“溫病最善傷精，三陰實(shí)當(dāng)其沖”。溫為陽熱之邪，易傷津耗氣。溫邪在三焦易致津液損傷，因此吳氏多次強(qiáng)調(diào)“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務(wù)”，由此可見養(yǎng)陰法在溫病治療中的重要性。吳鞠通多用甘寒之鮮藥治療溫病導(dǎo)致的中焦脾胃之津液虧損，甘寒益陰，味甘則“能補(bǔ)能和能緩”，性寒涼者，以清除火熱見長，并能益胃生津潤肺，培土生金。吳氏創(chuàng)五汁飲方甘寒法、雪梨漿方甘冷法治療肺胃津傷，梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁皆為甘寒、甘涼之品，此屬于甘寒救液法。溫燥之邪最易傷津，治療此類疾病最需甘潤之品，鮮藥應(yīng)用于此最為合適。