江偉,皮興文
1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430060; 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄂州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 鄂州 436000
厥逆主要見于《傷寒論》厥陰病篇中,有少陽厥證、陽明厥證、少陰厥證、厥陰厥證及其他厥證如氣厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、臟厥、濁厥、關(guān)元冷厥等,無太陽厥證、太陰厥證。該篇還包括厥、利、嘔、噦四證,使得厥陰本病與厥證歷存爭議。筆者試將厥證病機(jī)以及辨治要領(lǐng)闡述如下。
2.1 三陽熱厥熱厥主要是因邪熱深伏于內(nèi),陽氣被遏,不能外達(dá)四肢所致?!秱摗返?35條言:“傷寒一二日至四五日厥者,必發(fā)熱。前熱者,后必厥,厥深者,熱亦深;厥微者,熱亦微。厥應(yīng)下之,而反發(fā)汗者,必口傷爛赤?!痹摋l為熱厥總綱,言厥證從外感而來,由表及里,出現(xiàn)發(fā)熱與厥逆等癥。熱厥為病,陽熱亢盛,邪熱深伏于內(nèi),陽氣郁遏,不能通達(dá)而產(chǎn)生四肢厥冷,其外在表現(xiàn)似寒,實(shí)為真熱,如麻杏石甘湯證、小柴胡湯證、白虎湯證等。初始多見發(fā)熱口干口苦,病情進(jìn)一步發(fā)展則見胸腹灼熱,煩渴飲冷,不欲衣被,尿色黃赤,舌紅苔黃燥等陽熱亢盛表現(xiàn),方用白虎湯清解里熱;若癥見肢厥,身熱,腹?jié)M硬痛拒按,大便不通或熱結(jié)旁流,煩躁不眠,甚至昏聵譫語,舌紅苔黃燥或焦黑起刺,脈沉實(shí)有力者,為腑實(shí)熱結(jié),陽熱郁遏不達(dá)所致,用承氣湯類方峻下熱結(jié)。熱厥多見于三陽厥證。
2.1.1 太陽厥證太陽病篇厥證見于第29條、第30條、第38條,其中第29條、第30條所論厥證為太陽表證未罷而津虛里熱已生所致厥逆,第38條所論厥證為脈微弱,汗出惡風(fēng)太陽表虛之證,為誤服大青龍湯所致。此三條所論厥證不是太陽厥證,為誤下后所致寒厥。根據(jù)太陽病發(fā)熱惡寒特點(diǎn),筆者認(rèn)為,太陽病階段邪尚在表,厥深者熱亦深,厥逆因陽熱未盛而不顯,陰陽氣尚未互拒,太陽厥證應(yīng)為外寒里熱,里熱較盛之證,如麻杏石甘湯證。肖相如[4]認(rèn)為,若熱、厥、喘并見,則此熱厥證為太陽病所致。第63條言:“汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?!睙o大熱非是不發(fā)熱,而是發(fā)熱不盛,內(nèi)熱被外寒閉束于里,用石膏半斤清其內(nèi)熱,用麻黃宣解郁表之寒,以助熱出。
2.1.2 少陽厥證《傷寒論》第339條言:“傷寒熱少微厥,指頭寒,默默不欲食,煩躁。”少陽病以熱在半表半里為病機(jī),熱少微厥,僅表現(xiàn)為指頭寒,陽熱內(nèi)郁而胃氣不振,故默默不欲食,煩躁。若數(shù)日之后,小便色白暢通,說明熱邪盡除,胃氣得和,其病向愈;若四肢厥冷加重,并伴有嘔吐,胸脅腹?jié)M等癥,表明熱邪加重,損傷血絡(luò),其后必便血?!秱摗返?48條言:“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié)。必有表復(fù)有里也。脈沉,亦在里也……可與小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解?!贝藯l手足冷因陽熱郁結(jié)少陽,樞機(jī)不利,表里不和而致,出現(xiàn)惡寒的表證,口不欲食的半表半里證,心下滿、大便硬的里證。第197條言:”陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳,不嘔,手足不厥者,頭不痛?!焙K5]認(rèn)為,此條手足厥屬于熱厥之少陽病,陽明病應(yīng)身熱汗出,反無汗是少陽熱邪未達(dá)陽明熱盛程度,陽熱壅上則嘔而咳,頭痛,不得旁達(dá)則手足厥。治療上只能和之,用小柴胡湯。
2.1.3 陽明厥證《傷寒論》第350條言:“傷寒脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之?!贝素首C為熱厥,為但熱不實(shí)之陽明厥證。病機(jī)為熱郁于內(nèi),不能外達(dá)四末,導(dǎo)致人體陰陽失調(diào),出現(xiàn)手足厥冷,用白虎湯清解內(nèi)熱。陽明腑實(shí)的承氣湯證也可出現(xiàn)厥冷,應(yīng)清之,下之。
