王 寒，郭平平，霍 真，羅含歡

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 850000

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

羅含歡 電話：0891- 6371051，電子郵件：luohanhuan@126.com

臨床資料

患兒男性，藏族，10歲半。發(fā)現(xiàn)右肩部及腋窩皮膚包塊1月余，包塊隆起于皮面，直徑約2 cm，表面破潰伴滲出，局部疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診(具體診療經(jīng)過(guò)不詳)，治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，因包塊逐漸增大遂轉(zhuǎn)入西藏自治區(qū)人民醫(yī)院治療。全身淺表淋巴結(jié)、心、肺及肝、脾等體檢均正常。皮膚科檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩部三角肌及腋窩皮膚有兩處大片紅斑、結(jié)節(jié)，面積分別為4 cm×4 cm及6 cm×7 cm，結(jié)節(jié)底部潮紅，部分結(jié)痂，表面可見(jiàn)膿性分泌物(圖1)，采集皮膚分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。右肩關(guān)節(jié)MRI顯示右側(cè)腋下及肩部后外側(cè)皮膚表面不規(guī)則團(tuán)片狀包塊，局部侵入肌層；周?chē)馨徒Y(jié)略腫大。胸部CT未見(jiàn)特殊。血常規(guī)白細(xì)胞增多(27.1×109/L)，中性粒細(xì)胞比率為88.8%，淋巴細(xì)胞比率為5.9%，余未見(jiàn)異常。住院期間給予抗感染治療，并進(jìn)行皮膚活檢，由于家屬要求出院，出院后未進(jìn)行病因相關(guān)治療，于確診后3個(gè)月死亡。

病理檢查：送檢不整形灰紅組織一塊，大小1.5 cm×0.7 cm×0.3 cm，表面灰紅，切面實(shí)性、質(zhì)細(xì)膩。鏡下未見(jiàn)表皮，皮下組織見(jiàn)成片彌漫分布的腫瘤細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞體積偏大，胞質(zhì)豐富，胞核大呈不規(guī)則形，空泡狀，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯，核分裂象多見(jiàn)，未見(jiàn)明確壞死(圖2、3)。瘤細(xì)胞間可見(jiàn)散在小淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞共同抗原(圖4)、CD30(圖5)、波形蛋白彌漫陽(yáng)性表達(dá)，CD3、CD5、上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、T細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)抗原- 1、CD10、CD4、CD8部分陽(yáng)性表達(dá)，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)(克隆號(hào)OTI1H7)(圖6)、CD20、PAX- 5、CD79α、CD15、AE1/AE3、CD34、S- 100、骨髓過(guò)氧化物酶、CD56、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶均為陰性，Ki- 67熱點(diǎn)區(qū)增殖指數(shù)約80%(圖7)。EB病毒編碼小RNA原位雜交結(jié)果為陰性。

病理診斷：符合皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤。

討 論

皮膚是結(jié)外淋巴瘤的第2個(gè)好發(fā)部位，僅次于胃腸道。皮膚可作為淋巴瘤的原發(fā)和唯一受累部位，也可以是繼發(fā)部位[1- 2]。由于原發(fā)性和繼發(fā)性皮膚淋巴瘤的臨床意義不同，需要熟悉這兩種腫瘤類(lèi)型并進(jìn)行鑒別。原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病代表一組獨(dú)特的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，占皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的30%，排在皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的第2位[1- 2]。原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增殖性疾病包括原發(fā)性皮膚間變大細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic

圖1 右側(cè)上臂及腋窩可見(jiàn)大片紅斑、結(jié)節(jié)，底部潮紅，部分結(jié)痂，表面可見(jiàn)膿性分泌物

圖2 皮下組織見(jiàn)成片彌漫分布的腫瘤細(xì)胞(HE染色，×40)

圖3 腫瘤細(xì)胞體積偏大，胞質(zhì)豐富，胞核大，核仁明顯，核分裂象較多 (HE 染色，×200)

圖4 腫瘤細(xì)胞白細(xì)胞共同抗原彌漫陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

圖5 腫瘤細(xì)胞CD30彌漫陽(yáng)性(免疫組織化學(xué)染色，×200)

圖6 腫瘤細(xì)胞間變性淋巴瘤激酶陰性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

圖7 腫瘤細(xì)胞Ki- 67增殖指數(shù)較高(免疫組織化學(xué)染色，×200)

large cell lymphoma，PC-ALCL)、淋巴瘤樣丘疹病和交界性病例，共同特點(diǎn)是表達(dá)CD30。PC-ALCL由間變的、多形性或免疫母細(xì)胞形態(tài)的大細(xì)胞組成[1- 3]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道病例數(shù)不足百例[4- 10]，多為個(gè)案報(bào)道及小樣本病例總結(jié)，其中付曉紅等[4]報(bào)道的30例PC-ALCL為最大宗報(bào)道。

