羅含歡，霍 真，王 倩，尼瑪卓瑪，多布啦，魏 倩，達 珍，王 寒，郭平平，廖瑞倩，次仁曲珍

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科，拉薩 850000

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜上皮細(xì)胞，好發(fā)于顱內(nèi)、眶內(nèi)和椎管內(nèi)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)性腫瘤[1]。腦膜瘤占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的13%～36%[1- 2]，每年發(fā)病率為1.8/10萬～13/10萬[2]。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類保持腦膜瘤以往的分型模式，即9個WHO Ⅰ級亞型、3個WHO Ⅱ級亞型和3個WHO Ⅲ級亞型[1]。西藏自治區(qū)地處中國高海拔地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用裆詈途歪t(yī)習(xí)慣與內(nèi)地有很大差異，有病理診斷的腦膜瘤病例具有西藏高原地區(qū)的特點。西藏自治區(qū)人民醫(yī)院作為西藏自治區(qū)最大最主要的病理診斷中心，其病理存檔的腦膜瘤病例具有西藏地區(qū)代表性。本研究回顧性分析2013年4月至2021年3月所有經(jīng)病理診斷的腦膜瘤病例的臨床和病理資料，旨在總結(jié)分析西藏高原地區(qū)腦膜瘤的臨床病理特征和免疫組織化學(xué)特點以及與預(yù)后的關(guān)系。

資料和方法

資料收集西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理科2013年4月至2021年3月病理存檔腦膜瘤的病理資料，共計116例(占同時期全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的42.7%，同時期全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共計272例)，并查閱臨床資料及隨訪資料。全部病例經(jīng)2位副主任醫(yī)師重新閱片，按2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類復(fù)核分型和分級。本研究通過西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審查編號：ME-TBHP- 22-KJ- 001)。

方法所有標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，蘇木素-伊紅染色，光鏡觀察。全部病例均進行相關(guān)免疫組織化學(xué)染色，免疫組織化學(xué)方法均采用EnVision法，一抗采用組蛋白H3第27位賴氨酸的三甲基化修飾(trimethylation of lysine 27 on histone H3，H3K27me3)(克隆號：RM175)、黏蛋白4(mucin 4，MUC4)(克隆號：8G7)、生長抑素受體2(somatostatin receptor 2，SSTR2)(克隆號：EP149)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)(克隆號：Kit- 0013)、上皮細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)(克隆號：E29)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(克隆號：R086)、波形蛋白(克隆號：MX034)、S- 100(克隆號：M135)、P53(克隆號：DO- 7)和Ki- 67(克隆號：MIB- 1)，其中GFAP、S- 100和Ki- 67為安必平醫(yī)藥科技股份有限公司產(chǎn)品，其余為福州邁新生物科技開發(fā)有限公司產(chǎn)品，均設(shè)立陰性和陽性對照。MUC4、GFAP、波形蛋白細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕色顆粒為陽性，SSTR2、EMA細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；PR、P53和Ki- 67細(xì)胞核出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；S- 100細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞核出現(xiàn)棕色顆粒為陽性；H3K27me3表達于細(xì)胞核，出現(xiàn)棕色顆粒為陽性，細(xì)胞核未出現(xiàn)棕色顆粒為表達缺失。