2.2 三陰寒厥寒厥為病,為陰寒內(nèi)盛,陽氣衰微,機(jī)體失其溫養(yǎng)所致,是一種虛寒性疾病。以肢體逆冷,爪甲青紫,惡寒嗜臥,神疲欲寐,大汗出,下利清谷,舌淡滑潤,脈沉微細(xì)欲絕等為主癥。陰盛陽衰程度不同,表現(xiàn)也有所差異,甚者出現(xiàn)面色浮紅、身熱口渴、脈大等陰盛格陽的假象,其外形似熱,實(shí)為真寒,治療上以溫陽散寒,回陽救逆為主,方用理中丸、附子湯、四逆湯、白通湯等,三陰病總屬虛寒,寒厥可見于三陰厥證。
2.2.1 太陰厥證《傷寒論》第273條言:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛?!钡?05條言:“傷寒十三日,過經(jīng)譫語者,以有熱也,當(dāng)以湯下之。若小便利者,大便當(dāng)硬,而反下利,脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當(dāng)微厥,今反和者,此為內(nèi)實(shí)也,調(diào)胃承氣湯主之?!薄懊}當(dāng)微厥”指應(yīng)出現(xiàn)手足厥冷之癥,無論是誤下后陷入陰證出現(xiàn)下利厥冷,還是患者本身自利肢厥,均為太陰厥證之象。究其原因,太陰以脾為主,四肢秉氣于脾胃,脾胃陽旺,行氣于四肢,則四肢暖而手足溫,即陽盛而四肢實(shí),若陽虛土敗,脾胃寒濕,不能溫養(yǎng)四肢,則出現(xiàn)厥冷[6-7],宜四逆輩,包括四逆湯類、理中湯類等。
2.2.2 少陰厥證少陰病常以厥逆的形式表現(xiàn)出來,程度有輕有重。病情輕時(shí),厥逆尚未出現(xiàn),如第301條麻黃附子細(xì)辛湯證、第302條麻黃附子甘草湯證,治療旨在截?cái)嗖∏檫M(jìn)展,防止出現(xiàn)少陰寒厥。第305條言:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?!钡?92條、第295條、第315條、第317條等條文出現(xiàn)的厥、厥逆、手足逆冷均為少陰之厥證。第370條言:“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之?!钡?53條言:“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之?!本砻鞑∫阎辽訇庁首C危重階段[8],出現(xiàn)陰盛格陽、厥利并作等表現(xiàn)。其預(yù)后視陽氣強(qiáng)弱而定,陽勝則預(yù)后佳,如第292條手足不逆冷則不死、第287條手足反溫為欲解也、第288條手足溫者可治。寒勝則預(yù)后差,如第295條手足逆冷者不治。是以柯琴言:“太陰手足溫者,必暴煩下利而自愈,是太陰籍胃脘之陽。少陰吐利,亦必手足溫者可治,手足厥者不治,是下焦之虛寒,既侵迫于中宮,而胃脘之陽仍得敷與四末。斯知先天之元陽,仍賴后天之胃氣培植也。”治療上無不重用四逆湯類。四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證的厥逆又有輕重之別,四逆湯證稍輕,后兩證有虛陽外越和虛陽上浮之證。成無己對(duì)此曰:“四逆者,四肢逆而不溫也。四肢者,諸陽之本,陽氣不足,陰寒加之,陽氣不相順接,是致手足不溫而成四逆也,此湯申發(fā)陽氣,卻散陰寒,溫經(jīng)暖肌,是以四逆名之?!笨梢姴〖疤俣?,脾腎陽氣俱衰時(shí),誠如仲景所言,當(dāng)急救其里,針對(duì)陰盛陽衰的程度及時(shí)給予四逆湯類方回陽救逆。
2.2.3 厥陰厥證厥陰病篇爭議之一為厥陰病、厥利嘔噦、厥熱勝復(fù)間的關(guān)系,厥利嘔噦篇是否附屬于厥陰病篇?對(duì)此,錢超塵[9]在考證《傷寒論》各種版本的基礎(chǔ)上,指出厥陰病篇的內(nèi)容只有4條,厥利嘔噦篇應(yīng)獨(dú)立成篇。李克紹教授認(rèn)為,厥利嘔噦不是厥陰病篇的固有內(nèi)容[10]。陳亦人[11]認(rèn)為,厥陰厥證有自身的特點(diǎn),理當(dāng)獨(dú)立成篇。從原文看,無論厥利嘔噦篇是否獨(dú)立成篇,其與厥陰病關(guān)系是密切的,且涉及到太陰病、少陰病、陽明病、少陽病等。厥陰病提綱第326條言:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘,下之利不止?!