江偉,皮興文

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430060； 2.湖北中醫(yī)藥大學附屬鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000

厥逆主要見于《傷寒論》厥陰病篇中，有少陽厥證、陽明厥證、少陰厥證、厥陰厥證及其他厥證如氣厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、臟厥、濁厥、關元冷厥等，無太陽厥證、太陰厥證。該篇還包括厥、利、嘔、噦四證，使得厥陰本病與厥證歷存爭議。筆者試將厥證病機以及辨治要領闡述如下。

1 厥證內涵

2 厥證類型

2.1 三陽熱厥熱厥主要是因邪熱深伏于內，陽氣被遏，不能外達四肢所致。《傷寒論》第335條言：“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！痹摋l為熱厥總綱，言厥證從外感而來，由表及里，出現(xiàn)發(fā)熱與厥逆等癥。熱厥為病，陽熱亢盛，邪熱深伏于內，陽氣郁遏，不能通達而產(chǎn)生四肢厥冷，其外在表現(xiàn)似寒，實為真熱，如麻杏石甘湯證、小柴胡湯證、白虎湯證等。初始多見發(fā)熱口干口苦，病情進一步發(fā)展則見胸腹灼熱，煩渴飲冷，不欲衣被，尿色黃赤，舌紅苔黃燥等陽熱亢盛表現(xiàn)，方用白虎湯清解里熱；若癥見肢厥，身熱，腹?jié)M硬痛拒按，大便不通或熱結旁流，煩躁不眠，甚至昏聵譫語，舌紅苔黃燥或焦黑起刺，脈沉實有力者，為腑實熱結，陽熱郁遏不達所致，用承氣湯類方峻下熱結。熱厥多見于三陽厥證。

2.1.1 太陽厥證太陽病篇厥證見于第29條、第30條、第38條，其中第29條、第30條所論厥證為太陽表證未罷而津虛里熱已生所致厥逆，第38條所論厥證為脈微弱，汗出惡風太陽表虛之證，為誤服大青龍湯所致。此三條所論厥證不是太陽厥證，為誤下后所致寒厥。根據(jù)太陽病發(fā)熱惡寒特點，筆者認為，太陽病階段邪尚在表，厥深者熱亦深，厥逆因陽熱未盛而不顯，陰陽氣尚未互拒，太陽厥證應為外寒里熱，里熱較盛之證，如麻杏石甘湯證。肖相如[4]認為，若熱、厥、喘并見，則此熱厥證為太陽病所致。第63條言：“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！睙o大熱非是不發(fā)熱，而是發(fā)熱不盛，內熱被外寒閉束于里，用石膏半斤清其內熱，用麻黃宣解郁表之寒，以助熱出。

2.1.2 少陽厥證《傷寒論》第339條言：“傷寒熱少微厥，指頭寒，默默不欲食，煩躁?！鄙訇柌∫詿嵩诎氡戆肜餅椴C，熱少微厥，僅表現(xiàn)為指頭寒，陽熱內郁而胃氣不振，故默默不欲食，煩躁。若數(shù)日之后，小便色白暢通，說明熱邪盡除，胃氣得和，其病向愈；若四肢厥冷加重，并伴有嘔吐，胸脅腹?jié)M等癥，表明熱邪加重，損傷血絡，其后必便血?！秱摗返?48條言：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結。必有表復有里也。脈沉，亦在里也……可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”此條手足冷因陽熱郁結少陽，樞機不利，表里不和而致，出現(xiàn)惡寒的表證，口不欲食的半表半里證，心下滿、大便硬的里證。第197條言：”陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛?！焙Ｋ5]認為，此條手足厥屬于熱厥之少陽病，陽明病應身熱汗出，反無汗是少陽熱邪未達陽明熱盛程度，陽熱壅上則嘔而咳，頭痛，不得旁達則手足厥。治療上只能和之，用小柴胡湯。

