劉 蕾 李 焱 張 帥 張會(huì)欣

河北省兒童醫(yī)院超聲科(河北 石家莊 050031)

腸套疊是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)急腹癥之一，多為2歲以下嬰幼兒,主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊等，腸套疊病因多樣且患兒病情十分危險(xiǎn)，如果治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腸穿孔甚至是腸壞死，對(duì)患兒的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重地威脅[1-2]。過(guò)去臨床中主要通過(guò)查體和X線等手段進(jìn)行檢查，其漏診率和誤診率較高，對(duì)患兒的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重地影響[3]。近年來(lái)，超聲影像技術(shù)不斷提升，腹部超聲檢查的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在操作簡(jiǎn)單，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷相對(duì)較小，得到的圖形清晰，重復(fù)性高，在臨床疾病診斷中應(yīng)用較為廣泛[4]。有研究指出，腹部超聲在腸套疊中應(yīng)用能清楚地觀察到腫塊全貌，但是在繼發(fā)性腸套疊方面具有一定的局限性，常因同病異圖以及異病同圖的影響，導(dǎo)致漏診、誤診出現(xiàn)[5]。腸套疊采用CT影像技術(shù)掃描，具有特異性，能觀察到靶環(huán)狀、彗星尾狀、腎形腫塊狀等表現(xiàn)[6]。目前缺少腹部超聲聯(lián)合CT對(duì)腸套疊診斷的相關(guān)研究，本文旨在研究腹部超聲聯(lián)合電子計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)腸套疊患兒的診斷價(jià)值，為其臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本文選取2017年9月至2020年9月在我院就診的68例腸套疊患兒，男48例，女20例，年齡0.5-5歲，平均年齡(2.61±1.03)歲，發(fā)病時(shí)間0.25～5d，平均發(fā)病時(shí)間(2.49±1.13)d；腸套疊直徑為1.0cm～2.5cm，平均直徑(1.66±0.63)cm；其中包括哭鬧15例，嘔吐10例，腹痛12例，果醬樣大便10例，發(fā)熱16例，腹脹5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)過(guò)水灌腸復(fù)位以及手術(shù)病理確診；患兒主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、便血、黑便、腹部腫塊等；均經(jīng)過(guò)胃腸超聲檢查、腹部CT平掃；本文研究患兒家屬均知情，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他胃腸道疾病患兒；合并先天性疾病患兒；合并全身感染性疾病患者；對(duì)造影劑過(guò)敏患兒；臨床資料不完整患兒；合并惡性腫瘤患兒；精神異?；純?。

1.2 方法

1.2.1 腹部超聲檢查 采用日歷，彩色多普勒超聲診斷儀，4～8MHz，5～12MHz，3～7 MHz探頭。檢查時(shí)，不配合患兒給予適量鎮(zhèn)靜劑，患兒仰臥位，充分暴露腹部，以凸陣高頻探頭從左到右連續(xù)性掃查全腹，發(fā)現(xiàn)腸套疊包塊后，應(yīng)用線陣高頻探頭多切面、多角度觀察并記錄腸套疊的位置、大小及內(nèi)部特征；同時(shí)觀察套疊段腸管壁的厚度及血運(yùn)情況，周圍腸管有無(wú)擴(kuò)張積液及腸壁有無(wú)增厚，腸系膜有無(wú)增厚及回聲有無(wú)改變，腸系膜淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腹腔有無(wú)積液及積液透聲情況等。

1.2.2 CT檢查 采用東芝80層螺旋CT掃描機(jī)。檢查前禁食6～8小時(shí)，患兒配合情況下給予掃描，不能配合者，囑給予10%水合氯醛0.25～0.50mL/kg灌腸鎮(zhèn)靜。取仰臥位，掃描范圍從患兒膈頂-恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描條件：管電壓120kV，管電流250mAs。層厚設(shè)置為5mm，螺距為1，重建層厚1mm。增強(qiáng)掃描以1.5～2.0mL/kg速度靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘海醇，注射后立即掃描。將圖像傳輸?shù)接跋窆ぷ髡局?，?mm進(jìn)行薄層MPR重建顯像。觀察患兒靶環(huán)征、腎形腫塊、彗星尾征、不規(guī)則腫塊、腸梗阻、腸壞死。