币话阏J(rèn)為,厥陰病病機(jī)為上熱下寒,寒熱錯(cuò)雜[12],包含烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證[13-14]。除干姜黃芩黃連人參湯證外,前兩條為寒熱錯(cuò)雜厥證。第338條言:“蚘厥者,其人當(dāng)吐蚘……蚘上入膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人當(dāng)自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之?!贝藯l是上熱下寒、蛔蟲擾動(dòng)導(dǎo)致四肢厥冷,以常自吐蛔、脈微肢厥、得食則嘔、靜煩交作為特點(diǎn),用酸甘辛苦之烏梅丸滋陰瀉熱,溫陽安蛔,調(diào)和寒熱則厥逆自止[15-17]。第357條言:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之?!痹摋l為傷寒大下后,因中氣大傷,陽氣不布,寒熱錯(cuò)雜所致的手足逆冷,以咽喉不利、咳唾膿血、手足厥冷、泄利為特點(diǎn)。馬振等[18]認(rèn)為,麻黃升麻湯證病機(jī)為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,故治療上用麻黃升麻湯清上溫下,透發(fā)郁陽??傊?,厥陰厥證是由其本經(jīng)病寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn),使陰陽氣不相順接而產(chǎn)生的厥冷。在厥陰病篇中,除了見厥陰厥證和他經(jīng)厥證,還可見厥證的一種特殊表現(xiàn)——厥熱勝復(fù),見于原文第331條、第332條、第334條、第336條、第341條、第342條,這些條文討論的是厥證處于厥熱勝復(fù)階段產(chǎn)生的一系列動(dòng)態(tài)變化,常被視為厥陰病表現(xiàn)之一。筆者認(rèn)為,厥熱勝復(fù)不能歸為厥陰本病。凡是陰陽消長不相順接、太過失衡時(shí)均可出現(xiàn)厥證及厥熱勝復(fù)[19]。厥陰病如“心中疼熱”或 “喉咽不利,唾膿血”等熱象與厥冷、泄利等寒象同時(shí)出現(xiàn),表示病機(jī)處于相對(duì)穩(wěn)定階段,而厥熱勝復(fù)表現(xiàn)為發(fā)熱與手足厥冷短時(shí)間內(nèi)交替出現(xiàn),是外感熱病發(fā)展到危重階段的一種急性臨床表現(xiàn),可從厥陰病發(fā)展而來,也可從他經(jīng)病發(fā)展而來,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性休克,如中毒型菌痢或其他嚴(yán)重腸道感染所引起的感染中毒性休克。趙翹楚等[20]認(rèn)為,厥陰證病機(jī)為陰虛內(nèi)熱,陽氣不能潛藏,肝氣橫逆,克伐脾胃,與厥熱勝復(fù)不是同一概念。另外,因厥陰病處于三陰病篇末,將厥熱勝復(fù)中陽熱勝過陰寒而產(chǎn)生的便膿血、發(fā)癰膿等癥狀以厥陰病陰極轉(zhuǎn)陽,陽復(fù)太過解釋太過牽強(qiáng)。若厥陰病確為六經(jīng)病的最后階段,在經(jīng)歷少陰病陽氣損傷后,所殘余的陽氣是否能勝寒好轉(zhuǎn)?故厥陰病并非六經(jīng)病之最后階段,厥陰病即使產(chǎn)生陰極陽生的變化也當(dāng)以陽氣不虛為前提[21]。時(shí)振聲[22]亦指出,不存在所謂的陽復(fù)過度,以熱代表人體陽氣,這僅是看到“正”的一面,還要看到“邪”的一面,如果邪氣盛,雖發(fā)熱而不祛邪,則亦不能自愈,甚至還可能惡化。正是由于厥熱勝復(fù)是正邪交爭,寒熱急劇變化的危重階段,各經(jīng)病發(fā)展到此時(shí),病情轉(zhuǎn)歸有三方面:一是厥熱相等,病可自愈;二是厥少熱多,發(fā)生便血癰膿等陽勝癥狀,病情好轉(zhuǎn),預(yù)后良;三是厥多熱少,發(fā)生下利、除中等寒勝癥狀,病情惡化,預(yù)后差。
2.3 雜厥雜厥包括氣厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、臟厥、濁厥、關(guān)元冷厥等,詳述如下。
2.3.1 氣厥《傷寒論》第318條言:“少陰病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!泵麨樗哪?,實(shí)為肝氣郁結(jié),氣機(jī)不能通達(dá)四肢所致,常見胸悶心悸、腹痛泄利等癥,以四逆散宣達(dá)郁滯,暢通氣機(jī)。《醫(yī)宗金鑒》云:“但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱”“陽為陰郁,不得宣達(dá)而令四肢逆冷”[23]。