2.1.3 陽明厥證《傷寒論》第350條言：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！贝素首C為熱厥，為但熱不實之陽明厥證。病機為熱郁于內，不能外達四末，導致人體陰陽失調，出現(xiàn)手足厥冷，用白虎湯清解內熱。陽明腑實的承氣湯證也可出現(xiàn)厥冷，應清之，下之。

2.2 三陰寒厥寒厥為病，為陰寒內盛，陽氣衰微，機體失其溫養(yǎng)所致，是一種虛寒性疾病。以肢體逆冷，爪甲青紫，惡寒嗜臥，神疲欲寐，大汗出，下利清谷，舌淡滑潤，脈沉微細欲絕等為主癥。陰盛陽衰程度不同，表現(xiàn)也有所差異，甚者出現(xiàn)面色浮紅、身熱口渴、脈大等陰盛格陽的假象，其外形似熱，實為真寒，治療上以溫陽散寒，回陽救逆為主，方用理中丸、附子湯、四逆湯、白通湯等，三陰病總屬虛寒，寒厥可見于三陰厥證。

2.2.1 太陰厥證《傷寒論》第273條言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！钡?05條言：“傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之?！薄懊}當微厥”指應出現(xiàn)手足厥冷之癥，無論是誤下后陷入陰證出現(xiàn)下利厥冷，還是患者本身自利肢厥，均為太陰厥證之象。究其原因，太陰以脾為主，四肢秉氣于脾胃，脾胃陽旺，行氣于四肢，則四肢暖而手足溫，即陽盛而四肢實，若陽虛土敗，脾胃寒濕，不能溫養(yǎng)四肢，則出現(xiàn)厥冷[6-7]，宜四逆輩，包括四逆湯類、理中湯類等。

2.2.2 少陰厥證少陰病常以厥逆的形式表現(xiàn)出來，程度有輕有重。病情輕時，厥逆尚未出現(xiàn)，如第301條麻黃附子細辛湯證、第302條麻黃附子甘草湯證，治療旨在截斷病情進展，防止出現(xiàn)少陰寒厥。第305條言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！钡?92條、第295條、第315條、第317條等條文出現(xiàn)的厥、厥逆、手足逆冷均為少陰之厥證。第370條言：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之?！钡?53條言：“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”均表明病已至少陰厥證危重階段[8]，出現(xiàn)陰盛格陽、厥利并作等表現(xiàn)。其預后視陽氣強弱而定，陽勝則預后佳，如第292條手足不逆冷則不死、第287條手足反溫為欲解也、第288條手足溫者可治。寒勝則預后差，如第295條手足逆冷者不治。是以柯琴言：“太陰手足溫者，必暴煩下利而自愈，是太陰籍胃脘之陽。少陰吐利，亦必手足溫者可治，手足厥者不治，是下焦之虛寒，既侵迫于中宮，而胃脘之陽仍得敷與四末。斯知先天之元陽，仍賴后天之胃氣培植也?！敝委熒蠠o不重用四逆湯類。四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證的厥逆又有輕重之別，四逆湯證稍輕，后兩證有虛陽外越和虛陽上浮之證。成無己對此曰：“四逆者，四肢逆而不溫也。四肢者，諸陽之本，陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接，是致手足不溫而成四逆也，此湯申發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之?！笨梢姴〖疤俣?，脾腎陽氣俱衰時，誠如仲景所言，當急救其里，針對陰盛陽衰的程度及時給予四逆湯類方回陽救逆。

