劉 雯，李國(guó)鵬，孟月茹，王 娜，韓新美，黃玉真，房玉英，武曉燕，房 鹛

1山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院護(hù)理部，濟(jì)南 250000

2山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院護(hù)理與康復(fù)學(xué)院健康心理學(xué)系，濟(jì)南 250000

山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院 3門診 4IVF-ET室 5病房，濟(jì)南 250000

6山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，濟(jì)南 250000

近年來，不孕不育患病人數(shù)與日俱增，發(fā)病率已高達(dá)10%～15%[1]。伴隨著“組織實(shí)施三孩生育政策、規(guī)范人類輔助生殖技術(shù)應(yīng)用”被列入《國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，輔助生殖技術(shù)作為治療不孕不育癥的重要方法之一，成為人類關(guān)注的焦點(diǎn)。截至2020年12月31日，國(guó)內(nèi)可以開展輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)已有536家，多家機(jī)構(gòu)作為專科醫(yī)院獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。生殖護(hù)理工作質(zhì)量是輔助生殖診療的重要組成部分，關(guān)系著患者助孕結(jié)局、診療安全、就診感受、流程契合，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為質(zhì)量管理的重要抓手，得到普遍認(rèn)可和應(yīng)用[2]。目前關(guān)于生殖護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究多集中于門診診療階段[3]，側(cè)重于對(duì)助孕患者的護(hù)理[4]。但生殖醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的?？漆t(yī)院，護(hù)理質(zhì)量控制重點(diǎn)除門診診療階段外，還應(yīng)包括手術(shù)室和病房的診療過程。生殖護(hù)理質(zhì)量管理除面對(duì)患者角度外，還應(yīng)有對(duì)于護(hù)理自身工作實(shí)踐過程的質(zhì)量控制?；诖耍狙芯恳訢onabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型[5- 6]為基礎(chǔ)，從輔助生殖?？漆t(yī)院層面構(gòu)建集門診、病房、手術(shù)室于一體的全面、系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，為生殖臨床護(hù)理質(zhì)量控制應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料和方法

成立研究小組研究小組由6人組成，包括從事輔助生殖護(hù)理管理研究及臨床護(hù)理工作的副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，在讀博士研究生1人。研究小組主要工作包括課題設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)查閱、編制專家函詢問卷、遴選專家、資料發(fā)放收集和結(jié)果分析等。

文獻(xiàn)檢索分析檢索萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以輔助生殖、護(hù)理質(zhì)量、指標(biāo)、德爾菲法、Assisted Reproduction、Quality of Nursing、Indicators、Delphi Technique等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索分析。在此基礎(chǔ)上結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》、《山東省生殖健康與不孕癥?？漆t(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施手冊(cè)(2016版)》等國(guó)內(nèi)相關(guān)政策法規(guī)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施指南，依據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型，初步擬定輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系基本架構(gòu)，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)49項(xiàng)。

擬定專家函詢問卷按照目的抽樣法，從山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院選取生殖科及門診部主任各1人，門診、病房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)各1人共5名專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括：(1)輔助生殖護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀；(2)輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容及依據(jù)；(3)輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)內(nèi)容；(4)現(xiàn)有指標(biāo)中需要增加或刪除內(nèi)容。根據(jù)訪談結(jié)果，修改并補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)5項(xiàng)，對(duì)上述5名專家進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后，形成專家函詢問卷。由兩部分組成，第一部分為輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系咨詢表，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)54項(xiàng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)所有指標(biāo)的重要性進(jìn)行專家評(píng)價(jià)，按照很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分別賦值5～1分。第二部分為專家基本情況調(diào)查表，包含專家的一般資料、對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。

函詢專家的選擇采用德爾菲法選取來自上海、四川、浙江、山東等省市，在國(guó)內(nèi)生殖相關(guān)領(lǐng)域知名且具有豐富臨床研究經(jīng)驗(yàn)的函詢專家24名，專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)來自三級(jí)甲等醫(yī)院，從事輔助生殖相關(guān)領(lǐng)域質(zhì)控、臨床、檢驗(yàn)、護(hù)理工作10年及以上；(2)本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱；(3)自愿參加并能夠堅(jiān)持完成本研究的函詢?nèi)蝿?wù)。

專家函詢的實(shí)施本研究進(jìn)行了兩輪專家函詢，通過微信或郵件發(fā)放問卷并請(qǐng)專家在2周內(nèi)返回問卷。第1輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員對(duì)數(shù)據(jù)及意見進(jìn)行整理分析，再將調(diào)整后的指標(biāo)進(jìn)行第2輪函詢。2輪函詢后，專家意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。指標(biāo)的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要性賦值均數(shù)<4.00；(2)滿分率<30%；(3)變異系數(shù)>25%[7]。

