張亞棟 趙瑞峰 李 杰

晉城大醫(yī)院影像科(山西 晉城 048006)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道非定向分化的間葉源性腫瘤，最常見于胃，其次為小腸，其他部位較為少見[1]。GIST屬于潛在惡性腫瘤，現(xiàn)階段臨床主要通過病理及免疫組化對GIST危險度進(jìn)行分級[2]。有研究指出，治療方案及患者預(yù)后與其危險度分級緊密相關(guān)，危險度越高，腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高，患者預(yù)后越差[3]。因此，術(shù)前通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確評估GIST患者危險度對指導(dǎo)后續(xù)治療、改善預(yù)后具有重要的臨床價值。目前臨床研究多集中于通過CT評估GIST危險度分級，關(guān)于MRI在GIST危險度分級中應(yīng)用的報道鮮少。MRI通過多平面、多參數(shù)成像，具有較高的空間及軟組織分辨率，可以充分反映腫瘤內(nèi)部情況，在GIST的診斷及生物學(xué)侵襲性評估中發(fā)揮著重要作用[4]?；诖耍狙芯刻接懖煌ｋU度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征及診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院2018年4月至2021年4月62例GIST患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；均行MRI掃描；均為單發(fā)腫瘤；檢查前未接受相關(guān)治療；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查禁忌者；腹部其他惡性腫瘤者；臨床資料不完整者；消化道畸形者。62例GIST患者中男性34例，女性28例；年齡43-76歲，平均(63.14±5.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.85-25.12kg/m2，平均(22.06±1.31)kg/m2；主要臨床表現(xiàn)：腹痛45例，腹脹31例，貧血22例，腹部包塊18例，黑便14例。

1.2 方法檢查前6h常規(guī)禁食，患者取仰臥位，腹部加壓固定限制呼吸幅度。采用西門子公司3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀及12通道相控陣表面線圈進(jìn)行檢查，掃描序列包括橫斷位T2加權(quán)擾相自旋回波(TR/TE 1370/81ms，層厚6mm，層間距1.2mm，矩陣207×320，帶寬22kHz)，同反相位序列(TR254.00ms，同相位TE2.46ms，反相位TE6.15ms)，彌散加權(quán)成像(TR/TE 7400/73ms，層厚6mm，層間距1.2mm，b值600s/mm2，矩陣99×146，帶寬180kHz)，穩(wěn)態(tài)自由呼吸，多反轉(zhuǎn)T1成像，T1加權(quán)三維容積內(nèi)插屏氣激勵脂肪抑制序列(TR/TE3.25/1.17ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣288×164，視野350×284mm，掃描30層)。完成掃描后將MRI不同序列的圖像上傳到PACS系統(tǒng)，經(jīng)兩位MRI腹部影像診斷專家對圖像進(jìn)行分析測量描述，包括腫瘤直徑、腫瘤部位、邊界、腫瘤形態(tài)、生長方式、囊變壞死、轉(zhuǎn)移、信號特征等內(nèi)容，ADC測量時，感興趣區(qū)(ROI)選擇盡量避開囊變壞死出血區(qū)，ADC值各病灶均測量3次取平均值。

1.3 GIST危險度分級標(biāo)準(zhǔn)參考美國國立衛(wèi)生研究院對GIST的分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：極低度危險：有絲分裂率不超過5/50HP(高倍鏡視野下)，腫瘤最大徑小于2cm；低危險度：有絲分裂率不超過5/50HP，2cm≤腫瘤最大徑<5cm；中危險度：有絲分裂率5/50～10/50HP，腫瘤最大徑<5cm，或者有絲分裂率不超過5/50HP，5cm≤腫瘤最大徑<10cm；高度危險：有絲分裂率10/50HP以上，或者腫瘤最大徑不低于10cm，或者有絲分裂率5/50HP以上，腫瘤最大徑>5cm。本研究中僅有1例極低度危險GIST患者，將其歸于低危險度組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)分析不同危險度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征，包括腫瘤直徑、腫瘤部位、邊界、腫瘤形態(tài)、生長方式、囊變壞死、轉(zhuǎn)移、信號特征。(2)以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI對不同危險度分級GIST的診斷結(jié)果，并計算診斷準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算MRI對GIST不同危險度分級的診斷準(zhǔn)確度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同危險度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征分析不同危險度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征與生長方式、轉(zhuǎn)移、信號特點無關(guān)(P>0.05)，與腫瘤直徑、腫瘤部位、邊界、腫瘤形態(tài)、囊變壞死、ADC值有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 不同危險度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征分析

2.2 MRI對不同危險度分級GIST的診斷結(jié)果分析MRI對GIST危險度分級診斷的總準(zhǔn)確度為85.48%(53/62)。MRI對低危險度、中危險度、高危險度診斷的準(zhǔn)確率分別為78.95%(15/19)、81.25%(13/16)、92.59%(25/27)，見表2。