1.2.3 診斷效果靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%。特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%。準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹部超聲與CT對(duì)腸套疊檢出類型比較如表1所示，與CT相比，腹部超聲對(duì)繼發(fā)性腸套疊類型檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。征、彗星尾征為主，靶環(huán)征46例，彗星尾征22例，腎形腫塊11例，不規(guī)則腫塊17例，腸梗阻14例，腸壞死7例。

表1 腹部超聲與CT對(duì)腸套疊檢出類型比較(%)

如圖1A所示，患兒年齡為1歲，發(fā)病3h，伴有陣發(fā)性腹痛，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐以及腹瀉等癥狀。查體：患兒精神一般，雙肺呼吸音較粗，無(wú)干濕性啰音，患兒腹部軟，左下腹有包塊。腹部CT表現(xiàn)，因套疊部淺，腸系膜脂肪環(huán)繞靶樣分層腫塊(黑色箭頭所示)，隨套入腸段延伸，腸壁增厚，主要為特征性層狀結(jié)構(gòu)。如圖1B所示，患兒CT表現(xiàn)為彗星尾征，伴有腎形腫塊發(fā)生。

圖1A 腸套疊CT表現(xiàn)。圖1B 腸套疊CT表現(xiàn)。圖2 腸套疊腹部超聲表現(xiàn)“靶環(huán)”征、“套筒”征。

2.3 腸套疊腹部超聲表現(xiàn)分析典型腹部超聲征象，“靶環(huán)”征68例，“套筒”征68例，套疊內(nèi)見(jiàn)異常腫塊回聲20例。如圖2所示，患兒超聲表現(xiàn)為右中上腹部低回聲包塊，橫切面呈“靶環(huán)”征，也被稱為“同心圓”征，縱切面呈“套筒”征，內(nèi)可見(jiàn)增厚腫脹系膜及淋巴結(jié)回聲。

2.4 腹部超聲聯(lián)合CT對(duì)腸套疊診斷效果比較如表3所示，兩項(xiàng)聯(lián)合檢查敏感性、準(zhǔn)確性均高于腹部超聲和CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹部超聲、CT兩項(xiàng)聯(lián)合檢查特異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 腹部超聲聯(lián)合CT對(duì)腸套疊診斷效果比較(%)

2.2 腸套疊CT表現(xiàn)分析如表2所示，在腸套疊CT表現(xiàn)中以靶環(huán)

表2 腸套疊CT表現(xiàn)分析(%)

圖3 腹部超聲聯(lián)合CT診斷ROC曲線

3 討 論

小兒腸套疊屬于急性腸梗阻中的一種類型，主要發(fā)病部位在回腸末端，是指患兒一部分腸管及腸系膜套入另一段腸腔引起的腸梗阻，影響患兒腸內(nèi)容物通過(guò)[7]。腸套疊分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腸套疊占多數(shù)，以4～10月嬰幼兒多見(jiàn)，2歲以后隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸減少。繼發(fā)性腸套疊少見(jiàn)，多見(jiàn)于大于3歲以上兒童。原發(fā)性腸套疊常見(jiàn)病因?yàn)榛純猴嬍沉?xí)慣的改變、腸道炎癥、過(guò)長(zhǎng)的腸系膜等。繼發(fā)性腸套疊多源于腸道本身的病變?nèi)纾好房藸栱?、腸重復(fù)畸形，腸道淋巴瘤，腸息肉、腹型紫癜等，牽引腸壁引起腸套疊。如果不及時(shí)采取措施進(jìn)行治療，可引起腸壁缺血壞死，嚴(yán)重者可危及患兒生命。目前臨床治療小兒腸套疊主要通過(guò)空氣灌腸、水灌腸法進(jìn)行治療，對(duì)于繼發(fā)腸套疊以及復(fù)位困難的患兒主要通過(guò)腸切除吻合術(shù)治療[8-9]。