統(tǒng)計學(xué)處理連續(xù)變量符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。分類變量使用頻數(shù)和頻率描述。不同組間的免疫組織化學(xué)的表達結(jié)果采用卡方檢驗，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料檢測結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床特征116例腦膜瘤患者中，男女比例1.0∶2.6，年齡4～73歲，平均(48.7±12.1)歲，其中87例(75.0%，87/116)年齡>40歲。114例患者出現(xiàn)臨床癥狀，其中70例(60.3%，70/116)表現(xiàn)為頭痛，29例(25.0%，29/116)表現(xiàn)為肢體麻木、行走不穩(wěn)，少部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈、癲癇、視物模糊、聽力下降等癥狀；癥狀持續(xù)時間0.5 d～30年，平均(1.93±3.73)年，1例為復(fù)發(fā)病例(9年前有腦膜瘤手術(shù)史)。影像學(xué)檢查全部病例均可見占位，58例(50.0%，58/116)腫瘤部位為上矢狀竇旁、大腦鐮旁和大腦凸面，29例(25.0%，29/116)位于顱底，20例(17.2%，20/116)位于小腦、小腦幕，1例(0.09%，1/116)位于腦室，8例(6.9%，8/116)位于椎管；其中，114例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。CT均顯示稍高密度或等密度病變，114例病例邊界清楚、2例邊界不清；3例伴多量鈣化，2例可見囊性變，41例可見腫瘤周圍水腫，主要為體積較大的腫瘤；腫瘤最大徑0.3～10.0 cm，平均(5.7±2.2) cm。113例行腫瘤全切手術(shù)，3例行腫瘤部分切除手術(shù)。80例獲得隨訪資料，隨訪時間為0.08～7.5年，平均隨訪時間(3.05±2.19)年，71例無復(fù)發(fā)；1例復(fù)發(fā)病例本次為二次手術(shù)，本次距上次手術(shù)時間間隔9年；8例本次術(shù)后0.08～3.16年[平均 (0.96±0.98)年]復(fù)發(fā)，均進行二次手術(shù)治療；36例失訪。

病理特征

大體表現(xiàn)：16例送檢組織為完整腫瘤組織，100例為破碎腫瘤組織。116例送檢組織均為灰白、灰黃色，質(zhì)地偏韌，最大徑0.3～10.0 cm，3例病例伴明顯鈣化，2例有囊性區(qū)域，3例可見壞死灶。1例腫物周圍可見部分顱骨附著，切面可見腫瘤累及。

鏡下表現(xiàn)：116例病例組織學(xué)類型包括纖維型(53例，45.7%，53/116)、過渡型(24例，20.7%，24/116)、腦膜上皮細(xì)胞型(20例，17.2%，20/116)、砂礫體型(10例，8.6%，10/116)、非典型腦膜瘤(3例，2.6%，3/116)、血管瘤型(2例，1.7%，2/116)、淋巴漿細(xì)胞豐富型(1例，0.9%，1/116)、微囊型(1例，0.9%，1/116)、透明細(xì)胞型(1例，0.9%，1/116)和乳頭型(1例，0.9%，1/116)，其中WHO Ⅰ級占95.69%(111/116)，WHO Ⅱ級占3.45%(4/116)，WHO Ⅲ級占0.86%(1/116)。纖維型腦膜瘤見梭形排列的腫瘤細(xì)胞(圖1)；腦膜上皮細(xì)胞型見成巢排列的上皮樣細(xì)胞團(圖2)；過渡型為上述兩種成分混合出現(xiàn)；血管瘤型可見較多血管結(jié)構(gòu)，管徑小或中等大小，薄壁或厚壁，部分區(qū)域可見玻璃樣變性；淋巴漿細(xì)胞豐富型腦膜瘤腫瘤細(xì)胞為短梭形，旋渦狀成團排列，腫瘤細(xì)胞團間見較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，局灶見淋巴濾泡形成(圖3)；透明細(xì)胞型腦膜瘤鏡下腫瘤細(xì)胞為多角形，胞質(zhì)透明富含糖原，核居中，間質(zhì)血管豐富，部分管壁膠原變性(圖4)；3例非典型腦膜瘤鏡下表現(xiàn)均可見細(xì)胞密集排列，核分裂5～10個/10個高倍鏡視野，2例見腦實質(zhì)侵犯，1例見小灶壞死；乳頭型腦膜瘤鏡下腫瘤細(xì)胞排列緊密，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)和實片狀區(qū)域，可見圍繞血管排列的假菊形團結(jié)構(gòu)，可見壞死，核分裂易見。免疫組織化學(xué)結(jié)果：9例(9/116，7.8%)H3K27me3表達缺失(圖5)，64例(64/116，55.2%)MUC4陽性(圖6)，101例(101/116，87.1%)SSTR2陽性，75例(75/116，64.7%)PR陽性，83例(83/116，71.6%)EMA陽性，66例(66/116，56.9%)S- 100陽性，3例(3/116，2.6%)GFAP灶性陽性，116例(116/116，100%)波形蛋白均為陽性，P53全部病例均為野生型表達；Ki- 67增殖指數(shù)在WHO Ⅰ級病例中為1%～5%，在WHO Ⅱ級病例中為3%～10%，在WHO Ⅲ級病例中為25%。MUC4、H3K27me3在WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級之間的表達差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，MUC4、H3K27me3在復(fù)發(fā)和無復(fù)發(fā)組之間的表達差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，MUC4在纖維型腦膜瘤和其他WHO Ⅰ級腦膜瘤之間的表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