2.2.3 厥陰厥證厥陰病篇爭議之一為厥陰病、厥利嘔噦、厥熱勝復間的關系，厥利嘔噦篇是否附屬于厥陰病篇？對此，錢超塵[9]在考證《傷寒論》各種版本的基礎上，指出厥陰病篇的內容只有4條，厥利嘔噦篇應獨立成篇。李克紹教授認為，厥利嘔噦不是厥陰病篇的固有內容[10]。陳亦人[11]認為，厥陰厥證有自身的特點，理當獨立成篇。從原文看，無論厥利嘔噦篇是否獨立成篇，其與厥陰病關系是密切的，且涉及到太陰病、少陰病、陽明病、少陽病等。厥陰病提綱第326條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。”一般認為，厥陰病病機為上熱下寒，寒熱錯雜[12]，包含烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證[13-14]。除干姜黃芩黃連人參湯證外，前兩條為寒熱錯雜厥證。第338條言：“蚘厥者，其人當吐蚘……蚘上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。”此條是上熱下寒、蛔蟲擾動導致四肢厥冷，以常自吐蛔、脈微肢厥、得食則嘔、靜煩交作為特點，用酸甘辛苦之烏梅丸滋陰瀉熱，溫陽安蛔，調和寒熱則厥逆自止[15-17]。第357條言：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！痹摋l為傷寒大下后，因中氣大傷，陽氣不布，寒熱錯雜所致的手足逆冷，以咽喉不利、咳唾膿血、手足厥冷、泄利為特點。馬振等[18]認為，麻黃升麻湯證病機為寒熱虛實錯雜，故治療上用麻黃升麻湯清上溫下，透發(fā)郁陽?？傊赎庁首C是由其本經(jīng)病寒熱錯雜的特點，使陰陽氣不相順接而產(chǎn)生的厥冷。在厥陰病篇中，除了見厥陰厥證和他經(jīng)厥證，還可見厥證的一種特殊表現(xiàn)——厥熱勝復，見于原文第331條、第332條、第334條、第336條、第341條、第342條，這些條文討論的是厥證處于厥熱勝復階段產(chǎn)生的一系列動態(tài)變化，常被視為厥陰病表現(xiàn)之一。筆者認為，厥熱勝復不能歸為厥陰本病。凡是陰陽消長不相順接、太過失衡時均可出現(xiàn)厥證及厥熱勝復[19]。厥陰病如“心中疼熱”或 “喉咽不利，唾膿血”等熱象與厥冷、泄利等寒象同時出現(xiàn)，表示病機處于相對穩(wěn)定階段，而厥熱勝復表現(xiàn)為發(fā)熱與手足厥冷短時間內交替出現(xiàn)，是外感熱病發(fā)展到危重階段的一種急性臨床表現(xiàn)，可從厥陰病發(fā)展而來，也可從他經(jīng)病發(fā)展而來，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的感染性休克，如中毒型菌痢或其他嚴重腸道感染所引起的感染中毒性休克。趙翹楚等[20]認為，厥陰證病機為陰虛內熱，陽氣不能潛藏，肝氣橫逆，克伐脾胃，與厥熱勝復不是同一概念。另外，因厥陰病處于三陰病篇末，將厥熱勝復中陽熱勝過陰寒而產(chǎn)生的便膿血、發(fā)癰膿等癥狀以厥陰病陰極轉陽，陽復太過解釋太過牽強。若厥陰病確為六經(jīng)病的最后階段，在經(jīng)歷少陰病陽氣損傷后，所殘余的陽氣是否能勝寒好轉?故厥陰病并非六經(jīng)病之最后階段，厥陰病即使產(chǎn)生陰極陽生的變化也當以陽氣不虛為前提[21]。時振聲[22]亦指出，不存在所謂的陽復過度，以熱代表人體陽氣，這僅是看到“正”的一面，還要看到“邪”的一面，如果邪氣盛，雖發(fā)熱而不祛邪，則亦不能自愈，甚至還可能惡化。正是由于厥熱勝復是正邪交爭，寒熱急劇變化的危重階段，各經(jīng)病發(fā)展到此時，病情轉歸有三方面：一是厥熱相等，病可自愈；二是厥少熱多，發(fā)生便血癰膿等陽勝癥狀，病情好轉，預后良；三是厥多熱少，發(fā)生下利、除中等寒勝癥狀，病情惡化，預后差。

