王潮虹 孫晴 廖鑫磊 晏君 王晨倩 姜廣路 王芬 薛毅 黃海榮 王桂榮

骨關節(jié)結核是肺外結核常見的表現形式，主要由結核分枝桿菌引起，通過呼吸道或消化道進入人體，經原發(fā)病灶如肺、腎和淋巴結等的血行播散進入骨關節(jié)，進而形成骨關節(jié)結核，發(fā)病率僅次于淋巴結結核和結核性胸膜炎[1-2]。脊柱結核是最常見最嚴重的骨關節(jié)結核[3]，約占骨關節(jié)結核的50%[4]。脊柱結核早期通常無癥狀，隨著病程進展由于骨骼破壞、脊椎塌陷、神經受壓而出現疼痛、截癱和畸形等癥狀[5-7]，從而造成患者預后不良和較高的病亡率[8]。2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查數據顯示，中國肺結核患者中耐藥結核病、多耐藥結核病和耐多藥結核病的發(fā)生率分別為37.79%、8.36%和8.32%[9]。結核分枝桿菌的高度耐藥性，作為嚴重的公共衛(wèi)生問題，很大程度上增加了臨床治療難度，越來越受到社會的廣泛關注。脊柱結核也面臨著耐藥問題，由于脊柱結核具有起病時間長、病灶范圍廣、易復發(fā)等特點，因此脊柱結核患者在整個治療過程中，除了徹底清創(chuàng)和穩(wěn)定內固定等輔助治療外，進行科學規(guī)范的抗結核藥物治療才是其治愈的關鍵和基礎[10-11]。筆者通過分析231例脊柱結核患者的耐藥情況，以期為臨床醫(yī)生制定脊柱結核患者合理的化療方案提供理論依據。

對象和方法

一、 研究對象

選取2016年1月至2021年12月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院的臨床診斷脊柱結核住院患者231例。納入標準：患者組織或膿液標本經分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定為結核分枝桿菌；患者標本進行了16種抗結核藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

本研究共納入231例結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性脊柱結核住院患者，其中初治患者174例(75.30%)，復治患者57例(24.70%)；男性129例(55.84%)，女性102例(44.16%)。年齡范圍9～83歲，其中21～30歲(27.71%)和51～60歲(19.05%)的患者占比較高(表1)。農民患者98例，占42.42%。231例患者中，腰椎結核發(fā)生率最高，占45.89%(106/231)；其次為胸椎結核，占32.03%(74/231)，腰椎合并胸椎結核占15.58%(36/231)(表1)。

表1 不同社會學和臨床特征在初治和復治脊柱結核患者中的分布

二、 研究方法

1. 分枝桿菌培養(yǎng)：按照《結核病診斷實驗室檢查規(guī)程》[12]推薦的方法，膿液或組織標本采用改良羅氏培養(yǎng)法進行培養(yǎng)。

2. 菌種鑒定：對于在含對硝基苯甲酸培養(yǎng)基上不生長，初步鑒定為結核分枝桿菌的菌株，參照文獻[13-15]的方法聯合測定16S rRNA、rpoB、16S～23S rRNA間隔區(qū)(ITS)和hsp65基因序列，基因測序結果在http：//www.ncbi.nlm.nih.gov網站上進行Blast比對，確定菌種。

3. 藥敏試驗：應用分枝桿菌微孔板藥敏檢測試劑盒(培養(yǎng)法)(珠海銀科醫(yī)學工程股份有限公司)測定結核分枝桿菌對鏈霉素(Sm)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、利福噴丁(Rft)、左氧氟沙星(Lfx)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、莫西沙星(Mfx)、對氨基水楊酸(PAS)、克拉霉素(Clr)、利福布汀(Rfb)、卡那霉素(Km)和氯法齊明(Cfz)的敏感性。

三、 相關定義

單耐藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種抗結核藥物耐藥；多耐藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種以上的一線抗結核藥物耐藥但不包括同時對RFP和INH耐藥；耐多藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實至少同時對RFP和INH耐藥；交叉耐藥是指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種抗結核藥物耐藥后，同時對另一種結構近似或作用性質相同的抗結核藥物也發(fā)生耐藥。

初治患者是指從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者，或使用抗結核藥物治療<1個月的患者；復治患者是指既往不規(guī)律使用抗結核藥物治療≥1個月，以及初治失敗和復發(fā)的患者[16]。

四、 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計數資料以“例(株)”“率(%)”描述，各組間耐藥率的比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 脊柱結核患者總體耐藥情況

1. 總耐藥率：脊柱結核患者的231株結核分枝桿菌總耐藥率為34.63%(80/231)，復治患者的總耐藥率(75.44%，43/57)顯著高于初治患者(21.26%，37/174)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=55.660，P<0.001)(表2)。

