汪 韜 王曉彬 李靜秋 馬 超

江油市九O三醫(yī)院婦產(chǎn)科(四川 江油 621700)

生殖醫(yī)學(xué)的進展提出了對女性不孕和其它婦科疾病準確影像診斷的要求。傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)是評價女性不孕患者輸卵管通暢程度的主要診斷方法[1-2]，但子宮輸卵管造影術(shù)不能顯示子宮的外形；內(nèi)膜息肉、小的粘膜下肌瘤可被宮腔內(nèi)完全充填的高密度對比劑模糊，宮頸管病變受插管球囊影響難以顯示，需借助其它檢查方法[3-5]。傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)宮頸插管時患者疼痛明顯，有些患者難以接受，也存在出血和感染，長期操作者接受劑量大等并發(fā)癥[6-7]。64排螺旋CT具有較高的空間分辨率和時間分辨率，利用多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)、虛擬內(nèi)鏡等圖像后處理重組技術(shù)[8-9]。本研究即是從多個角度比較兩種造影技術(shù)的相關(guān)指標，探尋64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年至2018年期間我院女性不孕需要做子宮輸卵管造影的患者100例，首先獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會及患者同意，隨機選取50人(A組)做64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)；隨機選取50人(B組)做傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)。適應(yīng)癥：原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕要求檢查輸卵管是否通暢者；曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果通暢，但半年以上仍未妊娠者；曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果不痛或通而不暢者；懷疑生殖道畸形或結(jié)核者。禁忌癥：各種陰道炎；重度宮頸糜爛；急性盆腔炎；月經(jīng)干凈后有性生活；碘過敏史；檢查前體溫超過37.5℃。兩種方法適應(yīng)癥和禁忌癥相同。

1.2 方法患者月經(jīng)干凈3～7天，我科門診完成相關(guān)輔助檢查，簽署《九〇三醫(yī)院子宮輸卵管碘海醇造影術(shù)告知書》，讓患者了解兩種造影術(shù)的優(yōu)缺點，作為隨機選取方法；再簽署《九〇三醫(yī)院子宮輸卵管造影術(shù)同意書》；術(shù)畢填寫《子宮輸卵管造影術(shù)》記錄，其中包括疼痛評分(見表1)、術(shù)中出血、輻射劑量、手術(shù)過程順利或困難、手術(shù)并發(fā)癥。64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)的具體方法：(1)病人仰臥于CT床上，取膀胱截石位。首先，會陰部碘伏消毒，放無菌碗。然后一次性塑料窺器擴張陰道，顯露宮頸，碘伏消毒宮頸。(2)連接10F通液管頭置于宮頸管內(nèi)(不能置入宮腔)；(3)排空注射器后抽取碘海醇20mL，并固定連接高壓注射器；(4)注入50mgI/mL濃度的碘海醇15mL；流速：0.3mL/s；45s后啟動掃描；掃描協(xié)議：準直64×0.625mm；層厚0.9mm；重建間隔 0.45mm；120kV；掃描時間3～4s；球管旋轉(zhuǎn)速度：0.4s，管電流200mAs。(5)操作中觀察患者疼痛情況并評分；(6)次日出報告結(jié)果并在3天內(nèi)隨訪腹痛或陰道流血情況。(7)囑術(shù)后禁性生活及盆浴2周。而傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影術(shù)不同點為：碘海醇濃度為300mgI/mL、通液管需置入宮腔并膨脹球囊、操作者在透視觀察下根據(jù)具體情況采用不同速度推注不同量的對比劑、根據(jù)顯影情況并適當改變體位攝片數(shù)張。

1.3 觀察指標本研究指標包括子宮輸卵管病變顯示情況、疼痛評分、術(shù)中出血、醫(yī)生輻射劑量、手術(shù)過程順利或困難、手術(shù)并發(fā)癥(主要是腹痛及陰道流血情況)，疼痛評分，見表1。

表1 疼痛評分標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用STATA 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率(%)或百分比(%)表示，計數(shù)資料采用四格表及行列表檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮輸卵管病變顯示比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)組較傳統(tǒng)組不但在顯示輸卵管通暢有優(yōu)勢(6.353，P<0.05)，且在顯示宮頸、宮腔、盆腔病變亦有優(yōu)勢(6.317，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，見表2。

表2 兩組子宮輸卵管病變顯示比較

2.2 兩組疼痛評分比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)組疼痛評分較傳統(tǒng)造影術(shù)組低，48.1397，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者疼痛評分比較

2.3 術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)順利情況比較64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)組較傳統(tǒng)組在術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后腹痛，43.463及29.938，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)順利情況比較