圖1 纖維型腦膜瘤(HE染色，×100)

圖2 腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤(HE染色，×200)

圖3 淋巴漿細(xì)胞豐富型腦膜瘤(HE染色，×100)

圖4 透明細(xì)胞型腦膜瘤(HE染色，×100)

H3K27me3：組蛋白H3第27位賴氨酸的三甲基化修飾

圖6 黏蛋白4在腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤中強陽性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

討 論

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院是西藏自治區(qū)內(nèi)少數(shù)幾家能進行開顱手術(shù)的醫(yī)院，承擔(dān)著西藏自治區(qū)內(nèi)絕大部分的開顱手術(shù)任務(wù)，其病理科作為西藏地區(qū)最大的病理診斷中心，也專長于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理診斷，故本研究中的腦膜瘤病例具有西藏自治區(qū)的代表性。目前缺乏關(guān)于西藏自治區(qū)腦膜瘤病例的大宗回顧性研究，本研究通過回顧性分析8年來西藏自治區(qū)人民醫(yī)院病理存檔的全部腦膜瘤病例，總結(jié)西藏高原地區(qū)腦膜瘤病例的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)的表達情況，幫助提高當(dāng)?shù)貙δX膜瘤的認(rèn)識。

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，文獻報道其發(fā)病率僅次于神經(jīng)上皮腫瘤[3]，女性好發(fā)[1，4]，多見于中老年人，發(fā)病高峰為50～70歲[1]。絕大多數(shù)腦膜瘤是WHO Ⅰ級的良性腫瘤，生長緩慢，手術(shù)全切后不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。20%～25%的腦膜瘤為WHO Ⅱ級的交界性腫瘤，1%～6%為WHO Ⅲ級的惡性腫瘤，這些類型腦膜瘤具有較強的侵襲能力，生長迅速，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]。本研究腦膜瘤在同期中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中排第1位，占42.7%，與文獻[3]報道腦膜瘤發(fā)病率僅次于神經(jīng)上皮腫瘤不同，這可能和西藏當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)習(xí)慣密切相關(guān)。本研究患者癥狀平均持續(xù)時間近2年，大部分患者就醫(yī)不及時，這可能和本研究大部分為WHO Ⅰ級、腫瘤生長緩慢有關(guān)。影像學(xué)檢查有助于明確是否為腦膜占位以及占位的具體部位等情況，腫瘤旁可見“腦膜尾征”，部分病例可見瘤周組織水腫，特別是在非典型和間變型腦膜瘤中較常見[1]。本研究影像學(xué)均表現(xiàn)為占位性病變，以顱內(nèi)病變?yōu)橹?占93.1%)，98%以上病例為單灶性，分布部位和文獻報道[1]一致，38%的顱內(nèi)病例可見瘤周組織水腫。本研究僅有2例為多發(fā)性腦膜瘤，與文獻[1]報道的多發(fā)性腦膜瘤少見一致，散發(fā)性多發(fā)性腦膜瘤不超過10%。

