張 英 陳 敏 馮永麗

徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院影像科(江蘇 連云港 222399)

肝硬化患者通常會有鐵沉積結節(jié)(siderotic nodule，SN)，即鐵在肝硬化結節(jié)中選擇性沉積[1]。Li等[2]人報道，鐵沉積減少可能為肝硬化結節(jié)出現(xiàn)癌變的一種早期征象。有研究發(fā)現(xiàn)對肝硬化SN進行無創(chuàng)檢查與復查的重要方法之一為MRI，其檢出率較高[3]。肝硬化患者為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的高危人群之一，而當前對HCC進行影像診斷、分級及處理規(guī)范的標準為肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system，LI-RADS)，其主要是一個綜合系統(tǒng)，專為存在肝癌風險者建立，用于數(shù)據(jù)收集及對肝成像報告、解釋、技術、術語的標準化[4]。LI-RADS分類以HCC發(fā)生可能性為依據(jù)，將肝臟結節(jié)分為5個類別。當前臨床上較少見將LI-RADS分類與MRI相結合探討肝硬化SN患者癌變規(guī)律的研究報道。為此，本研究以51例肝硬化SN患者為研究對象，旨在探究基于LI-RADS分類下MRI對肝硬化SN患者癌變的指導價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2014年6月至2020年12月肝硬化SN患者51例(136個病灶)臨床資料。

納選標準：與慢性乙型肝炎診斷標準相符[5]；均為第一次MRI證實為SN，且T2WI中顯示為均質、不均質低信號；均存在1次以上的隨訪復查；均未做過手術、活檢等。排除標準：MRI影像質量較差，不便于評價分析者；治療后復查者；資料不全。51例患者中男、女分別為34例、17例；年齡41-75(58.26±7.12)歲；病灶分類：單發(fā)6例，多發(fā)45例(2～11個/例)。

1.2 方法全部患者均行肝臟MRI平掃及多期動態(tài)增強掃描，所用儀器為1.5T HDE MRI掃描儀(由美國GE公司生產(chǎn))或3.0T超導多源發(fā)射MRI掃描儀(由荷蘭Philips公司生產(chǎn))，腹部線圈為8或16通道。(1)MRI平掃序列如下：軸位雙回波T1WI序列，參數(shù)設置為256×160矩陣、5.0mm層厚、1.0mm層間距、4.5ms TE、250.0ms TR。軸位T2WI脂肪抑制序列，參數(shù)設置為256×160矩陣、5.0mm層厚、1.0mm層間距、90.0ms TE、2000.0ms TR。擴散加權成像(DWI)，參數(shù)設置為128×160矩陣，層厚、層間距及掃描范圍同T2WI，800s/mm2的b值，55.0ms TE，5000.0ms TR。(2)動態(tài)增強掃描：采取三維擾相梯度回波序列，參數(shù)設置為224×192矩陣、5.0mm層厚、2.0mm層間距、2.3ms TE(1.5T)或1.4ms TE(3.0T)、5.1ms TR(1.5T)或2.8ms TR(3.0T)。將對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)經(jīng)肘靜脈注射，1.0～1.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射劑量；或將對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)經(jīng)肘靜脈注射，2.0～2.5mL/s注射流率，0.2mL/kg注射劑量，注射完畢用0.9%氯化鈉溶液20mL進行沖管。其中Gd-DTPA的MRI增強掃描延遲180s、55～60s、19～22s分別是延遲期、門靜脈期及動脈期，Gd-EOB-DTPA的MRI增強掃描延遲20min、180s分別是肝膽期及過渡期。

1.3 影像分析SN第一次診斷的LI-RADS評分：(1)LI-RADS 2類的最長徑應在20mm以下，未出現(xiàn)惡性次要征象或良惡性次要征象相互抵消，增強掃描各期和肝實質同步，T2WI顯示均質低信號；(2)LI-RADS 3類及以上類別的最長徑在20mm及以上，有惡性次要征象，增強掃描各期未和肝實質同步。下調、不變、上調等分類調整以病灶隨訪過程中變化狀態(tài)為依據(jù)。所有患者的第一次診斷及隨訪期間MRI資料均由高年資的2名影像學醫(yī)師進行分析，以達到相同意見為最終結果。其中2名醫(yī)師既往均經(jīng)過LIRADS(2018版)分類標準培訓，并考核合格后上崗。

1.4 統(tǒng)計學方法借助SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。采取Kaplan-Meier曲線分析SN進展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率。

2 結 果

2.1 隨訪MRI結果51例(136個病灶)肝硬化SN患者共進行1～8次隨訪復查，平均隨訪次數(shù)為2.79次，隨訪時間7.12-56.28個月，平均隨訪時間21.03個月。第一次確診時，病灶最長徑6mm～34mm，其中105個病灶在20mm以下，31個在20mm及以上。第一次確診時LI-RADS評分中，85個LI-RADS 2類，46個LI-RADS 3類，5個LI-RADS 4類。隨訪復查后發(fā)現(xiàn)，85個LI-RADS 2類SN中，上調至LI-RADS 3類的有2個，上調至LI-RADS 4類的有1個，上調至LI-RADS 5類的有2個；46個LI-RADS 3類SN中，上調至LI-RADS 4類的有2個，上調至LI-RADS 5類的有3個；5個LI-RADS 4類SN中，上調至LI-RADS 5類的有2個。7個演變?yōu)镠CC的SN中，5個病灶先顯示為鐵沉積下降、T2WI信號增加，接著發(fā)生動脈期富血供變化的演變進程，有2個病灶此兩種征象一起發(fā)生；2個病灶還出現(xiàn)亞閾值生長，1個病灶有“結中結”轉變，見圖1、表1。