結(jié) 果

專家基本情況共有24名專家完成第1輪函詢，第2輪有兩名專家因?yàn)樯眢w和工作原因，未能完成問卷，最終22名專家完成函詢。專家年齡：38～57歲，平均(47.09±4.94)歲；工作年限：11～39年，平均(26.41±7.92)年；學(xué)歷：博士4名、碩士2名、本科16名；職稱：主任醫(yī)師2名、主任護(hù)師3名、副主任醫(yī)師3名、副主任護(hù)師14名；職務(wù)：生殖科主任2名、護(hù)理部主任2名、質(zhì)控辦主任1名、檢驗(yàn)科主任1名、門診部主任1名、生殖科護(hù)士長(zhǎng)13名、婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)1名、生殖科醫(yī)生1名。

專家積極程度和權(quán)威程度第1輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷24份，問卷有效回收率100%，有16名(66.67%)專家提出了修改意見。第2輪發(fā)放問卷24份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率92%，有4名(18.18%)專家提出了修改意見。2輪函詢專家的專家判斷系數(shù)分別是0.889、0.897，專家熟悉程度分別是0.933、0.941，專家權(quán)威系數(shù)分別是0.911、0.919。

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，從而反映專家意見的一致性。兩輪專家函詢各指標(biāo)變異系數(shù)分別為0～29.08%、0～25.02%；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.228、0.253，協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗(yàn)值分別為389.189、339.944，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。

專家函詢結(jié)果經(jīng)過第1輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行如下修訂。(1)刪除“助理人員數(shù)”“護(hù)士離職率”等指標(biāo)9項(xiàng)；(2)新增1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：“感染控制”，7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：“輔助生殖相關(guān)儀器、設(shè)備完好率”、“手衛(wèi)生正確率”等；(3)修改指標(biāo)22項(xiàng)：如合并“生殖?？苹A(chǔ)知識(shí)知曉率”“心肺復(fù)蘇護(hù)理操作規(guī)范落實(shí)率”等7項(xiàng)指標(biāo)為“護(hù)士綜合能力(理論、操作、?？茖?shí)踐技能、急救技能)考核合格率”1項(xiàng)指標(biāo)，將“輔助生殖手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比”修改為更能評(píng)估護(hù)理人員工作負(fù)荷的“輔助生殖手術(shù)室取卵/移植臺(tái)次比”，將“輔助生殖助孕患者護(hù)理評(píng)估及病情觀察規(guī)范落實(shí)率”修改為“取卵患者離室(手術(shù)室)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率”，突出取卵并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性等內(nèi)容。

第2輪專家函詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，刪除“患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/防護(hù)措施執(zhí)行率”“護(hù)士收費(fèi)錯(cuò)誤發(fā)生率”等7項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。最終確定輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，護(hù)理人員配備、身份識(shí)別與查對(duì)、輔助生殖助孕患者隨訪等13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，不同級(jí)別護(hù)士配置占比、取卵患者離室(手術(shù)室)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率、體外受精-胚胎移植患者隨訪率等39項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)(表1)。

討 論

輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建具有科學(xué)性和可靠性Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型作為管理工具，近年已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用[5- 6]。本研究函詢專家選擇來自上海、四川、浙江、山東等14個(gè)省市共計(jì)18家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院生殖科、生殖及婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的質(zhì)控辦、臨床、門診部、護(hù)理部主任或護(hù)士長(zhǎng)，專家覆蓋領(lǐng)域廣，且均為副高級(jí)及以上職稱，具有生殖科工作經(jīng)驗(yàn)者高達(dá)95.83%，表明專家擁有較好的專業(yè)性和權(quán)威性。

表1 輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(第2輪)

續(xù)表1

本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100%、92%，表明專家對(duì)本次函詢有較高的積極性。統(tǒng)計(jì)2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.911、0.919，表明專家具有較高的權(quán)威性。2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.228、0.253(P均<0.001)，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高。此外，本研究將德爾菲法與層次分析法相結(jié)合，確定指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，指標(biāo)一致性比率均<0.10，表明指標(biāo)體系中權(quán)重分配合理。通過以上結(jié)果可以看出，基于“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”模式下構(gòu)建的輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系具有較高的可靠性和科學(xué)性。