表1 腦膜瘤組織中黏蛋白4、H3K27me3的表達情況

病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是確診腦膜瘤及準(zhǔn)確分型和分級的主要依據(jù)，在腦膜瘤分型模式中，本研究可見15個亞型中的10個亞型，包括纖維型、腦膜上皮細(xì)胞型、過渡型、砂礫體型、血管瘤型、淋巴漿細(xì)胞豐富型、微囊型、透明細(xì)胞型、乳頭狀型和非典型腦膜瘤。纖維型是本研究最常見的亞型，非典型腦膜瘤是本研究最常見的WHO Ⅱ級腦膜瘤，與文獻報道[6]一致。非典型腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO有所修改，最新的標(biāo)準(zhǔn)[7]為至少符合以下3條指標(biāo)之一：(1)核分裂象≥4個/10高倍視野；(2)至少出現(xiàn)3項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：片狀結(jié)構(gòu)、自發(fā)性壞死、顯著核仁、小細(xì)胞、高核質(zhì)比；(3)腦組織浸潤。在腦膜瘤分級上，本研究95%以上的病例均為WHOⅠ級，WHOⅡ和Ⅲ級的病例僅占4.3%，較文獻報道[8]的占比低，可能和這部分患者由于病情較重而放棄手術(shù)治療有關(guān)。

形態(tài)學(xué)表現(xiàn)典型的腦膜瘤容易診斷，出現(xiàn)少見類型或形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不典型時，確診相對困難，需要加做免疫組織化學(xué)輔助診斷，EMA、PR、D2- 40、SSTR2、波形蛋白、P53、Ki- 67、S- 100、GFAP、CD34和STAT6是常用的免疫組織化學(xué)抗體，前5種抗體有助于腦膜瘤的確診，P53和Ki- 67增殖指數(shù)有助于評估生長活躍程度及分級，后4種抗體主要用于鑒別診斷。此外，新近報道MUC4廣泛表達于腦膜瘤，具有鑒別診斷價值。MUC4正常表達于氣管、涎腺、胃腸道、宮頸等上皮細(xì)胞表面[9]，其具有潛在癌基因特征，在多種惡性腫瘤中存在異常表達[10]，可較特異地表達于硬化性上皮樣纖維肉瘤和低度惡性纖維黏液樣肉瘤[11]，在卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌中均表達[12]。目前僅有少數(shù)報道MUC4在腦膜瘤中的應(yīng)用價值，且報道的表達率有很大差異，有研究認(rèn)為MUC4可作為腦膜瘤診斷的有用標(biāo)記物[10]，為了明確MUC4在腦膜瘤中的表達情況和意義，本研究全部病例均進行了MUC4的免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示55.2%的病例表達MUC4，各個亞型間MUC4的表達差異很大，腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤表達率最高(95%)，砂礫體型和過渡型表達率次之(58%～60%)，而纖維型表達率不足36%，這和孔雪等[13]報道的MUC4在腦膜上皮細(xì)胞型腦膜瘤中有較高表達率相一致，但總體表達率低于其報道的67.8%，纖維型腦膜瘤的表達率高于其報道的14%。有研究顯示MUC4過表達可能與腫瘤進展及預(yù)后較差有關(guān)[14]，本研究顯示MUC4在各級腦膜瘤間以及在復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)病例組間的表達差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，MUC4的表達和腦膜瘤分級及預(yù)后可能無相關(guān)性。此外，在Ⅰ級腦膜瘤中，纖維型腦膜瘤和其他型腦膜瘤之間MUC4表達差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MUC4對于纖維型腦膜瘤和其他類型腦膜瘤的分型有一定意義。