2. 任一耐藥率順位： 231株結核分枝桿菌對16種抗結核藥物任一耐藥順位為：Sm(24.68%，57/231)>INH(22.51%，52/231)>Rft(19.05%，44/231)>RFP(18.18%，42/231)>Pa(15.58%，36/231)>Rfb(13.85%，32/231)>Lfx(7.79%，18/231)>PAS(7.36%，17/231)>Cm(5.63%，13/231)>Km(4.76%，11/231)=Cfz(4.76%，11/231)>Pto(4.33%，10/231)=Clr(4.33%，10/231)>EMB(3.90%，9/231)>Am(3.46%，8/231)>Mfx(2.60%，6/231)(表2)。初治患者任一耐藥順位為：Sm(13.79%，24/174)>INH(7.47%，13/174)>Rft(6.32%，11/174)>RFP(5.75%，10/174)>PAS(5.17%，9/174)>Pa(4.60%，8/174)>Cm(4.02%，7/174)>Rfb(3.45%，6/174)>Lfx(2.87%，5/174)=Clr(2.87%，5/174)>Pto(2.30%，4/174)=Km(2.30%，4/174)=Cfz(2.30%，4/174)>Am(1.72%，3/174)>Mfx(0.57%，1/174)>EMB(0.00%，0/174)。復治患者任一耐藥順位為：INH(68.42%，39/57)>Sm(57.89%，33/57)=Rft(57.89%，33/57)>RFP(56.14%，32/57)>Pa(49.12%，28/57)>Rfb(45.61%，26/57)>Lfx(22.81%，13/57)>EMB(15.79%，9/57)>PAS(14.04%，8/57)>Km(12.28%，7/57)=Cfz(12.28%，7/57)>Cm(10.53%，6/57)=Pto(10.53%，6/57)>Am(8.77%，5/57)=Clr(8.77%，5/57)=Mfx(8.77%，5/57)(表2)。

表2 不同任一耐藥類型在初治和復治脊柱結核患者中的分布

二、 脊柱結核患者的耐藥類型分布

1. 單耐藥情況：231株結核分枝桿菌分離株中，對一種抗結核藥物耐藥的有17株，單耐藥率為7.36%(17/231)，其中初治患者單耐藥率為8.62%(15/174)，復治患者單耐藥率為3.51%(2/57)，初復治患者單耐藥率差異無統(tǒng)計學意義。

2. 多耐藥情況：231株結核分枝桿菌分離株中，共有多耐藥菌株27株，多耐藥率為11.69%(27/231)，復治患者的多耐藥率(19.30%, 11/57)顯著高于初治患者(9.20%, 16/174)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.246，P=0.039)(表3)。

表3 不同多耐藥類型在初治和復治脊柱結核患者中的分布

續(xù)表3

3. 耐多藥情況：231株結核分枝桿菌分離株中，同時對INH和RFP耐藥的菌株有36株，總耐多藥率為15.58%(36/231)，復治患者的耐多藥率(52.63%, 30/57)顯著高于初治患者(3.45%, 6/174)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=46.980，P<0.001)(表4)。

表4 不同耐多藥類型在初治和復治脊柱結核患者中的分布

4. 交叉耐藥情況：RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為71.43%(30/42)和97.62%(41/42)；Rfb與RFP、Rft的交叉耐藥率分別為93.75%(30/32)和96.88%(31/32)；Rft與RFP、Rfb的交叉耐藥率分別為93.18%(41/44)和70.45%(31/44)。

三、 復治脊柱結核患者初治時抗結核治療方案及其耐藥情況

57例復治脊柱結核患者中，初治時48例為敏感患者，9例為耐藥患者。48例敏感患者中，70.83%(34/48)的患者在初治采用了規(guī)范的HREZ抗結核治療方案，29.17%(14/48)的患者在初治時采用HREZ聯用氟喹諾酮類抗結核藥物。初治采用規(guī)范HREZ抗結核治療的脊柱結核復治患者中，本次藥敏試驗結果顯示70.59%(24/34)的患者對一線抗結核藥物任一耐藥；采用HREZ聯用氟喹諾酮類藥物的復治患者中，78.57%(11/14)的患者對一線抗結核藥物任一耐藥，21.43%(3/14)的患者對任一氟喹諾酮類藥物耐藥。

討 論

臨床外科手術在輔助治療脊柱結核起著重要作用，而抗結核藥物的正確使用才是治療和治愈脊柱結核的根本手段[17-18]，若患者在抗結核治療過程中未行系統(tǒng)有效規(guī)范的藥物治療會導致結核分枝桿菌菌株發(fā)生變異，產生繼發(fā)性耐藥，使初治患者進展成復治患者，同時也增加了結核病耐多藥的風險[19]。鑒于脊柱結核嚴峻的耐藥形勢，為了幫助臨床醫(yī)生針對不同耐藥類型的脊柱結核患者制定合理的化療方案，因此本文就脊柱結核的患者信息、發(fā)病部位及耐藥情況進行統(tǒng)計分析。