在臨床診斷中小兒腸套疊診斷不僅僅需要臨床表現(xiàn)、常規(guī)體格檢查等，還需要影像學(xué)檢查配合，首先采用腹部超聲進(jìn)行檢查，腸套疊超聲聲像圖特點(diǎn)：二維超聲橫斷面顯示為“同心圓”征象，縱切面顯示為“套筒”征象，具有較高的特異性。彩色多普勒超聲顯示腸系膜彩色血流信號(hào)由套口進(jìn)入到腸管中，彩色多普勒超聲可以評(píng)估套疊內(nèi)腸管壁的血運(yùn)情況，從而預(yù)測(cè)套疊內(nèi)腸管的生機(jī)，在臨床診斷以及治療中具有重要意義，因此其敏感度和特異度較高[19]。由于套疊腸壁因?yàn)槠涮庄B時(shí)間長(zhǎng)短差異，導(dǎo)致腸壁厚度、回聲、血運(yùn)以及周圍系膜之間血運(yùn)也表現(xiàn)各異。腸套疊患兒發(fā)病早期腸管套入時(shí)間較短，腸壁無(wú)明顯水腫、充血發(fā)生，超聲表現(xiàn)為套疊內(nèi)腸壁厚度、回聲變化不明顯，層次結(jié)構(gòu)清晰，彩色多普勒超聲套疊腸壁內(nèi)血運(yùn)表現(xiàn)為少許血流信號(hào)；腸套疊中期，套疊腸壁增厚，回聲減低，層次結(jié)構(gòu)尚清晰，彩色多普勒超聲套疊腸壁血運(yùn)表現(xiàn)較豐富血流信號(hào)；晚期腸套疊患兒腸管套入時(shí)間較長(zhǎng)，腸壁水腫、充血表現(xiàn)明顯，超聲表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，回聲也隨之減弱[12-14]，層次結(jié)構(gòu)欠清晰，管壁血運(yùn)明顯減少，甚至是消失[20-21]；當(dāng)套疊腸壁回聲雜亂，層次模糊，血供消失，周圍出現(xiàn)渾濁腹水，此時(shí)提示合并腸壞死。此時(shí)需與闌尾周圍膿腫粘連較為明顯者進(jìn)行鑒別，否則會(huì)導(dǎo)致誤診[10-11]。

腸套疊CT征象主要表現(xiàn)為靶環(huán)征，直觀、清晰的反應(yīng)腸壁之間層樣解剖結(jié)構(gòu)，在其套入壁、折返壁之間發(fā)現(xiàn)伴有脂肪腸系膜陷入，通過(guò)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形低密度帶[16]。彗星尾征，是因?yàn)槟c系膜血管和脂肪之間因?yàn)槭芴庄B腸牽拉、聚攏的影響，向一側(cè)偏移，形成彗星尾[17]。腎形腫塊征表現(xiàn)為腎形，不規(guī)則，常在掃描層與套疊腸斜切過(guò)程中出現(xiàn)[18]。在本文中患兒CT征象以靶環(huán)征、彗星尾征為主，提示CT檢查能明確腸套疊部位，反映腸系膜變化狀況以及腸管和周圍腸組織之間的關(guān)系。在本研究結(jié)果中顯示，CT對(duì)腸套疊類型檢出率較高，可能是因?yàn)镃T檢查能清晰地觀察到患兒腸套疊腸壁、腸腔、腸系膜間的解剖關(guān)系[15]。

本研究的局限性主要體現(xiàn)在：(1)CT掃描會(huì)對(duì)患兒產(chǎn)生輻射性損害，檢查次數(shù)受限；(2)患兒年齡較小，腸管表現(xiàn)聚集，CT對(duì)于繼發(fā)性腸套疊原發(fā)性病灶的顯示較為困難，不能動(dòng)態(tài)觀察套入段腸管壁的血運(yùn)情況；(3)針對(duì)較小病灶，腹部超聲、CT掃描均很難發(fā)現(xiàn)，因此仍需要大量研究加以證實(shí)。

綜上所述，根據(jù)小兒腹壁薄的特點(diǎn)，超聲可清晰顯示腸套疊的聲像圖特征，動(dòng)態(tài)觀察套疊腸壁的血流情況，并且可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊原發(fā)病灶。超聲檢查具有無(wú)輻射、易操作、可重復(fù)等特點(diǎn)，與CT 相比，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率更高，可作為小兒腸套疊篩查及術(shù)后復(fù)查的首選檢查手段。對(duì)于腹脹患兒，腹部腸管積氣明顯，超聲顯示不清，需CT掃查明確診斷。腹部超聲聯(lián)合CT掃描診斷腸套疊具有較高的敏感性、準(zhǔn)確性，為患兒預(yù)后評(píng)估提供理論依據(jù)。