2.3.2 水厥《傷寒論》第356條言:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也?!庇捎谒媰?nèi)停,陽氣受其伏遏不達(dá)四末而厥,伴心下悸動(dòng),均為水飲所致。故當(dāng)先治其水,使水飲溫化則悸止厥回,用茯苓甘草湯。若失治誤治,則出現(xiàn)“水漬入胃,必作利也”,厥利并見,病情深入,當(dāng)審證查因,示以精詳。
2.3.3 蛔厥《傷寒論》第338條言:“蚘厥者,其人當(dāng)吐蚘……蚘上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,烏梅丸主之?!?上熱下寒,蛔蟲內(nèi)擾,陽氣受阻而致四肢厥逆,方以烏梅丸清上溫下,安蛔止痛。蛔厥既可歸為厥陰厥證,又可歸為雜厥。
2.3.4 血厥《傷寒論》第351條言:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?!泵}細(xì)欲絕是血虛難達(dá)四末,失于溫養(yǎng),復(fù)感寒邪,所以手足厥寒,以當(dāng)歸四逆湯治療。第352條言:“若其人內(nèi)有久寒者,宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。”寒在里則加吳茱萸、生姜溫中祛寒,表里兼顧。第347條云:“傷寒五六日,不結(jié)胸,腹濡,脈虛復(fù)厥者,不可下,此亡血,下之死?!毖时咎?,禁攻下。
2.3.5 痰食厥《傷寒論》第355條言:“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心下滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散。”第166條言:“病如桂枝證……胸中痞硬,氣上沖喉咽,不得息者,此為胸有寒也,當(dāng)吐之,宜瓜蒂散?!钡?24條言:“飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復(fù)不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之。”以上3條均為胸中痰食實(shí)邪證,因痰飲、積食結(jié)于胸中,陽氣不得宣通,故手足逆冷,宜瓜蒂散涌吐實(shí)邪,即“其在高者,因而越之”。
2.3.6 臟厥《傷寒論》第338條言:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時(shí)者,此為臟厥。”第343條言:“傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死?!贝藘蓷l與第296條、第298條之厥證均屬少陰厥證,均為陽虛陰盛,臟氣垂絕之危候,仲景皆言死,未立方藥,以灸法和回陽救逆法為主。
2.3.7 關(guān)元冷厥《傷寒論》第340條言:“病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?!崩浣Y(jié)關(guān)元厥為陽虛寒結(jié)關(guān)元,陽不外達(dá)四末所致。此證未給出方藥,根據(jù)癥狀特點(diǎn),知病為沉寒痼冷,也可以用灸法或四逆湯類方溫陽祛寒,寒邪祛則手足厥逆自止。
2.3.8 濁厥《傷寒論》第309條言:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?!焙胺肝?,濁陰中阻上逆,胃陽失布而手足逆冷,用吳茱萸湯溫中和胃,泄?jié)嵬?,胃寒得散,濁陰能除,胃陽布而厥逆回?/p>
綜上,筆者認(rèn)為,厥證屬于六經(jīng)病,厥熱勝復(fù)是厥證的一種急性臨床表現(xiàn),各經(jīng)病均可發(fā)展至此階段,預(yù)后視正邪斗爭情況而定。由各經(jīng)病而來的厥證有其本經(jīng)的特點(diǎn),三陽熱厥根據(jù)陽熱的程度,厥深熱亦深,呈太陽厥證、少陽厥證、陽明厥證。三陰寒厥則根據(jù)陽虛內(nèi)寒程度,呈太陰厥證、少陰厥證、厥陰厥證。除六經(jīng)厥證,還有各類雜厥,雖然形成病因不盡相同,然總不離表里陰陽寒熱虛實(shí),在臨床過程中見外象厥逆,應(yīng)注意審證求因,識(shí)其內(nèi)在病機(jī)而治,并及時(shí)在經(jīng)截?cái)啵镭誓孢M(jìn)展。