PC-ALCL主要累及50歲以上人群，男女比為2～3∶1，其也可發(fā)生在兒童，國(guó)內(nèi)報(bào)道中最小患者年齡為5歲[4]。最常受累部位包括軀干、面部、四肢和臀部，通常表現(xiàn)為孤立性質(zhì)硬結(jié)節(jié)或腫塊，生長(zhǎng)迅速，常伴潰瘍形成；大約20%患者表現(xiàn)為多灶病變[1- 3]。組織學(xué)表現(xiàn)腫瘤細(xì)胞致密性結(jié)節(jié)狀侵犯皮膚各層，可延伸到皮下組織，可見(jiàn)親表皮現(xiàn)象。腫瘤由成片的大細(xì)胞組成，多數(shù)病例中腫瘤細(xì)胞有間變細(xì)胞的形態(tài)；少數(shù)病例(20%～25%)腫瘤細(xì)胞顯示多形性或免疫母細(xì)胞的形態(tài)。在病變內(nèi)或周?chē)３霈F(xiàn)成簇排列的小淋巴細(xì)胞。潰瘍性病變可以表現(xiàn)為淋巴瘤樣丘疹病樣組織學(xué)形態(tài)，即大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)和相對(duì)少量的CD30陽(yáng)性細(xì)胞，伴表皮明顯增生。罕見(jiàn)的中性粒細(xì)胞豐富(化膿性)亞型，中性粒細(xì)胞為主的炎癥背景顯著[1]。絕大多數(shù)PC-ALCL病例免疫組織化學(xué)顯示活化的CD4+T細(xì)胞表型，CD2、CD5和/或CD3丟失情況不定，經(jīng)常表達(dá)細(xì)胞毒性蛋白。少數(shù)病例為CD4-/CD8+或CD4+/CD8+T細(xì)胞表型。超過(guò)75%腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30[1- 3]。超過(guò)90%的病例可檢測(cè)到T細(xì)胞受體基因克隆性重排[1]。本研究報(bào)道病例為10歲兒童，屬于罕見(jiàn)發(fā)病年齡，既往無(wú)腫瘤病史，全身查體其他器官無(wú)異常表現(xiàn)，以迅速增大的皮膚腫塊就醫(yī)，病程較短，鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和免疫組織化學(xué)表型等與文獻(xiàn)報(bào)道[1- 10]一致，腫瘤細(xì)胞具有間變細(xì)胞形態(tài)，CD30陽(yáng)性而ALK陰性，因而考慮為PC-ALCL。但本研究報(bào)道的病例EMA部分腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)，這種情況比較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)宋昊等[5]報(bào)道7例中也有1例表達(dá)EMA，國(guó)外有報(bào)道兒童原發(fā)皮膚的間變大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)與成人不盡相同，可表達(dá)EMA，且可能比成人預(yù)后好[6]。

PC-ALCL需要與蕈樣霉菌病、淋巴瘤樣丘疹病、壞疽性膿皮病、良性反應(yīng)性皮膚疾病等進(jìn)行鑒別，還需要與繼發(fā)性ALCL進(jìn)行鑒別[7- 9]。當(dāng)蕈樣霉菌病中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化后，部分病例表達(dá)CD30，需要仔細(xì)與PC-ALCL鑒別[1，7]。淋巴瘤樣丘疹病表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性可自愈的壞死性丘疹和結(jié)節(jié)，皮損較小，炎細(xì)胞在血管或附屬器周?chē)瑺罱?rùn)，CD30陽(yáng)性細(xì)胞少而散在[8- 9]。PC-ALCL和繼發(fā)性ALCL是不同的臨床群體，雖然形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，但兩者免疫表型有差異，繼發(fā)性ALCL多表達(dá)ALK和EMA，而大多數(shù)PC-ALCL表達(dá)皮膚淋巴細(xì)胞抗原而不表達(dá)EMA和ALK，此外，繼發(fā)性ALCL容易出現(xiàn)t(2；5)(p23；q35)易位。與繼發(fā)性ALCL不同，PC-ALCL預(yù)后通常很好，10年生存率約90%。有報(bào)道多灶性皮膚病變的患者、局部淋巴結(jié)累及患者及僅有皮膚病變患者具有相似的預(yù)后[3]。但本研究報(bào)道的患兒短期死亡，可能與全身感染較重且未進(jìn)行淋巴瘤相關(guān)治療有關(guān)。治療方面，對(duì)于單發(fā)、小的原發(fā)性PC-ALCL傾向于局部切除或放射治療，對(duì)于腫物邊緣切除干凈的病例不建議化療。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能作為預(yù)后不良的指標(biāo)；對(duì)于復(fù)發(fā)性皮下腫物、病變廣泛或有皮膚外損害者可以考慮給予系統(tǒng)化療[10]。另外，還有一些新興的治療方式，如CD30單克隆抗體治療[7]。

綜上，PC-ALCL不同于其他類(lèi)型的淋巴瘤，是一種發(fā)病率低且預(yù)后較好的淋巴瘤，個(gè)別病例治療不及時(shí)預(yù)后相對(duì)較差，需要引起臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的重視，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)防止誤診。