輔助生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容具有全面性輔助生殖護(hù)理工作貫穿于生殖診療各個(gè)環(huán)節(jié)，所形成的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是對(duì)生殖助孕全流程的質(zhì)量監(jiān)管，涉及門診、手術(shù)室、病房各診療環(huán)節(jié)且環(huán)環(huán)相扣[8]。目前，已有從臨床角度出發(fā)的涵蓋門診、手術(shù)室、病房的輔助生殖全面質(zhì)量管理及關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識(shí)[8- 9]以及輔助生殖全流程護(hù)理管理研究并得到普遍認(rèn)可[10-11]。但護(hù)理全流程研究雖以質(zhì)量為前提，卻主要以流程為核心，側(cè)重于工作的具體實(shí)施過程探討。而針對(duì)輔助生殖全流程護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究較少[3]，且指標(biāo)量化不足，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，同級(jí)?？谱o(hù)理質(zhì)量缺乏可比性及參考性，我國(guó)也尚未發(fā)現(xiàn)全面統(tǒng)一的生殖?？漆t(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究從生殖?？漆t(yī)院角度考量，指標(biāo)設(shè)置既包含初診、檢查、監(jiān)測(cè)、手術(shù)、隨訪等全流程的身份識(shí)別、病案書寫與轉(zhuǎn)運(yùn)、健康宣教等相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，同時(shí)考慮到取卵、移植、人工授精等輔助生殖助孕關(guān)鍵環(huán)節(jié)手術(shù)量大、周轉(zhuǎn)迅速、術(shù)后并發(fā)癥常見、多部門密切配合等特點(diǎn)[12]，從手術(shù)安全角度考量[13]，設(shè)置手術(shù)相關(guān)安全核查、物品清點(diǎn)、標(biāo)本送檢、取卵患者離室(手術(shù)室)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等指標(biāo)。對(duì)于因輔助生殖并發(fā)癥或急危重癥如卵巢過度刺激、附件扭轉(zhuǎn)、靜脈血栓栓塞、異位妊娠等需住院患者，設(shè)置護(hù)士對(duì)患者病情知曉準(zhǔn)確率、危重/重點(diǎn)患者病情評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃制定準(zhǔn)確率、患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/防護(hù)措施執(zhí)行率等病房特異性指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)患者病情掌握情況、評(píng)估及防護(hù)措施落實(shí)，達(dá)到質(zhì)量控制前移的目的。指標(biāo)中還納入了生殖?？谱o(hù)理人員配備、護(hù)士教育與培訓(xùn)指標(biāo)。一方面從設(shè)置合理的護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置入手，保證護(hù)理工作的效率和決策的質(zhì)量[14]。另一方面從注重理論、操作、急救及?？茖?shí)踐技能等護(hù)士綜合能力入手，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士素質(zhì)，保障醫(yī)療安全[15]。同時(shí)納入藥品、儀器設(shè)備、不良事件監(jiān)督及感染控制管理指標(biāo)，從而為輔助生殖工作順利開展提供基礎(chǔ)保障，也充分體現(xiàn)了指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的全面性。

輔助生殖專科醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容具有?？铺禺愋暂o助生殖助孕治療有其專業(yè)特殊性，管理會(huì)涉及復(fù)雜的倫理和社會(huì)問題[16]，如屢見不鮮的非法代孕與供精現(xiàn)象[17]等，注重患者倫理身份的可靠性識(shí)別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假身份患者尤為重要，因此，納入患者身份識(shí)別與核查指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定對(duì)體外受精-胚胎移植出生的隨訪率不得低于95%，實(shí)施供精人工授精的隨訪率必須是100%。隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)于評(píng)價(jià)生殖技術(shù)的水準(zhǔn)、知曉妊娠結(jié)局以及子代發(fā)育狀況都有重要意義[18]，因此，納入輔助生殖助孕患者隨訪相關(guān)指標(biāo)。輔助生殖技術(shù)是一個(gè)多環(huán)節(jié)、多流程、環(huán)環(huán)相扣的治療過程[8]，健康教育作為助孕過程重要手段，是保證患者治療過程順利進(jìn)行的前提，因此，設(shè)置健康教育知曉率指標(biāo)，通過宣教提高患者治療依從性和執(zhí)行能力，提升護(hù)理工作效率[19]。同時(shí)，納入滿意度指標(biāo)，側(cè)重患者就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化生育咨詢指導(dǎo)，提高優(yōu)生優(yōu)育服務(wù)水平。

綜上，本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論模型為基礎(chǔ)，從輔助生殖?？漆t(yī)院層面構(gòu)建集門診、病房、手術(shù)室于一體的全面、系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，利用指標(biāo)為抓手，將輔助生殖護(hù)理質(zhì)量管理具體化，作為生殖護(hù)理管理者判斷的標(biāo)尺，幫助其確定核心關(guān)鍵指標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量。但研究尚處于理論階段，以后將把指標(biāo)應(yīng)用于臨床，并進(jìn)一步完善指標(biāo)體系內(nèi)容，促進(jìn)研究成果的有效轉(zhuǎn)化，助力輔助生殖護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的持續(xù)改進(jìn)。