表1 進展至LI-RADS 5類的SN的具體情況(n=7)

圖1 肝硬化SN患者MRI圖。

2.2 累積發(fā)生率分析SN進展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率為5.15%(7/136)，見圖2。

圖2 SN進展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率

3 討 論

肝硬化癌變至HCC的過程中均有再生結節(jié)、異型增生結節(jié)的出現(xiàn)，這些結節(jié)病灶中均有鐵沉積呈彌漫性分布，故統(tǒng)一稱為SN。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化結節(jié)呈良性時常合并SN，而當結節(jié)出現(xiàn)癌變后其攝鐵能力喪失，導致癌結節(jié)中的鐵顯著減少，出現(xiàn)乏鐵灶，并且有時在乏鐵灶中會出現(xiàn)一些結中結，即表現(xiàn)為增生活躍、鐵沉積較多的亞結節(jié)[6]。據(jù)劉宏偉等[7]報道，肝硬化結節(jié)中出現(xiàn)鐵廓清的重要發(fā)生機制為HCC對代謝鐵的高需求。因此，研究肝硬化SN中鐵含量的變化對于盡早發(fā)現(xiàn)HCC具有重要價值。

MRI是臨床中廣泛使用的檢查技術，對于一些疾病的診斷具有較高準確性。劉榮偉等[8]人報道，對肝硬化結節(jié)良惡性診斷中MRI診斷準確率比CT高，其診斷效能更高。隨著近些年醫(yī)學技術的不斷完善，各種MR成像技術層出不窮，為臨床疾病診斷與治療提供更多可能。Wang等[9]人報道，對肝硬化結節(jié)患者進行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查，結果發(fā)現(xiàn)該技術更有利于HCC高?；颊咴\斷。眾多學者亦認為MRI為肝硬化SN者診斷癌變的重要檢查技術。楊采薇等[10]人報道，基于Gd-EOB-DTPA增強MRI采用LIRADS分類2018版對肝硬化高危結節(jié)患者進行診斷，其診斷HCC的準確率及敏感度均較高。隨著醫(yī)學研究的迅猛發(fā)展，當前LIRADS分類在臨床科室疾病標準的應用愈加廣泛。美國放射學會最新頒布的2018版LI-RADS分類詳細描述了SN的分類，并且其將以往的文字描述轉變?yōu)榱鞒虉D演示，其目的主要是為影像醫(yī)師提供更好的指導，標準化SN分級、診斷、影像征象及處理意見，促使影像醫(yī)師的思路、結構更加清晰明了[11]。該版本詳細給出了每類SN的處理辦法，建議對于LI-RADS 2類SN可在其病變發(fā)生半年后持續(xù)監(jiān)測，對于診斷性檢查可重復考慮實施；建議對于LIRADS 3類SN可在病變3～6個月后行其他影像檢查或重復行診斷性影像檢查；對LI-RADS 4類SN則經(jīng)多學科會診、討論后制定相應方案，如病理穿刺、隨訪復查等。隨訪復查為對肝硬化SN患者病情動態(tài)監(jiān)測的最佳方案，尤適用于SN惡性病變早期尚無典型影像學征象時，故定時復查、追蹤病灶尤為重要。

本研究對51例(136個病灶)肝硬化SN患者進行基于2018版LIRADS分類的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在136個SN中有85個LI-RADS 2類，51個LI-RADS 3類及以上。隨訪過程中，有7個SN最終癌變?yōu)镠CC，SN進展為LI-RADS 5類的累積發(fā)生率為5.15%，與王紹剛等[12]人研究結果相似。本研究中，7個SN演變?yōu)镠CC的過程中均存在結節(jié)中鐵沉積降低、T2WI信號增加及富血供變化的表現(xiàn)，其中2個病灶以上表現(xiàn)同時發(fā)生，而有5個病灶是富血供變化后出現(xiàn)于鐵沉積下降、T2WI信號增加征象；2個病灶還出現(xiàn)亞閾值生長，1個病灶有“結中結”轉變。Galia等[13]報道，病灶向惡性轉變的一個重要提示指標為形態(tài)學增大。結中結即為增生活躍、鐵沉積較多的亞結節(jié)，一些學者研究發(fā)現(xiàn)這些結中結幾乎均為惡性。因此，當肝硬化SN患者SN中有鐵沉積下降、T2WI信號增加、動脈期呈富血供變化、病灶增大及結中結發(fā)生等征象時，則高度提示肝硬化SN患者可能出現(xiàn)癌變。

綜上所述，SN總體癌變的累積發(fā)生率較低，其癌變的重要過程為鐵沉積下降、T2WI信號增加、動脈期呈富血供變化，對肝硬化鐵沉積患者采取基于MRI、LI-RADS 2018版分類的診斷癌變價值較高，對患者的定期隨訪復查在及時發(fā)現(xiàn)臨床癌變中具有重要指導價值。