值得一提的是，2021年的第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類即將出版，這一版WHO對腦膜瘤進行了一些修改[7]，除上面提到的非典型腦膜瘤外，乳頭型腦膜瘤是否歸為Ⅲ級存在爭議；建議將橫紋肌樣型腦膜瘤分為Ⅲ級，但Ⅰ級可能存在侵襲性生物學(xué)行為，需要密切隨訪，而在高級別橫紋肌樣腦膜瘤中常出現(xiàn)BAP1基因突變，是預(yù)后不良的一個獨立預(yù)后因素。透明細(xì)胞型常伴有SMARCE1基因胚系突變，是輔助診斷該型腦膜瘤的有用分子標(biāo)志物，也有研究報道應(yīng)用相應(yīng)免疫組織化學(xué)有助于確診[15]。此外，一些分子改變在腦膜瘤的分級中非常重要，伴有TERT啟動子突變或CDKN2A純合性缺失的腦膜瘤預(yù)后較差，是間變性腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。本研究由于乳頭型腦膜瘤和透明細(xì)胞型腦膜瘤均僅有1例，缺乏橫紋肌樣腦膜瘤，因而有待積累病例進行相關(guān)分子改變的研究。

H3K27me3是組蛋白3上的第27位賴氨酸的三甲基化，在調(diào)控基因表達及細(xì)胞增生與分化的平衡之間以及在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中均發(fā)揮重要作用[16]，很多腫瘤中都發(fā)現(xiàn)該修飾的改變。部分腦膜瘤組織中H3K27me3表達缺失，有研究顯示這部分患者復(fù)發(fā)率較高[17]，而且復(fù)發(fā)時間短[18]。崔黎等[19]報道H3K27me3蛋白在腦膜瘤組織中呈高表達，隨著腦膜瘤級別的升高表達逐漸降低，認(rèn)為其可以作為腦膜瘤分級的一個重要免疫組織化學(xué)指標(biāo)。本研究116例腦膜瘤病例中有9例H3K27me3表達缺失，其中8例為WHO Ⅰ級病例、1例為WHO Ⅱ級病例，H3K27me3表達缺失病例占比在各級腦膜瘤間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究9例H3K27me3表達缺失的病例中1例為復(fù)發(fā)病例、8例為無復(fù)發(fā)病例，H3K27me3表達缺失與預(yù)后可能無相關(guān)性。

治療和預(yù)后方面，有報道WHO Ⅰ級腦膜瘤切除后5年復(fù)發(fā)率為5%，WHO Ⅱ級腦膜瘤切除后5年復(fù)發(fā)率為40%，WHO Ⅲ級腦膜瘤則高達80%[20]。WHO Ⅰ級腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低，全切后無需放療，WHO Ⅱ、Ⅲ級腦膜瘤生長活躍，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后應(yīng)輔助放療，以提高生存率，減少或延緩復(fù)發(fā)[21]。本研究113例行腫瘤全切手術(shù)，3例行腫瘤部分切除術(shù)，80例有隨訪資料，其中88.7%(71/80)的病例無復(fù)發(fā)，9例(9/80，11.3%)術(shù)后0.08～9年復(fù)發(fā)，包括之前腫瘤部分切除的3例病例，均進行二次手術(shù)治療。本研究總復(fù)發(fā)率為11.3%(9/80)，其中WHO Ⅰ級的病例為8.0%(6/75)，WHO Ⅱ級的病例為75.0%(3/4)，WHO Ⅲ級的病例為100%(1/1)。

綜上，腦膜瘤是西藏地區(qū)病理存檔資料中最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，以中年女性患者多見，顱內(nèi)上矢狀竇旁、大腦鐮旁和大腦凸面占位為主。WHOⅠ級的纖維型腦膜瘤最多見，WHO Ⅱ和Ⅲ級的腦膜瘤少見。MUC4在腦膜上皮細(xì)胞型和過渡型腦膜瘤中表達率較高，在纖維型中的表達率較低；MUC4的表達及H3K27Me3的表達缺失與腦膜瘤的分級及預(yù)后可能無相關(guān)性。MUC4、EMA、PR、SSTR- 2、STAT6、S100等抗體聯(lián)合使用有助于腦膜瘤的診斷及鑒別診斷。