表2 MRI對不同危險度分級GIST的診斷結(jié)果分析

2.3 典型病例T2WI序列，小彎側(cè)胃壁間質(zhì)瘤，呈稍高信號，白箭頭(圖1)；病灶中心可見類圓形高信號，說明存在壞死，黑箭頭(圖2)；冠狀位T2WI序列，病灶中心壞死，黑箭頭(圖3)；T2WI脂肪抑制序列，腫塊中心壞死區(qū)(圖4)；T1WI序列，間質(zhì)瘤呈稍低信號，白箭，病灶周邊可見條狀稍高信號出血，黑箭頭(圖5)；增強掃描病灶呈輕中度強化，病灶中心壞死區(qū)無強化，黑箭頭(圖6)；DWI序列，間質(zhì)瘤呈高信號(圖7)；ADC圖呈低信號，說明擴散受限(圖8)。

3 討 論

不同危險度分級GIST的治療方式及預(yù)后存在明顯差異，術(shù)前運用影像學(xué)手段進(jìn)行準(zhǔn)確分級，對GIST治療方案的選擇、判斷預(yù)后、減低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等具有重要意義[7]。有報道顯示，GIST具有獨特的影像學(xué)特征，現(xiàn)階段臨床常通過X線鋇餐、超聲檢查等方式進(jìn)行術(shù)前判斷。但X線鋇餐診斷較小病灶時易漏診，難以與胃腸道平滑肌瘤鑒別，且無法準(zhǔn)確顯示胃腸道與病變部位間的關(guān)系[8]。超聲檢查易受空腔臟器內(nèi)氣體影響，難以清楚顯示空腔器官，存在一定局限性[9]。MRI通過平掃及DWI對腫瘤進(jìn)行定位，觀察腫瘤情況，具有良好的診斷價值[10]。

GIST患者的c-kit基因及血小板源性生長因子α基因突變導(dǎo)致細(xì)胞過度分裂，進(jìn)而使腫瘤體積不斷增大。既往研究認(rèn)為，GIST患者腫瘤大小與其危險度分級存在緊密聯(lián)系[11]。本研究結(jié)果顯示，GIST患者腫瘤直徑越大，危險度分級越高，與馬菊香等[12]研究結(jié)果相符。國外報道顯示，源于小腸的GIST具有較高的生物侵襲性，其危險度分級高于胃部GIST[13]。本研究中非胃部GIST風(fēng)險顯著高于胃部GIST，與上述報道一致。此外，本研究對比腫瘤邊界及形態(tài)等MRI影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，高危險度GIST腫瘤邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則發(fā)生率較高，這可能是因為腫瘤體積隨著病情進(jìn)展而不斷增加，導(dǎo)致形態(tài)逐漸不規(guī)則，其與腫瘤周圍組織的邊界逐漸模糊，且隨著瘤體的生長，腫瘤會逐步浸潤周圍的組織器官。周剛等[14]研究發(fā)現(xiàn)，不同危險度GIST患者在腫瘤形態(tài)及邊界等方面存在顯著差異，也佐證了本研究結(jié)果。營養(yǎng)供給是腫瘤細(xì)胞生長的重要因素，在腫瘤生長過程中，內(nèi)部會形成新血管，以確保腫瘤內(nèi)部細(xì)胞得到足夠營養(yǎng)。但部分腫瘤生長速度遠(yuǎn)超過新血管形成速度，導(dǎo)致部分腫瘤細(xì)胞缺乏營養(yǎng)而壞死?，F(xiàn)階段臨床關(guān)于瘤內(nèi)囊壞死與危險度分級關(guān)系的研究較少。本研究結(jié)果顯示，危險度分級越高，內(nèi)囊壞死發(fā)生率越高。分析原因為：高危險分級GIST患者的瘤體生長過快，更容易出現(xiàn)血液及營養(yǎng)供應(yīng)不足，從而導(dǎo)致腫瘤組織壞死。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ADC值與腫瘤細(xì)胞密度有關(guān)，可用于評估惡性腫瘤的侵襲性[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同危險度分級GIST患者的ADC值存在差異。ADC值能反映腫瘤組織的彌散受限程度，腫瘤細(xì)胞排列越緊密、組織間隙越小，危險度分級高的GIST患者細(xì)胞外水分減少、核質(zhì)比增高，彌散受限較為明顯，ADC值越小。本研究結(jié)果顯示，MRI對GIST危險度分級診斷的總準(zhǔn)確度為85.48%，對低危險度、中危險度、高危險度診斷的準(zhǔn)確率分別為78.95%、81.25%、92.59%，提示MRI對不同危險度分級GIST具有較高的診斷價值。MRI能從軸位、矢狀位及冠狀位等多方位對病灶進(jìn)行定位，觀察腫瘤的全貌、測量腫瘤最大徑，有助于判斷危險度分級。此外，MRI能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤對周圍組織的侵襲程度，判斷早期腫瘤轉(zhuǎn)移情況，從而對危險度分級進(jìn)行準(zhǔn)確評估。MRI通過功能成像技術(shù)從分子水平、病理學(xué)角度對腫瘤的發(fā)生、危險度分級進(jìn)行預(yù)測，不再局限于形態(tài)學(xué)診斷，提供了無創(chuàng)評價GIST危險度分級的手段。

綜上所述，不同危險度分級GIST患者M(jìn)RI影像學(xué)特征存在明顯差異，可通過腫瘤直徑、腫瘤部位、邊界、腫瘤形態(tài)、囊變壞死、ADC值判斷GIST危險度分級，MRI對不同危險度分級GIST具有較高的診斷價值。