本研究顯示，231例脊柱結核患者的總耐藥率、多耐藥率和耐多藥率分別為34.63%(80/231)、11.69%(27/231)和15.58%(36/231)，初治患者分別為21.26%(37/174)、9.20%(16/174)和3.45%(6/174)，復治患者分別為75.44%(43/57)、19.30%(11/57)和52.63%(30/57)。與2007—2008年全國結核病耐藥性基線調查的最新數據相比，總耐藥率略低于基線調查數據，多耐藥率和耐多藥率高于基線調查數據，且統(tǒng)計分析結果顯示復治脊柱結核的耐藥率明顯高于初治患者[9]?？梢?，脊柱結核同肺結核一樣存在著耐藥問題，且形勢不容樂觀。數據顯示初治脊柱結核的耐藥情況仍處于一個較低水平，因此臨床醫(yī)生對其進行治療時，有必要采取適當的策略來保證治療的連續(xù)性，減少其復發(fā)的可能。

Rft、Rfb和RFP同屬于利福霉素家族，利福霉素類藥物主要是通過與結核分枝桿菌的RNA多聚酶結合，減少磷酸酯鏈形成，使結核分枝桿菌無法完成轉錄過程以及蛋白質合成過程，進而達到抑制結核分枝桿菌生長的效果[20]。RFP是敏感結核病治療的核心藥物之一，但會出現胃腸道癥狀、皮疹等不良反應，長期服用對肝功能有一定程度的損傷[21-23]。Rft、Rfb對人體不良反應相對較小，經口服后會廣泛分布在機體血液及組織中，隨后進入肝細胞后會加速代謝，充分發(fā)揮治療作用，該藥物不易被胃腸道吸收，對胃腸道刺激較小，可以減少其不良反應的發(fā)生[24]。因此，患者對RFP不耐受的情況下，臨床上可以考慮選擇其家族成員進行代替治療。本研究結果顯示，脊柱結核患者中RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為71.43%(30/42)和97.62%(41/42)，與國內文獻報道的利福霉素類藥物之間有交叉耐藥現象吻合，RFP和Rft之間為完全交叉耐藥，RFP和Rfb之間為非完全耐藥[25]。約有30%的RFP耐藥株對Rfb仍然敏感，對于這類患者，可以選擇Rfb作為聯合治療的有效藥之一[26]。

本研究的231例脊柱結核患者中，年齡最小的9歲，最大的83歲，其中21～30歲和51～60歲的患者所占比例較高，分別為27.71%和19.05%，與國內外其他學者研究結果一致[17, 27]，21～30歲患者所占比例高可能與該年齡段的人群學習、工作、生活壓力大有關。本研究的231例脊柱結核患者主要職業(yè)是農民，占總數的42.42%(98/231)。分析原因可能是農民從事耕種活動，勞動強度大易損傷骨骼，且農民健康意識薄弱，對結核病的重視度低，從而增加了其患脊柱結核的概率。本研究的231例脊柱結核患者中，最常見的受累部位是腰椎，占45.89%(106/231)，其次是胸椎，占32.03%(74/231)，腰椎合并胸椎結核占15.58%(36/231)，與國內其他學者的研究結果一致[17]。分析原因可能是該病主要通過血行傳播，而脊柱血供緩慢充沛，當椎體感染發(fā)生后容易隨血流擴散到鄰近組織，使相鄰椎體受累造成合并感染。

對于57例復治脊柱結核患者，初治采用規(guī)范HREZ方案抗結核治療的脊柱結核患者中，本次藥敏試驗結果顯示70.59%(24/34)的患者對一線抗結核藥物任一耐藥；采用HREZ聯用氟喹諾酮類藥物治療的患者中，78.57%(11/14)的患者對一線抗結核藥物任一耐藥，21.43%(3/14)的患者對任一氟喹諾酮類藥物耐藥，可見復治脊柱結核患者的耐藥情況與初次治療方案存在一定的相關性。

綜上所述，脊柱結核耐藥形勢嚴峻，耐多藥的發(fā)生率較高，臨床上應重視脊柱結核初治患者，對膿液或組織標本培養(yǎng)陽性的患者積極進行藥敏試驗，根據不同的耐藥特點定制個體化的治療方案，保證治療的連續(xù)性，減少繼發(fā)性耐藥的產生，降低耐多藥結核病發(fā)生的風險。期望本次對脊柱結核患者耐藥情況的研究分析為結核病的治療工作提供科學的參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王潮虹：采集數據、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；孫晴、廖鑫磊、晏君和王晨倩：采集數據和統(tǒng)計分析；姜廣路、王芬和薛毅：數據錄入；黃海榮：獲取科研經費和行政、技術或材料支持；王桂榮：醞釀和設計實驗、文章修改和指導