3 典型病例

病例1：右側(cè)輸卵管不顯影，左側(cè)輸卵管增粗，壺腹部不通，左側(cè)外壓性改變。U：子宮；T：畸胎瘤；F：輸卵管；箭頭：左側(cè)輸卵管壺腹部。病例2：24歲，雙側(cè)輸卵管不通。VR和MIP：雙側(cè)輸卵管壺腹部增粗，未見對比劑進入盆腔。(腹腔鏡：雙側(cè)輸卵管傘端粘連、閉鎖。)U：子宮腔；F：輸卵管。病例3：32歲，繼發(fā)不孕。VR和仿真內(nèi)鏡：雙側(cè)輸卵管不通，子宮腔變形，宮腔粘連。五角星：子宮腔；十字星：輸卵管；A：宮腔內(nèi)粘連帶。病例4：26歲，子宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，并形成子宮直腸瘺。矢狀位MPR：節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，對比劑彌散入后方直腸腔。矢狀位VR：顯示子宮腔、節(jié)育環(huán)和直腸腔的相互關(guān)系。U：子宮腔；十字星：節(jié)育環(huán)；R：直腸腔(手術(shù)證實)。各病例具體CT，見圖1～圖4。

4 討 論

64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)是傳統(tǒng)子宮輸卵管造影和64排螺旋CT先進技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的新技術(shù)，近十年國外文獻有零星報道[10]。其具有傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)的優(yōu)勢，又具有顯示子宮外形、盆腔病變、宮頸、宮腔病變顯示和定性的能力，可謂“一站式”檢查，同時患者檢查時無痛，患者易接受，并發(fā)癥也少；操作者不需在輻射暴露下推注造影劑，基本不接受劑量；術(shù)中如果操作順利，一次性成功，且通過良好的輻射劑量控制，患者接受平均有效輻射劑量2.1mSv，與傳統(tǒng)子宮輸卵管造影輻射劑量1.95mS相當；因此具有替代傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)的可行性[11]。

由于傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影術(shù)不能顯示附件情況；內(nèi)膜息肉、小的粘膜下肌瘤可被宮腔內(nèi)完全充填的高密度對比劑模糊，宮頸管病變受插管球囊影響難以顯示，需借助其它檢查方法；且傳統(tǒng)子宮輸卵管造影術(shù)宮腔置管時患者疼痛明顯，有些患者難以接受，術(shù)中術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥相對普遍[12-13]。研究中A組輸卵管通暢情況較B組好，考慮為B組檢查時疼痛原因?qū)е虏糠州斅压墀d攣引起不通暢可能，故考慮B組假陽性率高。64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)大大提高患者對子宮輸卵管造影的接受度，改善影像診斷水平，促進生殖醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，具有很好的社會效益和應(yīng)用前景[14-15]。

典型病例CT。圖1 右側(cè)輸卵管不顯影，左側(cè)輸卵管增粗，壺腹部不通，左側(cè)外壓性改變。U：子宮；T：畸胎瘤；F：輸卵管；箭頭：左側(cè)輸卵管壺腹部。圖2 24歲，雙側(cè)輸卵管不通。VR和MIP：雙側(cè)輸卵管壺腹部增粗，未見對比劑進入盆腔。(腹腔鏡：雙側(cè)輸卵管傘端粘連、閉鎖。)U：子宮腔；F：輸卵管。圖3 32歲，繼發(fā)不孕。VR和仿真內(nèi)鏡：雙側(cè)輸卵管不通，子宮腔變形，宮腔粘連。五角星：子宮腔；十字星：輸卵管；A：宮腔內(nèi)粘連帶。圖4 26歲，子宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，并形成子宮直腸瘺。矢狀位MPR：節(jié)育環(huán)穿破子宮前上壁，對比劑彌散入后方直腸腔。矢狀位VR：顯示子宮腔、節(jié)育環(huán)和直腸腔的相互關(guān)系。U：子宮腔；十字星：節(jié)育環(huán)；R：直腸腔。(手術(shù)證實)

本研究結(jié)果還顯示，64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)在女性不孕癥生殖道病變的診斷中，通過診斷的準確性及全面性、疼痛評分、術(shù)中出血例數(shù)、輻射劑量對比、術(shù)后3天內(nèi)有無腹痛及陰道異常分泌物等，與傳統(tǒng)的X線下子宮輸卵管碘油造影術(shù)比較，具有顯示卵巢囊腫、畸胎瘤等附件腫塊，且盆腔情況圖像顯示生動；術(shù)中疼痛明顯減輕；陰道出血少，大多無陰道流血；醫(yī)生接受輻射劑量基本避免；因患者術(shù)中疼痛小，患者依從性好；術(shù)后未曾發(fā)現(xiàn)有盆腔炎、陰道炎情況發(fā)生等。(臨床資料如病例1～4)。

本研究中同時發(fā)現(xiàn)2例宮內(nèi)節(jié)育環(huán)移位患者，通過該造影清楚顯示節(jié)育環(huán)位置，并予腹腔鏡探查取環(huán)，術(shù)中所見節(jié)育環(huán)異位情況與造影所見完全一致?？梢娫诠?jié)育環(huán)嵌鈍，或陳舊子宮穿孔等診斷準確性方面，64排螺旋CT仿真子宮輸卵管造影術(shù)也具有明顯優(yōu)勢。故值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，由于該技術(shù)國內(nèi)未曾開展，所用通液導(dǎo)管并非專用，術(shù)中固定通液管需有技巧才能使操作順利完成；故尚需進行通液導(dǎo)管的改造，以利操作方便。