2.3 雜厥雜厥包括氣厥、血厥、水厥、蛔厥、痰食厥、臟厥、濁厥、關元冷厥等，詳述如下。

2.3.1 氣厥《傷寒論》第318條言：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！泵麨樗哪妫瑢崬楦螝庥艚Y，氣機不能通達四肢所致，常見胸悶心悸、腹痛泄利等癥，以四逆散宣達郁滯，暢通氣機?！夺t(yī)宗金鑒》云：“但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱”“陽為陰郁，不得宣達而令四肢逆冷”[23]。

2.3.2 水厥《傷寒論》第356條言：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也?！庇捎谒媰韧?，陽氣受其伏遏不達四末而厥，伴心下悸動，均為水飲所致。故當先治其水，使水飲溫化則悸止厥回，用茯苓甘草湯。若失治誤治，則出現(xiàn)“水漬入胃，必作利也”，厥利并見，病情深入，當審證查因，示以精詳。

2.3.3 蛔厥《傷寒論》第338條言：“蚘厥者，其人當吐蚘……蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之?！?上熱下寒，蛔蟲內擾，陽氣受阻而致四肢厥逆，方以烏梅丸清上溫下，安蛔止痛?；棕始瓤蓺w為厥陰厥證，又可歸為雜厥。

2.3.4 血厥《傷寒論》第351條言：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！泵}細欲絕是血虛難達四末，失于溫養(yǎng)，復感寒邪，所以手足厥寒，以當歸四逆湯治療。第352條言：“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”寒在里則加吳茱萸、生姜溫中祛寒，表里兼顧。第347條云：“傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死?！毖时咎摚ハ?。

2.3.5 痰食厥《傷寒論》第355條言：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散?！钡?66條言：“病如桂枝證……胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。”第324條言：“飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之?！币陨?條均為胸中痰食實邪證，因痰飲、積食結于胸中，陽氣不得宣通，故手足逆冷，宜瓜蒂散涌吐實邪，即“其在高者，因而越之”。

2.3.6 臟厥《傷寒論》第338條言：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥?！钡?43條言：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。”此兩條與第296條、第298條之厥證均屬少陰厥證，均為陽虛陰盛，臟氣垂絕之危候，仲景皆言死，未立方藥，以灸法和回陽救逆法為主。

2.3.7 關元冷厥《傷寒論》第340條言：“病者手足厥冷，言我不結胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結在膀胱關元也?！崩浣Y關元厥為陽虛寒結關元，陽不外達四末所致。此證未給出方藥，根據(jù)癥狀特點，知病為沉寒痼冷，也可以用灸法或四逆湯類方溫陽祛寒，寒邪祛則手足厥逆自止。

2.3.8 濁厥《傷寒論》第309條言：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！焙胺肝?，濁陰中阻上逆，胃陽失布而手足逆冷，用吳茱萸湯溫中和胃，泄?jié)嵬?，胃寒得散，濁陰能除，胃陽布而厥逆回?/p>

3 小結

綜上，筆者認為，厥證屬于六經(jīng)病，厥熱勝復是厥證的一種急性臨床表現(xiàn)，各經(jīng)病均可發(fā)展至此階段，預后視正邪斗爭情況而定。由各經(jīng)病而來的厥證有其本經(jīng)的特點，三陽熱厥根據(jù)陽熱的程度，厥深熱亦深，呈太陽厥證、少陽厥證、陽明厥證。三陰寒厥則根據(jù)陽虛內寒程度，呈太陰厥證、少陰厥證、厥陰厥證。除六經(jīng)厥證，還有各類雜厥，雖然形成病因不盡相同，然總不離表里陰陽寒熱虛實，在臨床過程中見外象厥逆，應注意審證求因，識其內在病機而治，并及時在經(jīng)截斷，防厥逆進展。